第四章社会医疗保险基金筹集与费用支付ppt课件

1、第四章 社会医疗保险基金筹集与费用支付 1.主要内容 第一节 社会医疗保险基金的征缴方式第二节 需方费用支付方式第三节 供方费用支付方式2.医疗保险基金统筹基金个人账户职工交纳的根本医疗保险费用人单位交纳的根本医疗保险费的30%用人单位交纳的根本医疗保险费的70%建立根本医疗保险统筹基金和个人帐户3.一、社会医疗保险基金的征缴方式一、基金筹集方式一自在投保方式二强迫缴费方式三国家税收方式四储蓄账户方式了解：各方式的优缺陷！4.一自在投保方式自在投保式：社会人群可根据各本身情况自愿参保，并交纳一定的费用，所交纳的量与所投保的工程和保证程度亲密相关。特点：A、政府很少干涉；B、医疗保险机构分散管理

2、； C、供需靠市场调理。优点：A、有较好的灵敏性和多样性；B、消费者选择度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制才干强；D、权益与义务对等；E、国家财政负担轻。缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会公平性差；D、保险效率差，管理本钱高；E、只可在经济程度和个人收入程度高的国家可行，如美国。一自在投保方式5.二强迫缴费方式主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社会经济程度顺应性较强。该方式的特点是多方筹资，共同管理。其管理方式分为两类：一是福利倾向较大的方式，国家补贴较多，管理权益较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的方式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理，由各种社会保险团体自行

3、管理，政府的作用在于指定政策法规。如：德国、韩国、日本6.1强迫缴费筹资方式的优点资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入程度进展调理，灵敏性较高；社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊保险效率较高，制度一致，运转集中，管理本钱较低；有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制才干；7.2. 强迫缴费筹资方式的缺陷主要实行“现收现付制，在人口老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出这种筹资方式的特点是用如今的钱看如今的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出根本平衡。8.4、现收现付制原那么现收现付方式(非基金式)：是一种以近期横向收支平衡原那么为指点的基金筹集方式。作法：

4、首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进展测算，然后按照需求分摊到参与社会医疗保险的单位和个人，按照一致的比例进展提取、交纳，当年提取，当年支付，坚持基金的根本平衡，并不思索社会医疗保险基金的贮藏。9.但是现收现付制也存在一定的缺陷：1无法应对大规模的风险迸发；2不适用经济不景气的时期 ；3在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。10.三国家收税式税收式：国家经过财政纳税的方式筹集医疗保险基金，然后由中央或地方政府逐级经过预算拨款的方式给医疗效力供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗效力。特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险方式，如，英国。优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会

5、公平性高，全民享用，人人平等；C、社会共济才干强，全民分担风险；D、控制医疗费用的才干较强；E、利于宏观调控，方案性强。缺陷：A、政府参与过多，效力效率低下； B、税收政策决议资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行如英、加、北欧等，开展中国家不易采用。11.四储蓄账户方式储蓄帐户式：国家经过法律规定，强迫要求每一个有任务的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗帐户，以防风险。特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。优点：A、处理了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费意图识，加强需方费用制约机制；C、满足不同层次消费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。缺陷：A、社会公平

6、普通，低收入者保证才干差； B、缺乏社会共济才干。12.保险基金费用筹集费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的根本途径,是医疗保险改革中的重点和难点13.费用支付的概述供方支付医疗保险基金保险人被保险人交纳保费医疗效力需方被保险人医疗效力供方医院、医生需方支付14.第二节 需方的费用支付方式:医疗保险费用支付的途径和方法起付线共付法封顶线混合支付15.扣除保险-起付线所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其他费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用程度，被称为起付线或起保线。16.扣除保险制度下医疗费用分布表示图医疗费用0发生概率起

7、付线17.优点：管理本钱较少；加强被保险人费意图识；有利于保大病。18.关键即难点：起付线确实定过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病19.存在的问题：超越起付线后，过量效力利用(品德损害)的问题。20.共付保险共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80，即个人支付80，保险机构支付20。21.共付保险制度下医疗费用分布表示图医疗费用0发生概率22.优点：操作简单、易于管理；控制费用；降低供方医疗效力价钱。23.DC图形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率80%共付率50%共付率

8、20%共付率0%共付率100%0ABCDBQm24.关键即难点：共付率确实定；过高：抑制需求过低：不利于费用控制25.存在的问题：对不同人群制定一样的共付率，不符合垂直公平原那么。 处理：分级共付 不同人群制定不同共付率26.限额保险-封顶线保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额(封顶线)，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人本人负担。与扣除保险相反的费用分担方式27.限额保险制度下医疗费用分布表示图医疗费用0发生概率封顶线28.优点：社会经济开展程度较低时，保证根本医疗效力；供、需双方行为都可遭到控制；防止小病不治酿成大病。29.存在问题：从保险本质来看，大病

