药物的合理使用与管理及药物作用

1、药物的合理使用与管理及药物作用药物的合理应用 合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段 大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60的资源浪费和大量药害事件临床呼唤合理用药临床现状医师在临床药物治

2、疗中, 体现在合理用药上,出现了多种问题药物治疗学知识老化对药品说明书理解不透彻不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别特别是跨科用药，患者有其他基础疾病不了解多药合用时药物的相互作用未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量不合理应用问题突出的药物有抗菌药物注射剂滥用尤其中药注射剂临床注射剂滥用令人担忧在临床上可以口服的药物通常不建议使用注射剂，而在国内医药却出现了滥用注射剂的情况。原因：医院出于利益考虑，同时为了防止病人处方流失，刻意加大注射剂用量；病人用药倾向于注射剂，患者入院后往往希望能够输液治疗，认为这样治疗效果既好且快，主动向医生

3、要求注射治疗，促进了注射剂用量进一步增加；生产企业出于提高附加值的考虑而生产注射剂，药品注册管理办法对于注射液的改型审批较为宽松；药品使用中的信息不对称等问题，也是导致了注射剂的滥用，损害了患者的利益。滥用注射剂调查显示，当前我国医院住院患者平均输液率为73.5%，最高的达到99.8%。但是随着注射的广泛应用，不安全注射问题也逐渐凸现，在发展中国家不安全注射率高达50%以上。安全注射问题已成为21世纪全球公共卫生领域关注的焦点。据WHO估计，注射作为医疗程序中常见的治疗手段，全世界每年实施约120亿人次，其中约50%是不安全的。内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：（1985年） 对症

4、开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准：（1987） 1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效 合理用药的标准1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：（1）药品正确无误；(药品质量、生产环节、流通环节）（2）用药指征适宜；（3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格 对患者适宜；（4）剂

5、量、用法与疗程适当；（5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；（7）患者遵医嘱情况良好 合理用药的标准药物不合理的配伍： 如理化配伍禁忌的药物合用； 药理作用机制相同的药物配伍； 药物代谢相互影响的药物的配伍等。临床用药不合理的现象对病人基本病理生理情况了解不够 循环系统病变; 消化系统疾病; 泌尿系统疾病; 特殊人群:老年人; 新生儿 儿童 孕妇授乳妇未强调给药方案的科学合理 剂量 途径 次数 疗程未强调个体化给药 特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷 老年人用药的特点 疾病的复杂性 合用的品种多

6、 不良反应较多 病情的变化快 小儿药动学特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多孕妇药动学特点 血容积大，肾血流量大，分布容积大； 剂量宜增，对药物毒性敏感； 药物通过胎盘，影响胎儿；世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用药不当主要表现在：无适应症用药、用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药 不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，合理用药应引起广泛关注。 药品的合理使

7、用与管理注射给药使用与管理抗生素的使用管理中药注射剂的管理血液制品的管理特殊人群的用药管理注射剂给药管理要点配伍禁忌溶媒选择正确选择输液器给药途径正确输液配制问题输液过程管理作用剧烈药物防外漏输液反应问题为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。例如为避免多次穿刺或注射，医疗和护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌。如青霉素在pH值时，效力最好，若pH值为或时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为，碳酸氢钠为，氨茶碱为，硫喷妥钠为，混合后会改变药物的pH值，使药物析出、分解、

8、失效。有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。 多种药物联用时配伍禁忌例1：青霉素水溶液时较稳定 pH8或5，则迅速水解 青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50% 例2：青霉素G钠+Vc注射液青霉素降解加速 原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠 例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）发生复分解反应而沉淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用皮质激素类+中性或偏碱性的注射液沉淀Vc+氨茶碱分解反应提示：当

9、多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。 正确选用溶媒-1正确选用溶媒-2林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐沉淀中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）+生理盐水沉淀（盐析）提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选 择正确选择输液器 包装内配备输液器 如紫杉醇注射液，紫杉醇不溶于水，常用聚

