放射科工作制度(含影像放疗介入与各种计划)

1、WORDPAGE- 1 - / NUMPAGES68目 录第一部分 专科制度放射科TOC o 1-3 p n u 科室行政管理制度1-1组织管理制度1-1-1政治学习制度1-1-2工作制度1-1-3奖惩制度1-1-4科务会制度1-1-5早会制度1-1-6业务学习与考核制度1-1-7进修、实习生管理制度1-1-8休假制度1-1-9请假制度1-1-10“三基”培训制度1-1-11岗前培训制度1-1-12医学影像质量控制管理制度1-2检查核对制度1-2-1投照部位核对制度（摄片、CT、MR）1-2-2登记室管理制度1-2-3暗室管理制度1-2-4X线摄影室管理制度1-2-5CT室管理制度1-2-6M

2、RI室管理制度1-2-7借片制度1-2-8综合读片制度1-2-9疑难病例分析与读片制度1-2-10重点病例随访与反馈制度1-2-11诊断报告审核签发制度1-2-12危急值报告制度与流程1-2-13评片制度1-2-14人员准入制度1-2-15差错事故登记制度1-2-16放射科安全管理制度1-3安全管理制度1-3-1放射安全防护人员培训制度1-3-2放射诊疗和放射安全管理制度1-3-3工作人员防护措施与要求1-3-4受检者防护制度1-3-5放射源安全管理制度和安全管理流程1-3-6放射科设备管理维护制度1-4设备管理制度1-4-1设备使用制度1-4-2放射治疗室专科制度1-5放射治疗室安全核查制度

3、1-5-1放射治疗室放射工作人员健康管理制度1-5-2放射治疗室辐射事故防应急处理预案与报告制度1-5-3放射治疗室放射源安全管理防护制度1-5-4放射治疗室放射治疗专业培训制度1-5-5放射治疗室疑难重症病例分析讨论制度1-5-6放射治疗室放射防护措施制度1-5-7放射治疗室工作人员与伤病员的防护1-5-8介入治疗室专科制度1-6介入治疗室管理制度1-6-1介入治疗室接送患者规定1-6-2介入治疗室查对制度1-6-3介入治疗室消毒隔离制度1-6-4无菌物品的保存和注意事项1-6-4-1手术中无菌操作注意事项1-6-4-2消毒隔离管理1-6-4-3各种物品的消毒隔离处理方法1-6-4-4介入室

4、的医院感染管理1-6-4-5介入治疗室安全制度1-6-5介入治疗室卫生清洁制度1-6-6介入治疗室物品的管理制度1-6-7一次性消耗性物品的管理1-6-7-1布类敷料的管理制度1-6-7-2第二部分 方案预案公共预案2-1火灾应急处理预案2-1-1停电应急处理预案2-1-2停水应急处理预案2-1-3氧气故障应急处理预案2-1-4信息系统故障应急处理预案2-1-5第二一医院突发公共卫生事件应急预案2-1-6第二一医院感染暴发应急预案2-1-7专科抢救预案2-2放射科放射事故预案2-2-1放射科对比剂不良反应应急预案2-2-2放射科碘过敏性休克抢救预案2-2-3放射科介入诊疗并发症与其他紧急情况应

5、急预案2-2-4放射科急危重症患者处理应急预案2-2-5大型医疗设备故障应急预案2-2-6放射治疗意外应急预案2-2-7第三部分 放射科标准与各项计划TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc31061 放射科人员、设备和技术准入规3-1 HYPERLINK l _Toc19545 人员准入规3-1-1 HYPERLINK l _Toc9441 设备准入规3-1-2 HYPERLINK l _Toc255 技术准入规3-1-3放射科计划指标3-2 HYPERLINK l _Toc27701 放射科技术人员防护培训计划3-2-1 HYPERLINK l _Toc22987 放射

6、科技术质量控制指标、检测计划3-2-2 HYPERLINK l _Toc14738 放射科设备质量保证监测计划3-2-3放射科质量控制标准3-3 HYPERLINK l _Toc15892 影像投照条件标准3-3-1 HYPERLINK l _Toc11452 X线照片质量等级标准3-3-2 HYPERLINK l _Toc29996 医学影像诊断报告书写规3-3-3 HYPERLINK l _Toc982 医学影像诊断时限规3-3-4 HYPERLINK l _Toc28762 医学影像诊断报告书写细则3-3-5 HYPERLINK l _Toc12274 普通X线检查诊断报告书写规3-3-

7、5-1 HYPERLINK l _Toc13742 CT与MRI诊断报告书写规3-3-5-2 HYPERLINK l _Toc6945 DSA诊断报告书写规3-3-5-3 HYPERLINK l _Toc31303 医学影像诊断报告评价标准3-3-6 HYPERLINK l _Toc5131 放射科技术操作流程3-4 HYPERLINK l _Toc12296 普通X线摄影操作流程3-4-1 HYPERLINK l _Toc13153 DR摄影操作流程3-4-2 HYPERLINK l _Toc10712 CR摄影操作流程3-4-3 HYPERLINK l _Toc29082 螺旋CT检查操作

