2021年冠心病介入抗栓治疗相关最新进展

1、2021年冠心病介入抗栓治疗相关最新进展（全文）近年来随着新型介入器械、策略及新型抗栓药物的广泛应用，冠心病 介入相关抗栓治疗领域取得了许多关键性的进展，日趋精准的抗栓治疗策 略已得到了心血管介入医生的认可并在临床逐渐推广使用。本文围绕本期 主题，简要解读和分析近1年冠心病介入抗栓治疗最新突破性临床研究的 主要结果，为今后我国抗栓领域的创新和探索提供参考。一,抗血小板治疗降阶策略的研究进展目前新型冠状动脉药物洗脱支架（DES）及新型抗血小板药物已在临 床常规应用，双联抗血小板治疗（DAPT）的降阶治疗策略，即患者在经 皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后接受较短时程DAPT，之后改为P2Y12 受

2、体抑制剂单药治疗或降低P2Y12受体抑制剂的强度/剂量，已成为新近 学术界探索的主流方向。自TWILIGHT主研究结果公布后，2020年6月在法国举行的ePCR 会议中公布了由我国韩雅玲牵头的TWILIGHT China的研究结果，证实在 中国高危PCI患者中，使用替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT 3个月后改为 替格瑞洛单药治疗12个月，较连续使用替格瑞洛联合阿司匹林的DAPT 12个月显著减低出血风险，且不增加缺血风险，该结论与TWILIGHT主 研究的相关结论具有一致性。来自韩国的TICO研究结果显示在置入DES 的急性冠状动脉综合征（ACS ）患者中，术后3个月改为替格瑞洛单药治 疗组的主

3、要终点事件一1年净不良临床事件（NACCE）发生率明显低于 DAPT 组。TOPIC研究结果显示，PCI术后ACS患者应用强效P2Y12受体抑制 剂（普拉格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林的DAPT 1个月后，改用氯吡格 雷的患者的主要终点事件一NACCE及主要出血事件的发生率明显低于继 续应用强效P2Y12受体抑制剂者。TROPICAL - ACS研究结果提示，与 持续应用12个月普拉格雷的患者相比，ACS患者在PCI术后1周转换为 氯吡格雷（依据血小板功能检测结果调整P2Y12受体抑制剂强度）是可 行且安全的。2020年9月欧洲心脏病学会（ESC ）公布的韩国HOST - REDUCE-POLY

4、TECH - ACS研究的最新结果显示：PCI术后接受阿司匹林和普拉 格雷联合治疗的ACS患者中，1个月后普拉格雷剂量减半（5 mg , 1/d ） 组患者与持续应用常规剂量（10 mg , 1/d ）组患者相比，NACCE的发生 风险降低。以上研究结果为更新指南提供了坚实的证据，对于包括中国在 内的东亚具有高出血风险的PCI人群更具有重要临床意义。针对中国人群 DAPT降阶治疗的另一项随机对照研究是OPT-PEACE研究（NCT注册 号：03198741 ）。该研究由韩雅玲牵头、多中心参与，采用磁控胶囊内 镜检测消化道黏膜损伤情况，了解PCI后不同抗血小板治疗方案组患者胃肠黏膜损伤的真实发生

5、率，将从胃肠黏膜保护的角度为优化抗血小板治疗 提供精准的安全性证据。然而对于缺血和出血风险双高危的PCI患者，如 何优化长期抗血小板治疗依旧是临床难题，期待来自中国人群的OPT- BIRISK研究(NCT注册号：03431142 )能够予以回答。目前国内外尚缺乏专门探讨稳定型冠心病(stable coronary atherosclerotic heart disease , SCAD )患者 PCI 术后 DAPT 疗程的临 床研究证据。基于多个随机对照研究的SCAD亚组分析均表明，6个月 DAPT不劣于12个月DAPT。考虑到SCAD患者30 d内死亡率和支架内 血栓发生率均较ACS患者低

6、，因此推荐SCAD患者PCI术后DAPT疗程 为6个月。二、合并心房颤动的PCI者抗栓策略新进展因非瓣膜性心房颤动等需应用口服抗凝药(oral anticoagulant , OAC )的患者，行PCI治疗后仍需要进一步接受DAPT,然而与OAC单 独治疗相比,DAPT联合OAC抗栓治疗导致出血并发症的风险增加了 23 倍。对于这类患者，建议使用评分工具评估出血风险(如CHA2DS2 - VASc 和GRACE评分等)，并尽量缩短三联抗栓的疗程或改为双联抗栓。如果 使用三联抗栓，应努力将治疗持续时间缩减到46周，因为这是支架血栓形成风险最高的时期，尤其是ACS患者。大量随机对照研究均表明：OA

