2019版：《葡萄糖目标范围内时间国际共识》解读

1、2019版：葡萄糖目标范围内时间国际共识解读（全文）rm匚=1血糖监测是糖尿病综合管理的重要组成部分，血糖监测技术更新日新 月异，其中持续葡萄糖监测在临床中应用越来越普及。其可反映血糖平均 水平、血糖波动及高低血糖持续时间等多个参数，能全面分析患者全体血 糖变化情况。在这些参数中，近年来葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）越来越受到关注。早在2017年，糖尿病先进技术及治疗 （advanced technology and treatment of diabetes，ATTD）大会在 持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识中就推荐TIR用于临床试验作 为血糖控制的关键指标之一

2、1。TIR虽然是持续葡萄糖监测（CGM）的重 要指标之一，但目前尚无统一标准，为规范临床上TIR的应用，2019年2 月，ATTD大会就TIR的临床应用召开专家研讨会，对TIR测定方法、技 术要求、不同患者目标设定展开研讨，并形成共识文件TIR （葡萄糖目 标范围内时间）国际共识（以下简称共识），已于2019年6月8 日在线发表于Diabetes Care上2。一,TIRW定葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）可分为狭义及广义的 TIR。通常所说的TIR为狭义的TIR，指的是24 h内葡萄糖在目标范围内 （通常为3.910.0 mmol/L，或为3.97.8 mmol/L

3、）的时间（通常用 min表示）或其所占的百分比。而广义的TIR可以指葡萄糖处于不同范围 内（低值、高值）的时间，临床中亦应对广义的TIR进行定量分析。在2017 年CGM临床应用国际专家共识中推荐的14个CGM核心参数中1，除了葡萄糖目标范围内(3.910.0 mmol/L )时间外，还推荐分别计算葡萄糖10.0 mmol/L、13.9 mmol/L 的时间及葡萄糖3.9 mmol/L、3.0 mmol/L的时间。在2019共识中2，根据血糖对高血糖及低血糖进 行了分度，并推荐分别定量分析葡萄糖高于目标范围时间(time above range，TAR)，包括 1 级 TAR :血糖 10.1

4、13.9 mmol/L，2 级 TAR： 血糖13.9 mmol/L ,及葡萄糖低于目标范围时间(time below range , TBR )，包括 1 级 TBR :血糖 3.03.8 mmol/L , 2 级 TBR:血糖3.0 mmol/L。二TIR 与糖化血AS白(HbA1c )及糖尿病并发症的相关性一项系统性综述分析了 18项研究，结果显示，%TIR和HbA1c之间存在线性关系：TIR=-12.762 x HbA1c+155.4 ( CI=-2.7% , SEM 斜 率二1.7, SEM截距=13.3)3。根据TIR可粗略估计HbA1c水平，例如 70%、50% TIR 分别相当

5、于 HbA1c 7.0%、8.0%。TIR 增加 10%约可使HbA1c下降0.5%。不同的TIR相对应的HbA1c水平如表1所示。ai与Ih.l.俏的M尤希TU心史1 O.Onnnil/1.3HI 5 F啜*IlhL.MiitlfflM 9刊胶向区间1 W J殂斗亍由H in.*7.46.1 .S JST.n砌J.KT3心口表1TIR与HbA1c的对应关系研究发现,TIR与糖尿病微血管并发症风险显著相关。上海交通大学附 属第六人民医院对3 262例住院2型糖尿病患者CGM中的TIR和视网膜 病变（DR）数据进行了分析，首次发现TIR与DR严重程度呈显著负相关， DR更严重的患者的TIR更低、

