病例讨论一课件资料

1、病例讨论一赣南医学院第一附属医院呼吸内科李 杰徐XX，男，25岁。主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息3年余，再发7天。现病史：患者缘于3年前感冒受凉后出现咳嗽、咳白色痰，胸闷、喘息、可自行缓解，无发热、盗汗、无胸痛、咯血等不适，予以布地奈德粉吸入剂，BID,长期吸入预防，7天前受凉后症状再次出现咳嗽，咳白痰，伴气喘，精神欠佳，饮食减少，睡眠一般，体力下降，二便正常，既往史：平素体健，否认“高血压”、“肾炎”、“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤史，无手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：无吸烟史，无饮酒史。家簇史：父亲患者有肺结核，同胞家族中无类似疾病

2、记载，一病史症状特点：年轻男性，无吸烟史及粉尘接触史等危险因素；反复出现咳嗽、气喘，可自行缓解或吸入支气管舒张剂缓解；无心血管疾病相关依据。病史分析体温(T):36.8；脉搏(P):110次/分；呼吸(R):24次/分；血压(BP):104/66mmHg神志清楚，自动体位，口唇无紫绀，口腔粘膜无异常，颈软，无抵抗，气管居中；未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音；胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常；呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音稍弱，可及呼气相干啰音，未及湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤，心率110次/分，律齐，心音正常，心

3、脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。二体格检查本病例的查体特点：患者无发热，呼吸频率增快；两肺呼吸音减弱，说明肺部通气量减低，可及呼气相干啰音，说明小气道狭窄导致。体检分析：1. 心电图：窦性心律，正常心电图。2. 胸片：心肺膈未及异常3.肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：阳性。4.心脏彩超示：心脏各房室大小正常，收缩及舒张功能正常范围。5.实验室检查：（1）血常规:WBC 9109/L RBC 3.771012/L HGB 112g/L NEUT% 64.5% LYMPH% 27.2% MONO% 7.2% EO% 0.9%（2）肝功能、心肌酶、血脂、血糖、血电解质:无

4、异常。（3）血气分析：PH 7.50 PO2 65mmHg PCO2 25mmHg HCO3- 20mmol/L（4）特殊过敏原监测提示：花生、牛奶、蟑螂、蟹阳性；三辅助检查阳性结果：1.肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：阳性。提示为可逆性气流受限。2.血气分析提示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。提示呼吸困难导致呼吸频率增快，通气过度，缺氧导致酸性物质增多。实验室检查分析：1初步诊断：支气管哮喘急性发作期2诊断依据 (1)反复发作的咳嗽、喘息，与受凉感冒诱发有关，可自行缓解或吸入支气管舒张剂缓解。 (2)体格检查表现：两肺呼吸音稍弱，可及呼气相干啰音，未及湿罗音。(3)辅助检查：肺

5、功能提示轻度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：阳性 (4) 血气分析提示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。 (1)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：多有高血压、冠心病、风心病等病史与体征，出现阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺干湿罗音，左心界扩大，心率增快，胸片提示心脏增大，肺淤血，吸入支气管舒张剂无改善。 (2)慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，可伴有喘息，有肺气肿体征，肺功能提示气道不可逆气流受限。可予鉴别。 (3)上气道阻塞：可见于气道狭窄或办法感染时，主要为吸气性呼吸困难，肺部也可及哮鸣音。结合胸部CT、电子支气管镜检查等可予鉴别。 (4)变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增

6、多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等，多有寄生虫、原虫、花粉、化学药品等接触史，常有发热，胸片可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润影，血嗜酸性粒细胞增多，结合电子支气管镜肺泡灌洗或肺组织活检有助于鉴别。 3鉴别诊断（1）急查血分析、血气分析、胸片及心电图等。（2）予以吸氧、平喘、抗炎改善通气等治疗。指导规范吸入药物控制气喘发作。（3）视病情调整医嘱。4、诊疗计划入院后给予吸氧，氨茶碱 0.25 qd ，甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg bid，特布他林5mg联合布地奈德1mg氧驱雾化吸入 q12h。同时指导患者规范化吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂 1吸 2次/日。症状稳定后予甲泼尼龙

7、琥珀酸钠减量，逐渐撤药。住院治疗经过支气管哮喘急性发作期治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合治疗。治疗分析：每日定时吸入糖皮质激素。出现症状时吸入短效2受体激动剂效果不佳时口服2受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，或加用抗胆碱药轻度吸入糖皮质激素剂量(500-1000g/d)或口服泼尼松2060mg/d 规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂必要时可用氨茶碱静脉注射 中度祛除引起哮喘严重发作的诱因持续吸氧吸入2 受体激动剂，可予氨茶碱静滴糖皮质激素机械通气补液严重发作的抢救注意休息，预防感冒

8、及接触过敏源。坚持吸入药物控制气喘发作：布地奈德福莫特罗粉吸入剂 1吸 2次/日。 监测肺功能情况及PEF昼夜变化率，不适随诊。5.出院医嘱 支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应，并引起气道狭窄。治疗不当，也可产生气道不可逆狭窄，因此，合理的防治至关重要。总结哮喘的病因还不十分清楚，大多数认为是于多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。病因反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散再或弥散性、以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗或自行缓解(可逆性）。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：a 支气管激发试验或运动实验阳性；b 支气管舒张试验阳性（经吸入肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml；c.PEF变异率20符合-条或、条