肠外营养液的合理使用（行业经验）

1、肠外营养液的安全合理使用自贡第三人民医院临床药学室1阳山书屋c主要内容肠外营养的临床应用肠外营养液及其安全性肠外营养制剂,组方及稳定性肠外营养液的配置及常见问题2阳山书屋c肠外营养(PN)目的维持无法正常进食患者的营养需求加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径3阳山书屋c营养不良是临床普遍问题国家病人组 发生率(%)USA普外科50USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病30504阳山书屋c国内住院患者营养风险情况临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615

2、.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.05阳山书屋c何时需要营养支持？、确定对象 （营养筛查）主观全面评定 (subjective globe assessment,SGA) 美国ASPEN指南推荐 1987微型营养评估(mini nutritional assessment, MNA1999) 营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002) 欧洲ESPEN指南推荐 2002、确定时机

3、6阳山书屋cESPEN推荐应用 “营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据： 1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则7阳山书屋c营养风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN8阳山书屋c营养风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分Kondrup J, Allison SP, Elia M, el. ESPEN Guidelines for Nutrition

4、Screening 2002.Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415429阳山书屋c营养风险筛查评分结果判定总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划分值90 8090 6079 60体重指数 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 20转铁蛋白(g/l) 2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡(g/l) +1 5 10 10 15 4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空

5、肠管无胃肠道功能肠外营养短期(2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎1515阳山书屋c16肠外营养液及其安全性16阳山书屋c17组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性17阳山书屋c三小营养素电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种维生素： 水溶性9种:B、C和生物素等 脂溶性4种：A、D、E、K1818阳山书屋c19肠外营养输注并发症-药物性化学性静脉炎导管阻塞 19阳山书屋c20-化学性静

6、脉炎形成原因刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释载体溶媒的选择等 快速输注 微粒 20阳山书屋c21-刺激性药物的影响刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环21阳山书屋c22-pH值的影响正常血浆pH值为7.35-7.45pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH4 或pH的溶液对血管内皮造成严重损伤22阳山书屋c23-血浆渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血 病理生理学，第7版，人民卫生出版社23阳山书屋c24渗透压耐受

7、范围脊髓腔内注射易受渗透压影响，必须调节至等渗肌内注射耐受范围0.45%-2.7%的氯化钠溶液相当于0.5-3个等渗度的溶液24阳山书屋c25渗透压耐受范围静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常25阳山书屋c26毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变 使静脉收缩变硬输入高渗液体26阳山书屋c27-不溶性微粒指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1300m或更大，50m以上可见微粒的物性不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持

8、久27阳山书屋c不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应 2828阳山书屋c29-化学性静脉炎预防控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器的应用 0.2m（不可过滤脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2m过滤器29阳山书屋c30-输液过滤器输液终端过滤器截留10m以上的微粒3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3m-4m)大于3m的微粒足以阻塞细小的毛细

9、血管 30阳山书屋c31-导管阻塞原因药物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤 31阳山书屋c32肠外营养输注途径周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV) -外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉32阳山书屋c中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年3.5mmol/l权衡利弊）血中清除时间5-6小

10、时，生化检验采血应在清除后干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定50阳山书屋c51例：中/长链脂肪乳(C8-24）规格： 20% 250 ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质51阳山书屋c52中/长链脂肪乳 添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层 Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of medicati

11、ons with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74 52阳山书屋c53例：水乐维他（9种水溶性维生素）无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注53阳山书屋c54例：甘油磷酸钠注射液成分：相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压：2760mosm/kg.H2OpH：7.4 注意事项高渗溶液，未经稀释不得使用

12、54阳山书屋c非蛋白质热卡供给量计算实例举例：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A = 66.47+13.7565+5.00331656.75550 1448 (kcal/day) MEE= BEE应激因子 = 14481.3 = 1882.4 (kcal/day) 55阳山书屋c非蛋白质热卡供给量计算 根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量 脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%40%三大营养素的产热量：糖 4.0 kcal/g脂肪 9.0 kcal/g蛋白质 4.0

13、 kcal/g56阳山书屋c非蛋白质热卡供给量计算实例以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40%：188240% = 752.8 (kcal)葡萄糖非蛋白热卡= 1882752 = 1130 (kcal)20%脂肪乳剂 2 kcal/ml，7522 = 376 (ml)葡萄糖需要量(g) = 11304 = 282.5 (g)（4.0 kcal/g）57阳山书屋c蛋白质的需要量根据热氮比决定 一般情况，热氮比为1001501，每提供100150 kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为 3004001。58阳山书屋c小结热氮比 糖脂比

14、100150112 159阳山书屋c常用TPN配方1 中心静脉配方60阳山书屋c常用TPN配方2 中心静脉配方61阳山书屋c周围静脉配方62阳山书屋c低容量低热量配方 中心静脉配方63阳山书屋cTPN中的其他成分64阳山书屋c关于全营养混合液稳定性阳离子浓度（K+Na+=150mmol/L）酸碱度(pH 5-8)各成分占比保存温度（2-8C）保存时间(24h)配伍的合理性(no drugs)6565阳山书屋c66超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量150mmol/L二价阳离子总量4mmol/LTPN总液量应1000ml不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200

15、6阳离子浓度66阳山书屋c阳离子浓度控制Na+100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+ 50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L, 1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L, 1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5葡萄糖： 浓度约 10% 20%6767阳山书屋c68-pH的影响葡萄糖液pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏

16、脂肪乳剂的稳定性氨基酸具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强68阳山书屋c69-pH的影响当TPN液的pH值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性69阳山书屋c70-电解质的影响TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量150mmol/L二价阳离子总量4mmol/L 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200670阳山书屋c71各成分占比葡萄糖酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度25%氨基酸缓冲剂，T

17、NA中氨基酸液量应达到总液量的1/3左右 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200671阳山书屋c72肠外营养液的配置及常见问题72阳山书屋c全静脉营养液（TPN）氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素电解质维生素一定比例一定顺序按一定速度，直接输入体内7373阳山书屋cTPN配制顺序 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内7474阳山书屋cTPN的配制程序1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也

18、应在此时加入袋内 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内 6、用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行 7575阳山书屋c1.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。国产PVC口袋应于24小时内输完，最多不能超过48小时。5.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。配置的注意事项7676阳山书屋c77肠外营养输注常见问题组方稳定性问题PH、电解质、加入未经验证的药物组方合理性问题热氮比、糖脂比、营养制剂的选用单瓶输注问题氨基酸作为合成蛋白质的底物，应与糖和脂肪乳共同输注 77阳山书屋c在保证有效性前，安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隐患氨基酸必不可少-缓冲剂输注顺序 ：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂，（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）防止沉淀反应