8、流程3-4-4 HYPERLINK l _Toc21204 普通透视操作流程3-4-5 HYPERLINK l _Toc6105 胃肠与造影检查操作流程3-4-6 HYPERLINK l _Toc6174 X线床旁摄片机操作流程3-4-7 HYPERLINK l _Toc19713 多功能C形臂X线机操作流程3-4-8 HYPERLINK l _Toc25141 介入诊疗流程3-4-9 HYPERLINK l _Toc18477 肿瘤放射治疗操作基本流程3-4-10科室行政管理制度组织管理制度在院党委的领导下，实行科主任负责制。实施放射线科主任对科室各个部门（包括普通X线、CT、MRI、等）的

9、统一领导和管理。科主任为科室的学科带头人、由高级职称医师担任，“一岗双责”全面负责科室的行政管理和党支部建设。科室分设副主任和负责人协助科主任工作。科人员按不同业务技术分成：诊断组、技术组、维修组、介入组与放疗组，分工明确，职责分明。住院医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。政治学习制

10、度科每月政治学习不少于二次，学习时作好记录（时间、地点、参加人员、主要容等），要与时俱进地不断丰富党日活动和党小组学习讨论容。政治学习容包括：学习上级党委和医院政治部布置的学习文件，医德医风有关材料与报导等。积极参加院举办的各种考试和竞赛活动。凡院有关政治学习的大会，科室人员必须按时参加，缺席者按缺勤处理。政治学习记录作为科每人年终考评或晋升的参考资料之一。工作制度各室检查项目须由临床医师详细填写申请单。特殊影像检查，应到登记室事先预约。普放、CT设24小时值班，为患者提供24小时服务，急诊病人随到随检。重要摄片或扫描应该由医师和技师共同确定投照或扫描技术，待观察图像满足诊断要求后方嘱病人离开

11、。急危重病人，应由临床科医师陪同检查，并签署危重病人检查同意书，对不宜搬动的病人由临床科医生申请到床旁检查。严格执行主任医师阅片审核制度。低年资、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅并签名后方可发出。医学影像资料是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。医学影像资料应由放射科做好登记，归档、统一保管。借阅照片要填写借片卡，由经治医师签名负责，并按时返还。对于疑难病例实行全科会诊，集体阅片，研究诊断和投照与扫描技术，解决疑难问题，不断提高诊断水平和工作质量。严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并统一安排休假。注意用电安全、严防差错事故。仪器设备应指定专

12、人保养，定期进行检修。奖惩制度（一）奖励制度对下列行为将依据具体情况予以奖励：1、出色完成党、国家、军队、医院安排的重大或紧急任务。2、认真完成本职工作，严格执行、遵守科规章制度，工作表现突出。3、工作中认真负责，在本职工作中不断进步，为科室发展做出重大贡献。4、在教学、科研、医疗中取得成绩并获得国家、军队、院奖励。5、能与时发现重大安全隐患，避免发生安全事故。（二）处罚制度对下列行为（不限于下列行为），依据严重程度予以处罚，处罚包括批评教育、点名批评、扣发奖金直至解聘：1、迟到、早退、旷工，不服从科室领导、无故不参加科组织的活动。2、工作中粗心大意，服务态度不好，发生医疗差错与医患纠纷。3、

13、因本人原因，造成设备损坏或材料浪费。4、擅自操作不属于自己职责围的设备，造成设备故障。5、工作中不在岗在位，擅离职守，造成医疗与安全事故。6、遇到不属于自己权限围的事件，擅自处理，造成事故。科务会制度1、为传达医院有关决议，解决科存在某些问题，如年度计划，复转安排，人员轮换，违章处理等。必须建立科务会制度，共同讨论科有关问题，促进科工作开展。2、科务会由科主任主持，副主任、组长与其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉与全院某些方面问题时

14、，必须上报院机关、主管副院长，待有关部门同意后方可执行。早会制度每周六早7：50为科早会时间。全科工作人员、实习、进修医师必须按时参加科早会。夜班值班医师、技师于交班前作好交班准备工作（包括填写工作日志与值班安全情况）。早会时间全科人员应按时参加，严肃认真，着装整洁，细心听取交班容。科主任传达院周会容、院临时通知。交班人员应向全科人员报告前日工作量统计，机器使用情况，科安全情况，照片是否齐全以与其他有关事宜或注意事项。早会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题进行讨论，以利科工作正常进行。业务学习与考核制度为培养人才，提高业务素质，科建立业务学习与考核制度。业务学习以基本

15、理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。为加强科新业务的开展，根据科设备添置与新项目开展情况，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作。科进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。为促进人才竞争，科将根据新入科不同类别人员进行不同业务容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。进修、实习生管理制度凡进修、实习学员，必须具有一定线诊断和技术操作基础知识。来科前应经过考试，合格者方可来科进修学习。进修、实习学员必须遵守医院与本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。在上级医师、技师的指导下进行日常投照、扫描