7、C或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）联合P2Y12受体抑制剂双联抗栓治疗在降低缺血风险方面不 劣于OAC联合DAPT的三联抗栓治疗，同时可显著降低出血风险。而最 新的 AUGUSTUS 和 ENTRUST - AF PCI 研究均提示,NOAC 联合 P2Y12 受体抑制剂（主要为氯吡格雷）的治疗策略在降低出血风险方面优于维生 素K拮抗剂（如华法林）联合DAPT的抗栓策略。在高缺血/血栓风险如ACS、重要部位（如左主干）及复杂病变（如 慢性完全闭塞病变）进行PCI、氯吡格雷应用下发生过支架内血栓的患者 和低出血风险的患者中，替格瑞洛联合NOAC也是合理的治疗选择。如 果选用替格瑞洛则不应

8、同时给予阿司匹林（避免三联治疗），具体策略可 参考RE - DUAL PCI研究中的治疗方案（12%患者使用替格瑞洛联合达 比加群）。2020年ESC心房颤动指南建议，对于伴有ACS并行非复杂 PCI的心房颤动患者，若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险，应 在1周内停用阿司匹林并继续接受OAC联合一种P2Y12受体抑制剂治疗 最多12个月；若缺血风险超过出血风险，可考虑延长三联抗栓（阿司匹 林联合氯吡格雷、OAC）,但不应超过1个月。三、PCI 中抗凝策略新据近年有关急性心肌梗死（AMI）患者在PCI围术期采用比伐芦定或肝 素抗凝的随机对照研究的结果不一致。2020年10月美国经导管心血管

9、治 疗学术会议（TCT）公布了的一项荟萃分析（基于在AMI患者中比较比伐 芦定与肝素疗效与安全性的随机对照试验）该研究纳入包括中国BRIGHT 研究在内的8项有关比伐芦定在AMI急诊PCI术中使用的大规模临床研 究数据，结果表明在接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患 者中，与肝素或低分子肝素相比，比伐芦定术后持续注射（无论低或高剂 量）可明显降低患者的心原性死亡率；而PCI后持续高剂量应用比伐芦定 （1.65 mg-kg -1h-1,中位数持续时间120 min ）可降低再发心肌梗死和支架内血栓风险，其发生率与肝素无差异。由韩雅玲牵头的BRIGHT - 4研究（NCT注册号：0

10、3822975 ）,是 一项国内多中心参与的随机对照临床研究，计划入选6 000例患者，是国 内夕卜首个比较STEMI直接PCI围术期应用比伐芦定（全部采用术后高剂 量延长注射）与普通肝素单药治疗的疗效与安全性，且以全因死亡和主要 出血为主要终点的临床研究。上述最新研究结果必将为STEMI患者直接 PCI抗凝策略提供更为明确的使用方法及循证证据。四、缺血与出血风险评估最新标准在决定DAPT策略前，应充分权衡患者的缺血和出血风险，以利于正 确选择治疗策略，使患者获益最大化。在2020年ESC发布的NSTE- ACS 指南中，总结了评估？。患者血栓事件发生风险的因素，其中高血栓风险 是指满足下述条

11、件任意1项的复杂冠心病患者（由医生诊断），具体条件 包括了 7个临床因素药物治疗的糖尿病、多次心肌梗死、多支冠状动脉 病变、多处血管病变、伴随全身性炎症性疾病、早发（45岁）或快速进 展（2年内出现新发病变）冠心病、慢性肾病且估计的肾小球滤过率（eGFR ） 在1559 mlmin-11.73m-2,以及5个介入手术因素至少置入3 枚支架、至少处理3处病变、支架总长度60 mm、复杂的血运重建史（置 入2枚支架的左主干分叉病变、慢性完全闭塞病变、仅存血管的支架置入）、 抗血小板治疗期间发生支架血栓史。此标准因包括了介入手术因素，故对PCI术后是否延长DAPT疗程的 治疗决策有较好的参考价值。另外，2019年高出血风险学术研究联合会（ARC - HBR ）提出判断PCI后高出血风险的14条主要标准和6条次要 标准，符合1条主要标准或至少2条次要标准者即可被定义为高出血风险相当于1年出血学术研究联合会（BARC）定义35型大出血风险4% 或颅内出血风险1%,可参考此标准选择相应的抗栓降阶治疗策略。五、结语2019年以来