10、氧乙基蓖麻油（Cremophor EL）作溶媒溶解紫杉，Cremophor EL 能浸出普通聚氯乙烯塑料输液器中的增塑剂邻苯二甲酸二辛酯（DEHP）成分而引起毒性，所以输注紫杉醇注射液时必须使用专用的非聚氯乙烯材料或玻璃的输液器。 输液器材质对用药安全的影响 pvc输液器的缺点 药物吸附及DEHP的溶出 注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内、静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝

11、不可“自作主张”任意“代用”而互替。 正确选择给药途径现配现用（青霉素G钠，效价降 低50%）输液中有异物、混浊不可使用注意配伍禁忌选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类）不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液输液器徽粒控制 输液配制问题 药物浓度过高例1：乳酸红霉素+生理盐水沉淀 乳酸红霉素+葡萄糖注射液浓度1mg/ml 1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎例2：kcl注射液 浓度0.20.3%，滴速1ml/分钟 例3：青霉素G钠 1万u2万u/ml提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速 引起不溶性微粒超标的原因：大输液 一般均合格中药针剂、粉针不溶性微

12、粒难控制。杂质去除难、 输液混合后发生配伍变化，大分 子析出配液顺序不当导致微粒超标如：Vc、川芎嗪注射液Vc、川芎嗪分别加入5%GS中 合格Vc+川芎嗪5%GS中 不合格输液过程管理防输液外漏 （要特别注意抗肿药物的血管外漏）防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）作用剧烈药物防外漏外漏对皮肤造成的伤害主要表现为 致坏死 致炎（轻度） 炎症血管外漏量和皮肤症状 漏出引起的皮肤症状： 点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位

13、的运动限制最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！ 漏出引起的皮肤症状 ：非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠 致坏死性的抗癌药物 即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛 阿 霉 素Adriamycin 柔红霉素daunorubicin伊达比星 idarobicin表柔比星 epirobicin吡柔比星 pirarubicin氨柔比星 Amrubicin 放线

14、菌素D丝裂霉素C二羟蒽二酮 mitoxantrone长春碱 vinblastine长春新碱 vincristine长春酰胺 vindesine VDS维诺利宾vinorelbine紫杉醇Paclitaxel多西他赛 Docetaxel 致炎症性抗癌药物 外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡 环磷酰胺氮烯唑胺鬼臼乙叉苷 5氟尿嘧啶双氟去氧胞苷 （GCB）噻替哌异环磷酰胺阿克拉霉素 卡铂 奈达铂 伊立替康卡巴醌 雷莫司丁尼莫司丁 致炎性的抗癌药物（轻度） 不会出现坏死等症状 L天门冬酰胺酶博来霉素bleomycin阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤Methotrexate 苄博

15、霉素 peplomycin依诺他滨 enocitabine 局部皮下注射氢化可的松 100200mg 磷酸地塞米松 48mg生理盐水 适量12的盐酸普鲁卡因 盐酸利多卡因液 适量局部外部处理外用甾体类软膏（如艾洛松乳膏）0.1的利凡诺液湿敷致坏死性抗癌药物渗漏处理对漏出部位进行局部注射 在漏出部位进行甾体类的局部给药必须根据漏出量适当增减药物的剂量有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素漏出量很大时，需考虑合并用药 输液反应的原因分析药物热原不合格（典型：齐二药欣弗事件）热原累加微粒累加输液器材质量输液环境患者因素（体质、年龄、疾病）输液速度 严重违反GM

16、P要求，擅自改变生产工艺 欣弗（克林霉素磷酸酯注射液）事件 2006年7月 11人死亡 厂长自杀 安徽华源药厂灭顶之灾 未经验证擅自增加灭菌柜装载量，5层变为7层;克林霉素磷酸酯申报工艺为105 30min (F08,否则不批),但实际灭菌为100 5min 、99.5 4min 、104 4min 1min不等，每家药厂均达不到要求，但都如此上报，目前有用无菌生产法。什么是热原？ 引入或释放到体内后能引起发热的物质。 指由微生物产生的能引起恒温动物体温异常升高的致热物质。它包括细菌性热原、内源性高分子热原、内源性低分子热原及化学热原等。 这里所指的“热原”，主要是指细菌性热原，是某些细菌的代