16、与诊断工作。所书写的诊断报告，经上级医师审阅，签字后方可发出。积极参加科室各种培训，提高进修、实习生理论水平。建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。休假制度按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、干部假、病假、事假）外，享受放射假34周。科放射人员放射假由科主任、组长统一安排，在保证工作正常进行前提下，统筹安排。新分来的工作人员原则上必须工作满一年后，方可安排放射休假。当年放射假必须在当年安排（除特殊情况外），但不得借用下年度放射假。放射假原则上作一次或两次安排休完，遇有特殊情况者，可借用放射假来充当病假、事假。放射假不作缺

17、勤对待，享受一切福利待遇。请假制度科人员必须严格遵守院请假的规定，违者按医院部规定条例处理。科人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊，直系亲属因病或其它特发事件）需离岗者，必须按有关规定条例办理请假手续。凡请病假者，必须持医院保健室病假证明方可生效，并由科主任签名后科考勤员存档。无论病假、事假，若超过原请假期限视为旷工，按有关条例处理。若病假，事假未到期限提前上班者，需与时向科主任说明情况，注销请假日期。“三基”培训制度科室按照规定对医务人员进行基础理论、基本知识、基本技能进行培训和考核，通过培训和考核达到牢固基础、提高业务水平的目的，在培训和考核中坚持严格要求，严密组织，严肃认真。科室设立“三

18、基”培训与考核管理体系：“三基”培训与考核领导小组由科主任担任负责人，相关组室人员参加，由各组室负责人担任本组室“三基”培训与考核负责人。科室统一制定年度“三基”培训与考核计划，由科主任审核后指派专人组织实施。培训采用集中授课、小组学习、自主学习、病例讨论、上岗前训练、示操作、辅助操作、独立操作、观摩辅导等形式进行，考核采用书面试卷考试、操作考核、影像报告书写检查等形式进行。科室每季度组织一次考核，检查“三基”培训效果。按规定完成培训任务并合格者进入下一阶段培训，合格后方可进入下一阶段培训。科室对“三基”培训和考核成绩突出者的组室和个人给予奖励，对不合格的组室和个人给予处罚和批评。岗前培训制度

19、岗前培训是对新招聘人员在正式进入岗位工作前或工作三个月以进行的相关知识培训。岗前培训的主要容有：科室的基本情况介绍、发展规划和目标；学习科室各项规章制度；学习医疗质量安全管理细则；熟悉各检查室、登记室、阅片室的工作流程和技术规；熟悉服务礼仪、服务质量管理规和医患关系的维护等。岗前培训按岗位不同除统一培训的容外，分别再进行专科知识培训。应按时参加岗前培训，并以积极认真的态度做好笔记，遵守培训纪律，尊重授课老师，认真参加考核。无故不参加培训也未提前请假者，应予批评处罚。科室引进新设备或新技术后，由厂家提供的临床应用培训。 2、科室培训应有专人负责安排，应有培训记录，容包括：培训时间、培训容、参加人

20、员等。医学影像质量控制管理制度检查核对制度登记时核对：、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查部位、检查方法。摄片、CT、MR检查时核对：患者、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、检查方法、检查目的、摄影与扫描条件、角度、剂量。使用造影剂时，应核对病人对造影剂是否过敏。同时核对、性别、年龄、ID号、检查部位书写报告时核对：、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、检查方法、检查目的、拍片数。发报告时核对：、性别、年龄、科别、床号、ID号、住院号、检查号、检查部位、拍片数。投照部位核对制度（摄片、CT、MR）检查前：登记处工作人员查看申请单，询问患者

21、检查部位核对是否与申请单一致，如有疑问咨询临床医师。检查中：检查技师核对、性别、年龄、ID号与检查部位，询问病人简单病史，确认申请单所写检查部位是否正确。打印胶片人员核对检查图像是否与申请单一致，如有疑问与时与检查技师沟通。检查后：报告医师与审核医师在书写报告与审签报告时仔细浏览申请单，核对申请单所写部位是否与检查图像一致。发胶片、报告工作人员在患者领取检查结果时核对报告部位是否与胶片图像一致。胶片上的病人信息与检查报告单是否一致。登记室管理制度凡来科作检查的患者，必须先进行登记。各项检查申请单均由本院医师填写，先划价交费，再预约登记，按预约通知单上注意事项进行检查前准备。核对患者、性别、年龄

22、、科室、床号、住院号、ID号、检查部位、检查方法。核实收费明细，并登记记录或将资料输入计算机。根据疾病部位，检查要求和检查方法将患者分送到不同的检查室，对检查有不明之处与时请示本科医师或技师。对申请特殊检查的患者（如：X线造影、钡餐透视、增强扫描、CTA、冠脉造影等），需详细交待检查的有关事项，并在同意书上签字。填写预约通知单，写明预约检查时间。检查前，必须按预约通知单的要求进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则不能按预约日检查需另行预约。凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系的，视情况作出相应处理或重新预约登记。坚守岗位，主动、热情、耐心、有问必答，树立放射

