PICC实施与维护-PPT课件

1、PICC导管的实施与维护 浙江新安国际医院肾病中心张 艳2013.03.23 PICC导管的介绍1 PICC导管的维护3 PICC导管的实施 2内 容PICC导管的介绍三向瓣膜式PICC何为PICCPICC全称：经外周静脉置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCather）由外周静脉穿刺置入的中心静脉导管其导管最佳的尖端位置在上腔静脉下1/3右心房入口处，用于为患者提供中长期的静脉输液治疗。 导管由肘前部的外周静脉穿刺置入人体，沿血管走行最终到达上腔静脉的下三分之 一右心房入口处。为什么要使用PICC？许多药物由于它的渗透压和pH值对血管内膜具有刺激性在没有血

2、液充分稀释的情况下，这些刺激性药物会损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，如果渗出可能造成皮肤坏死 经外周插管的中心静脉导管PICC优点 降低颈部和胸部插管的严重并发症，如血胸气胸。可长期留置，减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适。保留外周静脉，作为远期的血管通路。减少静脉炎，外周保护血管，输注高渗高刺激药液时减少药物外渗的风险。与其他器材相比，感染的发生率较低三向瓣膜式PICC的特点导管的末端是钝圆的封闭结构，开口位于侧壁可以有效防止血液返流，空气进入。高等级医用硅胶导管极柔软，能减少对血管损伤，降低静脉炎或血栓形成的危险。导管总长度通常为56-65cm，全程放射显影，末端更有特殊放射显影标记，便于

3、确定位置，更保证安全。导管体上有厘米为单位的长度标记，为置管操作和长期护理提供便利。生物相容性极佳，长期留置，理化性质不会发生改变，确保安全。PICC给病人带来的好处减少穿刺次数可靠的静脉通路减少穿刺创伤经济有效，节约时间拔管容易提高病人舒适度和满意率PICC的常用规格型号从1.9F5F说明 型号 容积 适用人群禁止输血 1.9F 0.23ml 新生儿禁止输血 3F 0.25ml 儿童可输血 4F 0.33ml 儿童、成人可输血 5F 0.44ml 成人 Groshong三向瓣膜式 PICCGroshong 三向瓣膜的特点：负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关

4、闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险Groshong三向阀防返血、防进气，避免血栓和气栓的形成维护简单：间歇期每周用生理盐水冲管一次无需使用肝素，对易出血病人更有意义。减少对导管的维护频率，减少感染的机会三向瓣膜式 PICC产品特点：临床意义：三向瓣膜式 PICC 适应症 有缺乏外周静脉通道的倾向 需输注PH9或PH5，渗透压600mmol/L的药物 全胃肠外营养。 刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN，需反复输血或输血制品，及反复采血等。 需要长期静脉治疗，如补液治疗或疼痛治疗 需要使用输液泵。 同样适用于儿童及家庭病床的患者。 PICC禁忌症已知或怀疑有全身感染或全身感染源的

5、患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者严重的出、凝血障碍患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏PICC导管的实施三向瓣膜式PICC PICC穿刺前评估治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择）既往输液史心理准备置管前静脉评估柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉 留置PICC

6、管的术前准备确认患者为PICC适应症，与医生协商置管的必要性确认无明确禁忌症向患者介绍PICC相关知识并由医生与患者或家属签署知情同意书 穿刺术的操作步骤病人平卧，手臂外展与躯干成90评估病人的血管状况测量导管尖端所在的位置测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。 注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤,心包填塞。导管尖端位置确定导管尖端位置的体表定位上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。上腔静脉下1/3右心房入口处。PICC置管后定位拍X光片确认导管尖端位

7、置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平第三肋间示意图PICC穿刺记录 穿刺导管的名称，型号所穿静脉固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况PICC术后护理-评估每天输液时观察重力滴数至少一次（应80滴/分）如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽。 穿刺点有无出血及红肿、液体渗出。 PICC术后护理-评估 穿刺点周围有无疼痛或硬结。 体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）。 导管有无脱出。 测量上臂周长：手臂外展90度在臂与肘部

8、位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。 PICC置管后的指导置管24h内穿刺侧手臂减少活动伤口停止出血前减少活动避免提重、举高、用力甩膀活动注意衣服袖口不宜过紧。置管一侧避免测血压及静脉穿刺。日常生活不受影响伤口、手臂： 红、肿、热、痛、活动障碍敷料：污染、潮湿、翘起、脱落导管：漏气、漏水、脱出、折断输液时： 注射时疼痛、输液停滴、缓慢须立即告知护士的情况PICC导管的维护三向瓣膜式PICCPICC置管图片肘窝下肘窝上冲洗导管取血更换敷料更换肝素帽思乐扣固定并发症的处理病人教育PICC 的维护主要涵盖如下方面PICC术后护理-冲洗导管目的 保持导管通畅频率 每次静脉

