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社区卫生服务机构验收表机构名称执业地址承办单位（人）法 人负责人联系电话机构名称主管单位设备情况名 称规格数量名 称规格数量接种器材资料柜妇女健康检查器电冰箱儿童体格测量用具电话健康教育基本设备BP机康复器件电脑及打印设备诊查床出诊设备氧气袋床单元设备洗胃器紫外线灯电动吸引器材高压灭菌设备呼吸球囊无菌柜气管插管药品柜针炙器具化验设备B超X光机牙科椅心电图机污物桶血压计听诊器压舌板体温计处置台一次性注射器一次性输液器其它设备社区卫生服务中心（站）验收表（二）房屋情况建筑面积使用面积科 室 设 置 情 况预防保健科计免室妇保科全科医疗科儿保科急诊室健教室全科诊室计划生育指导咨询室治疗室处置室观察室康复室药房化验室X光室信息资料室B超18 类 急 救 药 品 类 情 况中枢神经兴奋剂镇静药抗休克药镇痛药强心剂抗过敏药抗心律失常药激素类药血管扩张剂解痉药脱水、利尿药解毒药降血压药水电解质平衡药止血药抗生素平喘药各种液体验收意见：签字（盖章）年 月日单位（机构）法人意见：签字（盖章）年 月日区卫生局主管领导签署意见：年 月 日市卫生局主管领导签署意见：年 月 日注：社区卫生服务站至少设全

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