营养风险筛查实例和营养评价

1、营养风险筛查实例和营养评价营养评价：营养不良的判断1、病史收集2、人体测量3、体格检查4、实验室检查营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤临床肠内及肠外营养操作指南（草案）人体测量学 体重 体重指数 (BMI) 中臂围 中臂肌围 三头肌皮褶厚度 临床肠内及肠外营养操作指南（草案）体质指数（body mass index，BMI） 亚太地区标准 ( WHO, 2000 年 )： 908090607960体重指数18.5231718.4

2、1616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-1510分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比

3、）减少75%100%3年龄年龄70岁加算1分1合计NRS 2002评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(13个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 对于NRS评分 3分的患者应设定营养支持计划 1、严重营养状态受损（3分）2、严重疾病（3分）3、中度营养状态受损轻度疾病（21分）4、轻度营养状态受损中度疾病（12分） NRS 2002临床应用的价值1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其

4、良性临床转归比例较高2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(5% 在之前的一周中摄入量为正常的50%75%轻度（1分） 臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤中度（2分） 2个月体重丢失5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度（3分） 1个月体重丢失5%（15%3个月） BMI18.5及一

5、般状况差 在之前的一周摄入量为正常的025%重度（3分）头部损伤 骨髓移植 ICU病人营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分年龄 ： 如果70岁者，加1分 本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分B.营养筛选复筛表 (N-2) （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养

6、风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高，55kg，入院1W后白蛋白由下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。病情进展（二） 全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。 3.12-3.15 查PCT10

7、ng/ml，多次复查CRP值在100-170mg/L骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下血小板极其低下，全身出血倾向（）体温变化曲线37高温持续1个月WBC变化曲线(109)血小板变化曲线抢救措施（二）在及时手术治疗的基础上，充分引流。超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。积极抗感染：重拳出击降阶梯血制品纠正凝血功能紊乱粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr,第8天给予500ml, 50ml/hr,第9天给予100ml,50ml/

8、hr.考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）第二阶段营养治疗患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重停用EN，腹泻好转，仍腹胀。之后重新开始使用百普力。患者出现腹胀、腹泻的原因分析患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度血白蛋白变化曲线日期(g/L)休克期急性应激期慢性消耗期第二阶段营养治疗结果原因：患者因本阶段仍处于急性应激期脓毒症，病情重腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足

9、，低蛋白血症纠正较慢病情进展及特点（三） 严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。抢救特点（三）加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至，患者55kg，应给予1650-1925kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-28开始，增加至1500ml百普力鼻饲，增至2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到

10、能全力）。患者白蛋白升高：至，白蛋白28.336g/L第三阶段治疗结果患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染控制， 拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲。转普通病房 本例治疗得失患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。综合救治两月余，患者转危为安，痊愈出院病 例 二 患者张XX，女，56岁，60K

11、G，2011-6-21入院 主诉：突发头痛伴呕吐22小时，加重伴意识障碍4小时 查体：浅昏迷，GCS评分8分（E2V2M4），双瞳孔等大，颈抵抗，未见明显神经系统体征。 头颅CT：蛛网膜下腔出血（纵裂池、双侧侧脑室和三、四脑室积血），血 初步诊断：自发性蛛网膜下腔出血病 史 简 介 入院后行DSA检查提示右侧颈内动脉分叉部宽颈动脉瘤，给予患者全麻下行支架辅助栓塞术，手术顺利。 术后常规给予患者降颅压、抗血小板、抑酸、营养神经、抗炎等对症支持，患者持续浅昏迷状态，不能进食。行营养评估，考虑是否给予患者营养支持治疗病 史 简 介第一步：先判断患者是否已存在营养不良？营养状态评估及营养风险筛查方法营

12、养不良的诊断标准评定指标正常范围营养不良轻度中度重度白蛋白(g/L)3531-3426-3025前白蛋白(mg/L)180160-180120-160120第二步：判断患者是否存在营养风险？无营养不良的患者营养筛选初筛表 (N-1) 问题是否体质指数（BMI）5% 在之前的一周中摄入量为正常的50%75%轻度（1分） 臀部骨折 慢性疾病伴随着急性的并发症 肝硬化 COPD 长期血透 糖尿病 肿瘤中度（2分） 2个月体重丢失5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分） 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度（3分） 1个月体重丢失5%（15%3个月） BMI18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为正常的025%重度（3分） 头部损伤 骨髓移植 ICU病人营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分年龄 ： 如果70岁者，加1分 本例患者入院时营养状态总分=3B.营养筛选复筛表 (N-2) 术前经家属同意，给予患者置入鼻胃管，术后第一天通过胃管注入能全力500ml,20-30ml/hr，观察患者无腹泻等症状，第2-3天给予能全力1000ml，30-50ml/hr第4-9天开始给予患者能全力1500ml, 50-75ml/hr， 患者术后第10天意识逐渐恢复，可少量进食，先减少能全力至100