6、血糖波动参数更高。随着TIR四分位数的 上升，各严重程度DR的患病率均显著下降。多分类Logistic回归分析显 示，在校正了年龄、性别、体质指数、糖尿病病程、血压、血脂及HbA1c 水平后，TIR与不同严重程度的DR仍显著相关。与最低四分位数相比， TIR位于最高四分位的患者发生任意严重程度DR的风险降低了 47%，轻 度非增殖性DR风险降低44%，中度非增殖性DR风险降低62%，威胁 视力的DR风险降低47%。TIR与DR的相关性在进一步校正血糖波动参 数后有所下降，但TIR与发生任意严重程度DR的相关性仍具有统计学意 义4。随后Beck等5利用糖尿病控制和并发症试验（DCCT研究中1 4

7、40 例患者自我血糖监测的7点血糖检测值（每3个月1次）来计算TIR，并 分析其与微血管并发症之间的关系，结果发现TIR与微血管并发症风险显 著相关，TIR越小，视网膜病变发生率、微量白蛋白尿越高，TIR每降低 10个百分点，DR发生或进展的风险增加64%，微量蛋白尿发生或进展的 风险增加40%，提示TIR可作为临床试验中的有效终点指标。除糖尿病微 血管并发症外，也有研究证实TIR与糖尿病患者大血管病变相关，例如同 样也是上海交通大学附属第六人民医院分析了 2 215例2型糖尿病患者 CGM中的TIR与颈动脉内膜中层厚凰carotid intima media thickness， CIMT）

8、的关系，结果发现与CIMT正常者相比，CIMT异常者的TIR明显 下降。随着TIR的增加，CIMT异常的患病率逐渐降低。校正传统心血管病风险因素后，TIR每增加10% , CIMT异常的风险可降低6.4%6,提示TIR与糖尿病大血管并发症密切相关。三、不同类别糖尿病患者群的TIR 控制目标（1）不同人群的目标范围内时间控制目标有效且安全的血糖控制目标是减少TBR，从而增加TIR。需注意的是， 血糖控制目标应根据患者情况而个体化，例如对于1型或2型糖尿病患者 群，其血糖目标范围是 3.910.0 mmol/L，而妊娠期则为 3.57.8 mmol/L。相对于1型糖尿病，2型糖尿病血糖变异、低血糖

9、更少，可有 更多的葡萄糖目标范围内时间。在共识中，对1型糖尿病（T1DM） /2型糖尿病（T2DM ）、老年或高风险T1DM/T2DM、T1DM合并妊娠、 T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病等四类人群中分别设定了相应TIR目标值。1.T1DM和T2DM 患者（表2）:I虬2咀捋叫标1!色粘TIR岐她1站innT1HHTAK1好悬匿常喝血4心1 ruiHiXl. 1祯庚占比日防阳在十II蛀危牌 ikwhiIti.卜曷 sLd.Hg 1171.心h疝hTi皿 ha4H m；n叫%心1胆祁 inin作:rn i 目林m日iffl LTBRrVBIffifU叩岫H 离 t U ”倒 1MM表41型糖尿病合并

10、妊娠TIR控制目标在妊娠期间，在安全的情况下，目标范围更加严格（3.57.8 mmol/L ）,TIR要求更严格（70%）,同时减少TAR和血糖变异。TIR每增加5% , 对T1DM合并妊娠患者都会带来显著的临床益处，对于妊娠2型糖尿病 患者，目前TIR目标值证据有限，需更多的研究。四动态葡萄糖图谱(ambulatory glucose profile , AGP )标准化葡萄糖报告对于优化糖尿病的临床决策至关重要，报告应该容 易让临床医师及糖尿病患者读懂，是作为临床决策的一个组成部分。共识 推荐使用标准化动态葡萄糖图谱，报告包括了持续葡萄糖监测的所有核心 指标以及14 d的葡萄糖概况，以一个标准日(24 h)的形式将多天的血 糖数据叠加在相应时间点呈现，由五个平滑曲线来表示血糖监测系统的数 据。共识对AGP图谱进行更新，将原来的第10和第90百分位数改为采 用第5和第95百分位数曲线解释葡萄糖值范围的下限和上限。五总结TIR是最新指南推荐的血糖监测的重要指