17、谢产物、细菌尸体及内毒素。国内外文献报道普遍认为热原是指细菌内毒素的脂多糖。致热能力最强的是革兰氏阴性杆菌的产物，其次是革兰阳性杆菌类，革兰阳性球菌则较弱，霉菌、酵母菌、甚至病毒也能产生热原。细菌性热原，即可发生热原反应细菌内毒素检查为限量检查多种合格药品相加热原不合格例1：某病区甲硝唑+庆大霉素16万u 8例热原反应检测结果：每种药单独检查 内毒素合格 混合液检查 内毒素不合格 药物热原累加例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均不合格，但药物单独检查均合格。提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减

18、少药物配伍使用。 药物热原累加例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占72.15%。例：26瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。提示：在配制、使用输液时，应重视不溶性微粒超标而带来的危害。 药物微粒累加输液器质量检查结果：7个厂家7批次，4批不合格，微生物污染严重采集42份样品，有菌生长占45.24%，贮存期，污染严重，6个月内污染率为14.3%，6个月污染率76.2%一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3%大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格注射器和输液器的热原不合

19、格引起集中输液反应输液滤器较好的可截留10um的微粒甚至2um微粒，差的几乎不起作用提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量， 也是引起输液反应的重要原因。 输液器材质量 输液反应与季节的关系7、8月份输液反应发生率最高寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者 输液包装设计与输液反应输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等提示：应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装 输液环境原因分析 疾病原因上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失

20、调等输液反应发生率偏高脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例）脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含Na+输液，可减少输液反应 患者因素 患者年龄 老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高 例：对150例输液反应分析发现，9岁，50岁及产 妇占63% 个体差异 患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内 毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。滴速过快的后果 可引起患者不适或病情恶化（k+、

21、Ca2+、 Mg2+作用剧烈药物)内毒素敏感者易发生输液反应提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速输液速度抗生素的管理要点管理内容 合理用药（合适的品种及规格、合适的给要途径、合适的剂量、合适的用药时间）重点管理品种 用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、新上市的抗生素 管理方式耐药监测、药敏实验、重点品种控制使用.抗菌药物临床应用基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 常用抗菌药物分类-内酰胺类氨基

22、糖甙类林可酰胺类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物-内酰胺类临床最为常用的一类抗菌药物结构上均具有-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，每日多次给药临床应用指征广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可加大剂量相同特性品种间存在交叉耐药-内酰胺类（-lactam）青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类青霉素类不耐酶青霉素：青霉素、苄星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林 脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。 哌拉

23、西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。常用青霉素类：替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。美洛西林：对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g。头孢菌素类一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短

24、，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢硫脒二代头孢菌素兼顾G+及G-菌-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢替安三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟碳青霉烯类碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：亚胺培南、美罗培南、比阿培南。单环酰胺类：对G-菌包括绿

25、脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南注意事项不宜用于治疗轻度感染，更不可作为预防用药所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者。因此原有癫痫等中枢神经系统疾患者避免应用中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应肾功能不全者应根据肾功能减退程度减量用药其它-内酰胺类头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似，较二代头孢菌素略差；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。也可用于腹腔或盆腔手术的预防用药。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺氧头孢烯类：抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟

26、杆菌具有抗菌活性，对G+菌活性差。代表药物：拉氧头孢单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南氨基糖苷类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效氨基糖苷类分类氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）林可酰胺类对部分G+需氧菌有效典型表现为抑菌活性，高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作

27、用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星等注意事项18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。硝基咪唑类 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。 代表药物：甲硝唑、替硝唑可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包

28、括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。注意事项妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。糖肽类万古霉素：糖肽类。对G+菌有强效，对G-菌无效。用于