营养风险筛选、营养评估

1、营养风险筛选、营养评估2006年ESPEN的概念与定义营养不良(Malnutrition): 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）： 通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状营养风险（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养评估（Nutritional Assessment)： 由营养专业人员对患者的营养

2、代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用如何评估营养不良一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况营养状况评估营养筛查营养评估快速鉴别出危险因素或营养不良的个体鉴别早期营养不良与预防营养不良筛选快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出要求检测：非侵入性、经济、快速 敏感性高 可重复性 适应范围广常用筛选工具MNA(Mini Nutritional Assessment, 简易营养评估)NSI ( Nutrition Screening Initiative,营养筛检方案) MUST (Malnutriti

3、on Universal Screening Tool，营养不良普遍筛选工具 )Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN) MNA 1990年建立 用于65岁以上简单、可靠、无创快速20分鐘之內完成 经济医院与社区均可用筛选与评估MNA 调查内容机体测量膳食调查整体性评估生活方式药物使用活动能力主观评估健康与营养的自我评价MNA 评分最大值30分 24 : 营养良好17 - 23.5 : 临界营养不良 17 : 营养低下敏感性96%特异性 98%预测值 97%MNA 预测能力一年死亡率 23.5 - 0% 与功能密切相关与下列营养标记物密切相关膳食摄入, vi

4、t.D, 叶酸, 前白蛋白MNA 不足两条项目为自主评价不能明确回答定量困难用时较长Mini Nutrition Assessment (MNA)Short Form是 MNA 简易版6个方面MNA 做为筛选工具用时太长老年人？Cohendy et al. Aging 2001;13:293-297 MNA Screening Form (MNA-SF)1. BMI (kg/m2)过去3个月体重丢失过去3个月急性病或重要应激活动能力5. 老年痴呆或抑郁症6. 过去3个月食欲或饮食下降Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372MNA -S

5、F优缺点更节省时间，只要611 min即可完成 敏感性：85.17%特异性：96% 相关性强 MNA-SF敏感性低 The Nutrition Screening Initiative营养筛检方案1989年建立ADA, AAFP, NCAMUST Malnutrition Universal Screening Tool营养不良普遍筛选工具 MGA community screening tool 2000年建立提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具适合不同专业人员使用 初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者区分营养低下与肥胖适合成年人MUSTStep 1 BMI Step 3 Acute dise

6、ase score Step 2 Weight loss Step 4 Overall Risk Of Malnutrition0Low risk 1 Medium Risk2 or moreHigh RiskStep 5 Consider using suggested management guidelinesReassess risk category as subject moves through care settings Subjective criteria对住院病人而言预测住院时间预测出院目标死亡率对社区人群而言预测住院概率预测普通医师随访概率表明适当的干预能够提高结局MUS

7、T 的功能NRS （2002） Nutritional risk screening首次营养风险筛查：(国内采用)近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次营养风险筛查评分简表（NRS2002）姓名：_ 性别：_ 年龄：_岁 病床：_ 联系方式：_ 科室名称：_ 病例号：_ 主要诊断：1._ 2._ 3._ 营养风险总评分： 分 （疾病有关评分+营养状况评分+年龄评分）风险初筛：以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。是否？（体重/身高2，kg/m2）是 否 患者在过

8、去1-3个月有体重下降吗？是 否 患者在过去的1周内有摄食减少吗？是 否 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？是 否 主要诊断：如果患者有以下疾病请在打“”，并参照标准进行评分（无为0 分）评分1 分：营养需要量轻度增加。髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 长期血液透析 糖尿病 一般肿瘤患者 评分2 分：营养需要量中度增加。腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 评分3 分：营养需要量重度增加。颅脑损伤 骨髓移植 ICU 患者（ APACHE10分）小结：疾病有关评分 营养状况：1、BMI （kg/m2）（体重 kg 身高 m） （2分） 小于（3分） *小结

9、分注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）g/L（30g/L，3分）2、近期（13个月）体重是否下降？（是，否）；若是体重下降 kg体重下降5%是在： 3 个月内（1 分） 2 个月内（2 分） 1 个月内（3 分）*小结 分3、一周内进食量是否减少？（是，否）如减少，较从前减少 25%-50%（1分） 50%-75%（2 分） 75%-100%（3 分） *小结 分综合：营养受损评分 0分 1分 2分 3分（注：上述3个小结评分取1个最高值）年龄评分： 70岁以上（1分） 70岁以下（0分）调查者：审核者：日期：NRS （2002）营养风险筛查方法：

10、第一步：首次营养筛查。 1、是否？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？营养筛查结果： 1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。 第二步：最终筛查项目 1、疾病严重程度2、营养状态受损评分3、年龄评分 疾病严重程度评分：患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为 3分，而不是 1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现

11、并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3 营养状态受损评分： 0分：正常营养状态 1分（轻度）：3个月内体重丢失5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 3分（重度）： ，且一般情况差，或1个

12、月内体重丢失5%（或3个月体重下降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75100。年龄评分：年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。第三步：评分方法及判断： 1、三项评分相加：疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分 2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值35重度肥胖体格检查重点WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面头发面色眼唇舌齿龈浮肿皮肤指甲心血管系统消化系统神经系统实验室分析血浆蛋白白蛋白转铁蛋白前白蛋白视黄醇结合蛋白快速转换蛋白氮平衡正氮平衡： 氮摄入量排出量负氮平衡： 氮摄入量 30 有生命危险,20 PINI 30 为高危

13、,10 PINI 20 为中危,1 PINI 10 为低危,而1危险性则趋于最小综合指标利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性主观全面评定法(Subjective Global Assessment，SGA) ASPEN推荐的临床营养状况评估工具 主要基于病史和体检的结果SGA已作为营养评测理想的方法，并有助于预测不同群体病人的并发症 SGA与一系列客观指标，感染发生率，住院日长短以及生活质量相关，并有较高可重复性SGASGA质量控制不容忽视简单的= 粗糙的问题的技巧认真对待，不错过每一个问题的询问同级为“恶”原则结果判断：原则结果判断综合评定：级营养良好级轻度或中度的营养不良级严重营养不良缺点更多反映的是疾病状况，而非营养状况 侧重反应慢性或已经存在的营养不足，不能及时反应病人的营养状况的变化对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性是一个主观评估工具，需要使用者