23、线科良好窗口形象。暗室管理制度每早清洁暗室，检查电源、网络、空调等设备运转是否正常、并备足胶片。清洁打印机各部分结构，检查运转状况，有问题与时报告维修人员。检查室温度与湿度，确保空调工作正常。下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。每日清点申请单与胶片用量，并详细记录。X线摄影室管理制度非工作人员不得进入操作间，工作期间不得在机房喧哗，保持工作环境安静。进行X线摄影检查前，应仔细核对病人，性别，年龄，科室，床号，ID号、住院号，摄片部位和检查是否准确。病人重名重姓时要严防错号、重号。除去病人身上金属、膏药等异物。对检查有不明之处与时请示本科上级技师，或与临床

24、科取得联系。严格按照机器的操作规程操作，爱护设备，机器出现故障时，与时报告维修组进行维修，同时报告科主任。非本机操作人员未经许可严禁操作使用。仔细记录设备使用与维修情况。做好患者检查登记工作，应记录患者的、性别、年龄、科室、曝光参数、摄片数、检查日期等相关信息。CT室管理制度CT是高度精密的大型设备，要求机房保持恒温(1826)，恒湿(3060)，温、湿度与电源不符合要求时应立即停机检修，并报告科主任。机房保持良好的清洁度，定时清洁地面与机器，工作人员与病人进入机房应换本室专用拖鞋或鞋套。机房不准堆放杂物，室物品应放置整齐。医、技人员使用机器前要熟悉其使用方法，严格执行操作规程。操作人员应获取

25、相关书，其他人员未经许可不得操作机器，发现机器异常情况应立即报告维修人员，并做好记录。工作人员应严守工作岗位，认真负责，认真填写扫描记录和值班工作日志。非CT室工作人员不能随意进入CT室，重症患者可由一名家属或医务人员陪同进入检查间，以免发生意外，陪同人员应穿防护铅衣以避免不必要的射线曝射。CT室应备齐急救药品和器械。MRI室管理制度MRI扫描仪为高度精密设备，机房应保持适当的温度(1824)，湿度(3060)和良好的清洁度。应定期对机房、操作室与计算机室除尘。机房严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。非本室工作人员不得进入机房，包括操作室和磁体间。凡须进入操作室和磁体间的人员必须穿工作服，并换

26、拖鞋才能入。操作人员要熟悉机器的使用方法，严格执行操作规程，操作人员应获取相关书，发现问题应与时通知维修人员，不得擅自拆卸机器。每日认真填写工作日志，记录机器运转情况。机器出现故障时，应与时记录，并通知维修人员。要保证供给MRI扫描仪的电源稳定，配备专门配电柜和稳压器，最好能使用不间断电源(UPS)，如遇停电，应立即关机，以防计算机损坏。开机和关机应由专人负责，并应将机器运转情况记录在案，夏季如遇空调机不能保持机房温度时，应与时停机。每日在开机前应有专人负责检查记录液氦在机的存贮量。如液氦量低达60，应停止使用，并采取消磁措施，以防失超。扫描仪如发生失超，医技人员应迅速将病人撒离，打开一切排风

27、装置，并立即通知维修人员以防止失超的进一步发展。严格禁止携带金属物品进入磁场，以免伤人和损坏机器。如有较大金属物吸入磁场不能拔除时，不要试图自己拔除吸入物体，应立即通知维修人员。10、要保持机房的整洁，每日工作结束时，应将磁带、记录本、凳椅放归原处，并做好第二天的准备工作。借片制度借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。急诊借片：根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，照片返还后再写报告。平诊借片：借片需由借片医生持借阅卡到登记室借取；外借片须由借片人出具借条，留存借片人复印件、押金与联系。综合读片制度设立专门的读片室。每天早上科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。值班医师准

28、备读片容，挑选前一天疑难、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史与各种影像检查的信息。读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证；做出最终结论。定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片容并负责联系相关科室。对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以期提高对疾病的认识。与时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。专人负责记录疑难病例讨论结果，定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨论。疑难病例分析与读片制度坚持疑难病例会诊与集体读片制度。确定专门的读片

29、会诊室，读片时间一般较固定，亦可以根据工作情况作适当调整。读片会由科主任或高年资医师主持，全科医生、进修实习医生均参加，并作好相关记录。科室低年资医生准备一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史与各种影像检查的信息。准备会诊病例的医师必须首先介绍患者的临床资料，包括病人的年龄、性别、职业史和接触史、生育史和居住地、家族史以与病人的症状、体征和实验室检查结果，照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。科主任或高年资医师随机要求参加人员对所有资料进行综合分析并提出合理的影像诊断意见。上级医师进一步分析病例，综合各种影像和临床信息，做出最终的影像诊断结果。首诊医师综合分析会诊意见

30、后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片会相关事宜。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。疑难病例讨论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。重点病例随访与反馈制度随访后尽量记录全面，包括影像学诊断（X线、超声、CT、MR等）、手术记录、病理或细胞学检查，最后诊断容。根据科室人员情况进行分组：心脏（含冠脉）、头颈部血管、主动脉与外周血管、神经系统、肌肉与骨骼系统、呼吸系统与纵隔、泌尿系、颌面颈部与乳腺、肝胆胰脾、腹腔与腹膜后等

