严重创伤病人麻醉

1、关于严重创伤病人的麻醉第1页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四概述1、发达国家创伤已经成为继心脑血管病、肿瘤、传染病之后的第位死因。2、在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁以下人群的首要死亡原因。3、我国每年死于创伤的达7080万人，“死因顺位”第5。第2页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四InternationalTraumaAnesthesiaandCriticalCareSociety(国际创伤麻醉与急救学会，简称ITACCS)网址/或/itaccs,创立于1988年。BritishTraumaSociety(英国创伤学会)网址/bts

2、/,创立于1989年。AmericanTraumaSociety(美国创伤学会，简称ATS)TheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(美国创伤外科协会，简称AAST)TheTraumaNetwork(创伤网，简称TraumaNET)。创伤网（/）由国际创伤麻醉与急救协会（InternationalTraumaAnesthesiaandCriticalCareSociety）、英国创伤学会（BritishTraumaSociety）及澳大利亚创伤学会（AustralianTraumaSociety）于1995年联合创办的国际性创伤外科专业网站。第3页

3、，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四麻醉处理的主要内容1、 对病人病情正确评估，了解各系统、器官的功能状态；2 、采取相应治疗措施增强生命器官功能；3 、选择合适的麻醉方法和麻醉药；4 、术中进行必要的监测，及时纠正异常的器官功能；5 、积极防治术后并发症。第4页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四一、严重创伤病人的病情评估1、ASA病情评估分级；2、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型； 格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma score scale，GCS） 伤情分型: 轻,1315分,意识障碍6小时或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷。第5页，共2

4、9页，2022年，5月20日，15点44分，星期四3、创伤评分(TS)AGCS换算成5级评分,GCS:1415为5分,1113为4分,810为3分,57为2分,34为1分;B呼吸频率(次/分):2024为4分,2535为3分,35为2分,90mmHg为4分, 7089 mmHg为3分, 5069 mmHg为2分, 049 mmHg为1分,无为0分;E毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分; TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。第6页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四4、严重创伤病人生命器官功能评估 (1) 心功能评估 可根据病人活动后表现和

5、屏气试验等进行估计 (2) 肺功能评估 初步评估 呼吸困难程度分级 测量胸腔周径 吹火柴试验 呼吸困难程度分级 分级 依据 0 无呼吸困难症状 能根据需要远走,但易疲劳,不愿步行 步行距离有限,走一两条街需停步休息 短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难第7页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四 进一步评估 如果呼吸困难程度超过度者,就需进一步测量肺功能的其它指标:VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。 估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标 肺功能测验项目 正常值 高度危险值 肺活量（VC） 2.443.47L 1.0L 第1秒时间肺活量

6、(FEV1) 2.83L 0.5L 最大呼吸流率 (MEFR) 336288L/min 100L/min 最大通气量(MVV) 82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压(PaO2) 75100mmHg 45mmHg 第8页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四(3) 肝功能评估Child肝功能分级法（1964）ChildPUgh改良肝功能计分分级法（1973）计分 1分2分 3分 血清胆红素（umolL） 34.2 34.251.3 51.3 血清清蛋白（gL） 35 303530 凝血酶原时间延长（S） 4 466 腹水 无 少中 明显 脑病 无 轻 中重 注

7、：积分57分为A级，810分为B级；1115分为C级。 第9页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四（4）肾功能评估尿常规血浆白蛋白*血尿素氮（BUN）*内生肌酐清除率尿浓缩试验酚红排泌试验第10页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四 （5）失血量的估计 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml，肠梗阻早期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达40006000ml。 第11页，共29页，2022年，5月20日，15点44

8、分，星期四 1、一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。 第12页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四 2、脉搏 脉搏的改变是判断失血程度的重要指标。急性出血时血容量锐减、最初的机体代偿是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以

9、上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 第13页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四 3、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至 7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零。 第14页，共29页，2022年，5月20日

10、，15点44分，星期四 4、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大。 第15页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四严重创伤病人的病情特点： 1、病情紧急 2、病情严重 3、病情复杂 4、疼痛剧烈 5、饱胃第16页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四二、严重创伤病人的麻醉特点1、对麻醉药物耐受性差2、

11、难以配合麻醉3、难以避免呕吐误吸4、麻醉药作用明显延长5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒6、常需支持循环功能第17页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四三、麻醉前的急救及治疗1、确保气道通畅及供氧2、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测第18页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四四、麻醉处理原则1、麻醉药与麻醉方法选择 （1）麻醉前用药 镇痛、镇静药物 抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉第19页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四 （2）麻醉选择 1）全身麻醉 应避免采用

12、在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮 琥珀胆碱 氧化亚氮 硫喷妥钠第20页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四 麻醉诱导 关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 受体拮抗剂 3、 表面麻醉清醒插管 4、 压迫环状软骨第21页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四麻醉维持 多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉 长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻第22页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四2）椎管内麻醉 椎管内麻醉所致的交感阻滞削弱失血病人稳定其血流动力学的代偿能力。3）部位麻醉 适用于肢体创伤手术的麻醉。

13、休克病人对局麻药的耐量降低。第23页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四2、监测1）脉率和动脉压2）尿量3）中心静脉压和肺毛细血管楔压4）体温5）血细胞比容6）动脉血乳酸盐7）动脉血气第24页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四3、麻醉期间循环、呼吸管理 1）循环管理 维持良好的血压水平 控制心律失常 支持心泵功能 改善微循环 2）呼吸管理 SpO2 PETCO2第25页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四五、几种常见严重创伤病人的麻醉处理 1、胸部创伤病人的麻醉处理 有血、气胸者麻醉前先行胸腔穿刺闭式引流术 有心脏压塞者先行心包穿刺减压 有肺挫伤者要限制术中输血、输液 一般均在全麻下手术第26页，共29页，2022年，5月20日，15点44分，星期四 2、腹部创伤病人的麻醉 实质脏器损伤以肝、脾破裂多见，尤以脾破裂常见