9、输液前后、输血、血制品或高粘滞性药物或取血后必须立即冲管。 治疗间歇期每7天冲管1次。必须使用20ml注射器.生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml 冲洗导管输液前：用10-20ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液注意：尽量不要抽回血，避免血液残存、粘附在导管壁内，引起堵管及血栓形成输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。冲洗导

10、管 维护要点脉冲冲管 正压封管 确保导管的通畅Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC脉冲与直冲比较三向瓣膜直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管三向瓣膜脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净PICC术后护理采血经导管采血程序 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管， 再用NS正压封管。更换敷料目的：预防感染频率：穿刺后第一个24小时更换一次每7天一次敷料松动

11、或潮湿时随时更换更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。PICC术后护理-更换敷料更换敷料更换敷料的方法自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精清洁皮肤三次，直径达20cm碘伏消毒三次贴好新的贴膜导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，将所有体外部分导管置于贴膜保护下连接器和肝素

12、帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定有用的技巧： 更换敷料PICC术后护理-更换敷料 注意：贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部外导管 如穿刺点有少许渗血，可再覆盖一小块无菌纱布 导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的S弯，可更牢固地固定导管 用胶布先固定导管，再覆盖贴膜消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼，根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布更换肝素帽目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后更换肝素帽使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原

13、来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处维护注意事项四禁三不禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止直接将胶布贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣导管固定装置目前习惯的固定方式：缝合和胶带Peripherally Inserted Central Cathe

14、ter - Groshong PICC 增强型PICC导管的固定方式使用思乐扣是一种便捷、经济的固定装置可以减少甚至消除并发症Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的安装 4P准备1.用酒精、碘伏清洁穿刺及固 定部位。 等待完全干燥。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的安装 4P准备2.用皮肤保护剂擦拭固定部 位。等待完全干燥（10-15秒）Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong

15、PICC思乐扣的安装 4P3.如箭头所示，放置固 定垫4.将导管固定翼上的缝 合孔安装在支柱上。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的安装 4P5. 按住固定垫的下表面和 导管，锁死固定器。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的安装 4P6. 依次撕下固定垫背面的 纸，并将固定垫贴放在 皮肤上。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的安装 4P7. 按规定贴上透明贴

16、膜。8. 填写好维护信息的标签， 贴在贴膜上。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC胶布蝶形交叉固定交叉胶布上再一条胶布固定Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的拆除分离1. 如图用拉伸的方法去掉透明贴膜。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的拆除分离2.先用3-4个酒精棉 球浸润、溶解固定垫下表面，直至将固定垫从皮肤上移开。切勿强行去除固定垫。Peripherally

17、Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的拆除拆除3. 向下将粘性的固定垫折叠起来。4. 拿起思乐扣的同时用食指稳住导管。再用另一只手的拇指从后面轻轻打开锁扣。重复上述步骤，打开另一侧的锁扣。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣的拆除拆除5. 小心从锁扣上移开导管，更换另一个思乐扣或拔管。Peripherally Inserted Central Catheter - Groshong PICC思乐扣：PICC外露管固定方式导管以L、U型摆放、翼形部分固定于StatLo

18、ck上最后可将外露延长管形成U型，以纸胶布固定于贴膜之上PICC术后常见并发症局部渗血、血肿静脉炎导管堵塞导管相关性感染空气栓塞等PICC术后常见并发症局部渗血局部渗血的分度：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。故障处理漏血和/或出血： 安装完毕后于穿刺点加压止血 有出血倾向病人术后第一个24小时 采取压力敷裹PICC术后常见并发症静脉炎机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎 静脉炎分度：输液部位发红，有或不伴疼

19、痛：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成， 可触摸到条索状的静脉：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成， 可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出故障处理 机械性静脉炎在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分钟，连续2-3天提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可以重复使用或预防性的使用PICC术后常见并发症导管堵塞可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞堵塞导管的再通堵塞原因：血凝

20、、药物沉积堵塞程度：不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全堵塞 负压方式再通 去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。保留20分钟。负压方式使完全堵塞的导管再通准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（二）PICC术后常见并发症导管相关性感染提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：1. 没有其