31、组别。各专业组住院医师每人均应随访一定数目的病例，随访围包括住院手术病人，通过治疗观察好转病人、穿刺细胞学病人，其它通过辅助检查证实诊断的。随访前要认真准备病例，随访后要总结经验、吸取教训，并积极查阅相关文献资料，提高诊断水平。住院医师随访完成相关病例后，应当仔细分析随访病例，查阅相关文献资料，将随访病例的各种一般临床资料、影像学资料、手术记录、病理或细胞学检查结果、综合相关文献资料形成课件。做好随访记录与统计，由住院总医师负责，随访做为住院医师年底考核容之一。随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提高诊断水平。定期将追踪病例集中，由MR、CT、普放组共同分析，总结

32、经验教训，提高诊断质量。诊断报告审核签发制度从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的诊断报告需经主治医师以上人员签发。低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应与时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。危急值报告制度与流程所谓危急值，是指某些可能严重影响患者健康甚至导致死亡的异常检查结果。本科各室工作人员，必须知晓科室的危急值报告项目与容，有效识别和确认危急值，发现之后，须立即通知患者的主管医生或护士先行应急处置，

33、随后按正常程序发送书面医技检查报告。本科各室工作人员发现疑似危急值报告围的情况后，应当先向报告审核医生请示确认，向临床科室报告，随后在医技科室危急值报告登记本上记录检查日期、患者、ID号、检查项目与结果、报告人、报告时间、接的医生或护士。广泛关注临床医生意见，不断完善本科的“危急值”报告围。危急值报告项目与围力性气胸胃肠穿孔引起膈下游离气体颅巨大血肿，血肿体积30ml胃管误插入气管手术后体残留异物双肺弥漫性肺水肿严重脑水肿，脑中线结构相对移位1cm急性大面积脑梗塞自发性蛛网膜下腔出血脑瘤卒中主动脉夹层肺栓塞急性腹腔出血或腹腔脏器的挫裂伤评片制度由医疗质量控制小组人员组织进行技术读片。对申请单的

34、要求与实际照片进行核对检查。按照X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。对产生的废片进行分析讨论，找出原因，提出整改意见并与时进行整改。记录照片评判结果并上报医疗质量控制小组以便汇总上报。人员准入制度影像诊断人员应具有大学本科以上学历并取得执业医师资格，方可从事放射科影像诊断工作。技术操作人员应具有中专以上专业学历或己取得放射技师职称者，方可从事放射科影像设备操作工作。放射科工程、维修和数字影像中心人员应具有大学本科以上学历，方可从事放射科影像设备操作和维修工作。护士应具有中专以上学历并取得职业护士资格，方可从事放射科护理工作。DR、CT、MRI、DSA的诊断和操作人员应具有相应的大型医疗设备

35、上岗证。差错事故登记制度放射科医、技、护人员在工作中应严格遵守临床技术操作规-放射学分册的有关规定，严防差错事故的发生。严格执行医院差错事故登记报告制度，科建立预防差错事故小组，由科主任负责，各室负责人参加。一旦发生差错事故，当事人应立即向各室负责人、科主任报告情况，情节严重者与时向院领导汇报。科主任立即组织科力量，研究采取补救方法，以减少损失。与时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。根据具体情况，有关人员在科进行汇报或检查，视情节严重程度与损失大小，做出相应处理。建立差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。定期进行防差错与安全教育，奖罚有

36、关人员。安全管理制度安全管理团队组成与分工组长：王悦中副组长：江斌组员：振永思想安全管理 锦波保卫安全管理 岩设备安全管理 王浩楠网络安全管理 铁斌聘用人员安全管理安全管理团队的主要职责组长：1、负责全科各项安全管理工作，领导全科认真学习落实法律法令与各项规章制度。2、做好组织分工，听取上报意见和建议。做好预防各种安全与突发事件的准备和处理作。副组长：协助组长做好各项安全管理工作。一、思想安全管理主要职责：熟悉预防犯罪工作的有关规定。开展谈心活动，协助领导做好个别人员的教育疏导和转化工作。发现周围人员的思想、心理问题和犯罪苗头，要与时报告。正确处理一般突发性问题，遇到犯罪行为时坚决制止，妥善处

37、理。二、安全保卫管理主要职责：掌握科室人员的思想，了解社情民意。组织骨干开展预防犯罪教育，做好个别人员的教育疏导和转化工作。与时发现阻止安全和治安案件的发生。检查预防犯罪措施的落实情况。犯罪案件发生后，与时报案并组织保护现场。向党支部报告预防犯罪工作情况。执行上级赋予的其他职责。三、设备与技术操作安全管理主要职责：熟悉设备的性能、运行状态与校准操作规程。经常检查设备供电、使用、维护情况。督促检查技术操作规、工作流程与对射线的安全防护。四、网络安全管理主要职责：负责本科计算机与网络的正常运行与安全。检查是否有涉密计算机联接互联网与私人计算机联接涉密网。熟悉防网络涉密“十条禁令”。保证网络安全。五

38、、聘用人员管理主要职责：掌握科室聘用人员思想动态。定期谈心，了解人员思想、生活、工作情况。六、安全员主要职责：每天对科室防火、防电、防盗等进行安全检查。做好每天检查的工作记录。发现事故隐患与时上报并做好相应记录。安全管理制度要求：放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论和方法。病人安全管理口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充足。碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应与时与临床医师联系，配合抢救。严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。科室应在安全地