9、、重病的发生概率小，但经济风险高，是一切医疗效力中最符合保险原理、最需求保险的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保证。30.混合保险混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来运用的费用分析方式。对费用控制力度较强。31.混合保险制度下医疗费用分布表示图医疗费用0发生概率封顶线起付线32.医疗费用最高限额以上起付规范以下起付规范以上最高限额以下当地职工年平均工资4倍左右当地职工年平均工资10%左右主要从统筹基金中支付个人承当 一定比例从个人账户中支付或由个人支付可以经过商业医疗保险等途径处理33.案例： 一位北京退休职工，60岁，个人帐户1200元，患高

10、血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元 起付线1300元以下，个人账户支付; 起付线1300元以上的900元，到大额互助报销: 不满70周岁按70%支付,自付30%，那么报销630元，个人自傲270元,北京市补充医疗再报销50%，即元，共765元。 单位补充医疗保险报销：1000至1300元部分报销90%=270元，自傲一半元再报销50%为67.50元，共337.50元。社保门诊和单位补充保险两项合计报销1102.5元。个人负担1097.5元。加上个人账户的1200元，根本保证职工就医需求。34.计算步骤： 第一步：社保根本医疗部分 2200-130070%

11、=630 北京市一致补充医疗保险部分 2200-1300=900-630=270 50%= 合计765元。医保管折 第二步：本单位补充医疗保险部分 1300-100090%=270元 50%=67.50元 合计337.50元。工资卡 两项合计报销1102.50元。 35.2、住院：在三级医院，住院处收押金个人自付9%，住院支出医疗费2万元 。医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元规范，1300元以下自付， 个人自付一：1870091683元； 个人自付一部分再由北京市补充医疗保险报一半，即个人自付168350%=841.5元 个人自付总计:841.5+1300=2141.5元,单位补充

12、医疗保险报销自傲的部分为：2141.5090%=1927.35元。实践个人负担为：214.15元36.一、医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗效力后，向医疗效力的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。第三节 供方的费用支付37.传统偿付方式 效力供方被保险人保险人保费效力费用赔偿、报销38.医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构被保险者效力供方政府效力自付费用部分雇主保险费付费保险人替代被保险人向效力提供者支付费用，即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织 管理 监视39.二、医疗保险费用偿付一按效力工程支付二按人头付费制三总额预算

13、制四按病种付费制DRGS 五按定额付费40.按效力工程支付(fee-for-service)由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受效力工程及各工程收费规范的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制) 公费医疗、劳保医疗的报销制度41.特点：按效力数量支付，无封顶实践操作方便，适用范围较广支付者承当经济风险供方无风险选择行为可充分满足需方要求可调动供方积极性诱导需求提供过度效力 工程复杂，合理定价困难42.按人头付费制 由医疗保险机构根据供方效力的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方担任提供合同规定的一切医疗效力，不再另行收费。医院收入与效力人数成正比。 43.

14、特点：效力提供者承当经济风险预付制，控制费用效果较好有利于开展预防任务，降低本钱能够出现降低医疗质量的景象供方有风险选择行为44.总额预算制 总额预算制(global budget)，是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进展支付。(亏损部分医院自付) 45.特点：控制费用效果较好费用结算简单，保险的管理费用低效力提供者有控制费用的动力医疗效力技术更新受限降低医院提供效力的积极性与自动性(数量与质量降低)46.按病种付费制DRGS 按病种付费(diagnosis related groups, DRGs) 即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为假设干组，每组又根据疾病的轻重程度及

15、有无合并症、并发症分为假设干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价钱向医院一次性支付。47.优点：控制投保人每次住院费用，促使医院提高任务效率，降低本钱，缩短住院天数；提高医院的诊断治疗程度；有利于医院规范化管理；不存在风险选择；48.缺陷：夸张病人病情诱导病人手术或住院；管理本钱较高。49.按定额付费 也称按效力单元付费(flat rate)，是指按预先规定的住院床日费用规范支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用规范支付门诊病人费用。50.特点：鼓励供方降低单位效力本钱，提高任务效率；有诱导需求行为(不利于缩短平均住院日，会添加患者就诊次数)；有风险选择行为。 51.按服务项目付费按人头付费总额预算制按病种付费按定额付费方式按服务项目价格和实际服务量偿付根据被保险人数，定期向医院支付固定费用。协商确定年度预算总额进行支付按每一组病种价格向医院一次性支付住院床日费用标准，每次费用标