39、带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。设备安全管理保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带病”工作。实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。感光材料和耗材安全管理感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。感光材料应与其它材料分开放置，严格室照明管制。胶片应按其要

40、求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。CR的IP板应按要求的条件存放并经常检查，严防碰、折、撕、粘。行政安全管理主动配合医院保卫部门做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，与时发现和阻止安全和治安案件的发生。放射安全防护人员培训制度为进一步贯彻放射诊疗管理规定和医用射线诊断放射卫生防护与影像质量保证管理规定，增强工作人员的放射安全和防护意识，杜绝危害事故与职业病的发生，根据省核安全局、军区疾控中心、环境保护部门的要求，制订人员

41、培训制度：从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有专业与防护知识培训，考核合格，方可从事放射影像工作。人员培训的主要容为医用射线诊断放射卫生防护与影像质量保证管理规定与其它有关的规定、制度、防护知识等。对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像检查技术。技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现与简单故障的排除。放射诊

42、疗和放射安全管理制度认真学习和遵守放射诊疗管理规定、医用射线诊断放射卫生防护与影像质量保证管理规定与其它相关的放射卫生防护法规、标准。建立健全放射防护管理机构，并认真履行职责。在新、改、扩建放射工作场所工程设计施工前，应向环保部门提出申请，确保同时设计、同时施工、同时验收使用。积极配合环保部门对放射防护工作的监督管理。配备必要的个人防护用品，进入工作场所时，必须佩带个人剂量计。按照国家有关规定，定期进行职业健康检查，和放射防护知识培训。发生放射事故，应立即上报环保部门、卫生部门等，不得拖延或隐瞒不报。工作人员防护措施与要求科室定期组织放射防护知识和法规培训，科室工作人员必须参加。科室工作人员必

43、须按照要求佩戴个人剂量计并参加个人剂量定期检测。科室工作人员必须按照要求定期参加体检。一般情况下工作人员不得在射线装置曝光时进入检查室或治疗室，必须进入的，需穿着铅衣、铅帽、围脖等防护用品。按照科室要求定期休假。进行床旁投照时必须穿着防护衣。受检者防护制度放射科工作人员必须在医生开具申请单后方可对患者进行X线检查，患者可以根据自己的实际情况和意愿决定是否接受此项检查。放射科工作人员必须严格按照申请单进行X线检查，如有疑问，与时和医生沟通，不可私自更改投照部位与方法。放射科工作人员需耐心细致的回答患者的提问，不得隐瞒X线对健康的影响。每次只允许一名患者进入检查室，其他患者在候诊区域等候，不要靠近

44、检查室防护门，更不能私自进入检查室。孕妇与可能怀孕者，非特殊情况下不宜做X线检查，婴幼儿应慎重做X线检查。对必须进行X线检查的，工作人员必须告知X线检查的危害，并取得患者同意，必要时留下书面知情同意书，同时对非投照部位做好必要的防护。对患者进行X线检查过程中，在不影响投照质量的情况下，对邻近部位和敏感器官（如性腺，甲状腺，眼晶体）采取防护措施。X线检查过程中，尽量减少陪同人员，不要由青少年和孕妇陪同患者。对必须陪护的患者，工作人员要指导陪护人员穿戴防护用品。检查结束后，请患者与陪护尽快离开，不要在检查室与附近停留。放射源安全管理制度和安全管理流程为了加强对射线装置安全和防护的监督管理，射线装置

45、的安全应用，保障人体健康、安全。根据国务院放射性同位素与射线装置安全和防护条例与卫生部放射诊疗管理规定，制定放射线科放射源（射线装置）安全管理制度和安全管理流程。一、放射源安全管理制度放射线科X线机、DR、CT等设备与其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合国家标准与要求。新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经总后药检所或军区药检所对其进行检测，合格后方可启用。定期进行设备的稳定性检测、校正和维护保养，由总后药检所或军区药检所定期进行状态检测。不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。由军区疾控中心定期对设备机房的防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合

46、有关规定或者标准。机房应有足够的使用空间，面积一般应不小于30 m2，机房不应堆放无关杂物。机房的墙壁应有足够的防护厚度（2mm铅当量），机房的高度以与门、窗应符合放射防护要求。机房门外应贴电离辐射警示标志，并安装工作状态指示灯。制定放射事件应急预案并组织演练。二、放射源安全管理流程操作人员应接受严格的上岗前培训并取得相应资格，熟练掌握专业技能和防护知识。放射科技师、医师和临床医师应加强辐射检查的正当性判断，严格掌握适应证，并注意查阅有关各种检查资料，避免不必要的辐射检查。工作人员应针对临床实际需要，正确选取并优化设备工作参数，在满足诊断需要的同时，合理减少受检者所受照射剂量。工作人员应严格遵

47、守各项操作规则，定期检查和监测设备的防护性能。设备故障时，应严格按照规定与时报告科主任、维修人员与医务处。在检查过程中，应对受检者进行全程监控，有效防止发生各种意外情况。并采取相应措施保证受检者的放射防护与辐射安全。对孕妇和儿童的X射线、CT检查应慎重进行；儿童受检者要采取固定措施。对受检者均应注意非检查部位的屏蔽防护。施行X射线、CT检查时，受检者以外的其他人员不得滞留在机房。当受检者确须携扶时，应对携扶者采取必要的防护措施。科室设置兼职安全和防护管理人员，各检查室配备必要的个人防护用品。定期对工作人员进行专业与防护知识培训，并组织健康体检。科室工作人员工作时，应当严格按照规定配戴个人剂量计

48、。不得将X射线胸部检查列入对婴幼儿与少年儿童体检的常规检查项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查。设备管理维护制度设备管理制度放射科设备管理、维护由维修组和技术组共同负责，实行专机专人管理。机房的各种标志醒目，各台机器应有规的操作规程和运行使用记录。保持机房干净整洁，禁止在机房存放无关物品。保持机器清洁，与时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并与时掌握机器的运行情况。每月进行一次机器的全面检查和调

49、整。容包括：机房机器的清洁；机械电器部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。发生故障应与时停机检查，记录故障现象以便维修。设备使用制度使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程与注意事项，保证正确安全使用机器设备。开机前必须检查电源质量与设备外观是否正常，严禁机器带病使用。严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行与被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避免不必要的曝光。使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发现问题立即停止。对新上岗医技人员与进修、实习人员应先进行设备

50、操作培训，考核合格后方可上机操作。放射治疗室专科制度放射治疗室安全核查制度放射治疗安全核查需由具有执业资质的放射治疗医师、技师和物理师三方，分别在放射治疗前和治疗后共同完成。分工明确，责任到人。1、严格掌握放射治疗适应症：实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，并经医生诊断确属放射治疗疾病。2、合理制订放射治疗计划：（1）对接受放射治疗的病人，应明确治疗目的（根治性或姑息性），合理制订放射治疗计划，严格按计划执行。（2）制订放射治疗计划，必须有1名主治医师以上职称的人员参与，三年住院医师开放射治疗单必须经中级职称以上医师签字。（3）应由模拟机或CT定位，由医生设计或勾画靶区，给定分次剂

51、量与分割方式，需要重新定位者或其他特殊要求的应在备注栏说明。（4）计算投照剂量应由放射物理师根据医生的计划要求进行计划设计，要求：1、肿瘤区剂量要准确，靶区应在85%90%的等剂量曲线；2、肿瘤区剂量分布要均匀；3、照射野设计要尽量提高治疗区域的剂量，降低照射区正常组织的受照剂量；4、保护肿瘤周围重要器官。根据上述原则尽量优化治疗计划。3、治疗计划实施要正确摆位，严密操作：（1）对治疗单“三查五对”查机器类型、射线性质，查治疗单容是否清楚、是否有主管医生签名，查病人体表照射是否清楚。对，对性别，对诊断与医嘱，对累计剂量，对病人床号。（2）按医嘱正确摆位，做到一人开机，两人摆位，不得擅自修改治疗

52、医嘱。落实首次摆位制度，规摆位检查，规摆位工作包括按规定要求核对治疗参数，采用规的摆位体位和固定方法，以与严格按操作程序和安全措施合理操作治疗设备、安全执行放疗计划，以与严格按操作程序和安全措施合理操作治疗设备、安全执行放疗计划，保证照射野摆位的必要时间和质量。首次要求医师和物理师参与摆位。（3）照射过程中，技术员应密切监视病人和设备运行情况，照射结束要检查病人体位移动情况，与时记录和提醒病人注意。（4）发现摆位或剂量差错，应与时报告主管医生与技术组长，不得自行涂改或隐瞒不报。4、科主任是放射治疗安全核查的第一责任人。放射治疗室放射工作人员健康管理制度1、放射性工作单位的建筑要做好防护工作，定

53、期进行测量建筑的透射和漏射剂量，确保工作人员正常工作时受到的剂量在规定的限值以。2、各种电器如加速器、空调等设备电路安全要有接地设备，防止工作人员触电造成危险。定期检查机器的射线连锁和各种设备的机械连锁以确保工作人员的安全。3、凡参加辐射工作人员就业前必须按国家规定到指定地点进行体检，合格者方能参加辐射性工作。就业后的辐射工作人员必须接受疾病预防控制部门组织的防护知识培训学习，经考试合格者才能上岗。4、辐射工作人员按国家规定必须参加疾病预防控制部门组织的两年一次健康体检和防护知识培训，由上级指定单位组织，按放射工作人员的特殊要求进行各项身体检查，合格者方可进行放射工作。感觉不适者必要时刻随时到

54、指定地点体检。5、从事辐射工作人员，必须参加个人剂量检测，按要求剂量元件佩带左领角上，每两月左右进行一次监测，结果存档。凡符合规定围所受剂量的人员方可继续工作，否则要进行调休或其他处理并查明原因。严控超标现象，以确保放射工作人员的身体健康。6、工作人员须熟知有关的辐射防护规则，能正确掌握安全操作，能正确使用防护安全设备和个人防护用品，橡皮手套，铅手套、铅玻璃眼镜、铅围裙等。7、严格遵守各项操作规程，应是每一位放射工作者的自觉行动，凡是没有把握的工作，要与时请示上级医师或技术人员指导，直至操作熟练为准，绝对不允许违规操作。8、自觉带好个人剂量元件，在进行放射性同位素的使用操作时，带好防护手套和防

55、护眼镜。操作时，聚精会神，准确快速，并主动接受剂量防护人员的安全监督检查。9、每日工作时间、休假，与休养制度按国家规定执行。每月发放辐射性工作营养津贴，以保证辐射性工作人员健康，稳定辐射性工作队伍。10、女性辐射工作人员在妊娠、哺乳期停止接触辐射性工作。11、严禁在辐射性工作场所进食、饮水、吸烟。“三废”辐射性废物、废水、废气，应按国家有关规定处理。12、应尽量减少受检者的射线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇与妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除重危患者外，检查室应减少陪伴人员或尽量缩短陪伴时间。13、必须配备受检者防护用品，如腰

56、系防护巾、防护三角等。候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房候诊。放射治疗室辐射事故防应急处理预案与报告制度一、指导思想：坚持对党和人民高度负责的精神，快速，与时，有效地处置突发性事故。采取有效措施，确保生命财产安全。二、工作方针：坚持“预防为主、常备不懈、快速反应、有效处置”。三、成立放射治疗意外事故领导小组，负责具体工作：组长：王悦中副组长：铁斌、王浩楠、黄礼战组员：放射治疗室全体工作人员四、应急措施与流程：1、当发生工作场所直线加速器放射超量或误操作引起射线泄露事故时，应当立即关闭电源，撤离有关工作人员，切断一切可能扩大污染围的环节，立即上报科主任（：41429）、医务处（：41210

57、）、院总值班室（：41110），并采取有效措施控制事故的扩大。2、通知辐射防护人员。3、识别受照射人员。4、辐射调查，确认设备已经停止产生射线。5、详细记录射线位置、方向和射线装置等。6、在设备上贴通知，说明设备故障。7、协助相关部门做好事故调查，做好善后工作。8、当发生放射治疗过程中机房停电、病人坠床等影响治疗与危与患者生命安全的事件时，发现者应立即拯救生命、尽量快速排除故障，并与时向科主任与领导小组汇报，协调医院相关部门或相关科室解决故障或会诊。五、要求：相关部门人员，应高度重视，必须坚持24小时值班、报告制度，做好记录，做到上情下达，下情上报，发扬通力协作精神。六、情况反馈：调查处理工作

58、结束后，应与时进行总结，根据起因，制定有效的防措施，预防类似事件的发生，按有关规定上报。放射治疗室放射源安全管理防护制度1、放射源辐射防护符合国家电离辐射防护与辐射源安全基本标准。2、在购置新源时，应与放射源生产单位（或原出口国或废源集中贮存设施）签订废弃放射源贮存和处置协议。新购放射源必须有国家统一编号。3、新建、扩建、改建的放射源建设项目，建成调试后，在试运行三个月，必须经环保部门验收合格后方可使用。4、配备必要的检查或监测设备。受辐射剂量较高的技术和操作维修人员要配备带报警装置的个人辐射剂量计。5、对运行中含放射源的装置和场所，要配置剂量监测和报警装置，并定期检验，确保辐射防护设施完好与

59、含源装置性能的稳定。放射源的使用场所应有相应的辐射屏蔽，安装带报警的剂量测量仪器。6、建立放辐射安全管理机构，实行“一把手”负责制。7、放射源实行专人保管，实行管理、使用分离的原则，杜绝“以使带管”现象，防止放射源失控现象发生。建立放射源使用登记制度贮存、领取、使用、归还放射源时应当进行登记、检查，做到帐物相符。8、制定放射源使用操作程序，责任到人，并在工作场所悬挂。9、存放和使用放射源场所应当设置放射性警示标志。附近不得放置易燃、易爆、腐蚀性物品。10、辐照设备或辐照装置应有必要的安全联锁、报警装置或者工作信号。11、放射源的包装容器上应当设置明显的放射性标志并配有中文警告文字。12、建立安

60、全保卫制度，落实防火、防盗、防丢失、防泄漏。发生放射源丢失、被盗、火灾和放射性污染事故时，应在第一时间向当地政府、环保、公安部门报告。放射治疗室放射治疗专业培训制度一、从事辐射工作的人员，上岗前必须参加辐射安全知识和法律法规知识的培训，经考试合格后方能参加放射专业工作。院与科室每季度进行辐射防护知识的学习与考核，每二年进行换证培训。二、凡从事辐射工作的人员必须每年进行健康检查，建立档案。体格检查后方能从事辐射检查与治疗工作。对体检不合格者必须暂时脱离或调离本岗位。三、从事辐射工作的人员在工作时应佩带个人辐射剂量计，并每季送至有资质的单位进行检测。检测数据与时收集并建立个人剂量档案，超标者必须暂