医院药剂科药事工作制度

1、医院药剂科药事工作制度药事管理与药物治疗学委员会工作制度1、药事管理与药物治疗学委员会设主任委员1 人、副主任委员、委员若干人。由院长担任主任委员，分别由副院长、医教部部长及药学部门主任担任副主任委员，由药学、临床医学和医院管理（纪检）等方面的专家为成员。2、在院长领导下开展工作，药事管理日常工作由药学部门负责。3、组织传达、学习药品管理法规，并监督检查执行情况。4、根据药品管理法规建立健全药事管理制度并组织督查落实。5、定期召开药事管理例会，通报药事管理工作情况，讨论解决药事管理工作问题。6、药事管理与药物治疗学委员会议事规则：（1）药事管理与药物治疗学委员会会议由主任委员主持召开（或委托副

2、主任委员主持），全体委员参加，不得无故缺席。（2）药事管理重大问题经委员会讨论决定，超过半数到会委员同意后通过。通过的决议报经院长批准后执行，并通过文件或会议进行公示。（3）药事管理与药物治疗学委员会会议按照药事管理与药物治疗学委员会职责内容开展。（4）药事管理与药物治疗学委员会的会议和工作应有完整的记录，存档备查。药事质量管理制度1、定期进行全院药品质量管理检查、征求意见，记录药品使用管理情况，并汇总报告。2、每月进行全院合理用药监控检查，记录合理用药管理情况，并汇总报告。3、每月对医疗用急救药品、麻醉药品、精神药品等特殊药品进行检查，确保帐物相符，管理符合法规、制度要求。4、每月对药房调剂

3、工作人员进行质量监督、考核，确保处方调剂准确无误。5、每月对药品购进渠道及药品质量管理进行监督检查。药事质量管理监督考核制度根据医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、药品不良反应报告与监测管理办法等相关法规，为了保证用药安全，促进合理用药，提高处方书写质量，按照“综合医院评审标准”制定医院“药事质量管理监督考核制度”。 1、药品质量管理监督考核（1）药品质量管理考核工作在主管院长领导下，由医教部、药械科及护理部组织实施。（2）按照“药品质量管理规范”项目由药械科每月对各科室的药品管理质量进行检查。（3）对检查中发现的问题进行分析、通报、协调整改，定期总结。2、药学质

4、量管理考核（1）药学质量管理考核工作在主管院长领导下，由医教部、药械科和财务科组织实施，定期考核。（2）按照“处方点评”内容由临床药学组对医师的“合理用药”及处方、病历医嘱进行检查、分析、汇总上报。（3）对检查中发现的不合理用药问题，处方质量问题（包括医嘱处方）进行通报。（4）药师必须认真按照“四查十对”制度认真审核处方，对漏审查的不合格处方按照上述规定处罚药师。3、考核结果的落实（1）考核结果由药械科、医教部审核后报主管院领导审批，交财务科落实。（2）定期安排医务人员进行“药学知识”培训、考核，对考核不及格的医师暂停处方权。（3）检查情况、考核结果定期向科室予以通报。药品质量与安全管理制度1

5、、药械科具体负责各科室药品质量与安全的定期督查，发现问题及时进行分析、整改。2、认真落实药品采购、入库、贮存、出库、科室药品使用及管理制度。3、药房应按照“四查十对”认真调配处方，确保发出药品准确无误。4、对药库、药房及临床科室的药品应定期检查，保证无变质、过期失效的药品。5、对药品使用中发生的异常情况，应及时上报并调查原因。6、为保证临床及患者用药安全、有效，按卫生部医疗机构药事管理规定规定，药品一经发出，不得退换。确需退药时，按退药管理制度执行，药房做好记录，做到可追踪药品流转信息。7、对毒、麻、精、放特殊药品，按有关规定进行管理并监督使用。8、发现药品不良反应应立即处理，及时报告。新药引

6、入遴选制度(修订）1、在院长领导下由药事管理与药物治疗学委员会组织评审专家负责新药的引人遴选。2、“新药”应为我院从未使用过的、符合GMP标准，安全有效，价格合理，取得国家标准的品种；我院已使用过的药品改变给药途径、剂型或因各种原因停用三个月以上的药品亦按新药管理。3、新药引入遴选，首先由临床科室填写“新药引进申请审批表”，说明主要作用用途，提出申请使用理由，提供相关资料，由申请科室主任签字后，交药械科查询、复核。4、药械科根据临床科室“新药引进申请审批表”申请品种查询、复核我院现有该类品种、规格、价格情况，收集申请品种的相关资料，包括：“药品经营（或生产）企业许可证”“企业法人营业执照”，企

7、业质量达标证书，药品说明书，药品价格资料等。5、以入“基本药物、新农合、社保”用药目录者优先，优先配备和合理使用国家基本药物，严格审核辅助用。；6、药事管理与药物治疗学委员会定期（或不定期）召开讨论评审会议，通报新药申请信息情况，由评审专家进行讨论、评价、表决。7、经参加会议专家讨论后，表决过半数通过的品种为引进品（抗菌药物表决2/3通过），通过的新药品种，经院长审批后按计划采购。8、新药中的抢救品种、专科品种及特需品种等临时急需时，由所在临床科室主任提出书面申请，并填写临时特殊用药审批表，药械科、医教部、主管院长审核通过后由药械科负责组织一次性采购，不作为常规性采购。9、同一通用名称药品的品

8、种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量、规格的超出“一品两规”的药品，需经过药事管理与药物治疗学委员会的论证和审批。10、新药引入遴选资料、讨论记录及工作情况存档备查。药品淘汰制度1、严格执行法定淘汰，对国家食品药品监督管理局撤销批准文号的药品，按规定淘汰，不得使用。2、在院药品，如符合以下条件者，报送药事委员会讨论予以淘汰：（1）药品虽然有效但不良反应（主要为毒副反应）大，对患者有不可逆转的危害性；（2）药品虽有一定疗效或疗效较差，但有一定的不良反应（主要为毒副反应），且已有较好的药品可以代替；（3）药品无疗效或疗效不确，较长时间药厂不生产，医生也已不用；（4

9、）虽然已进入医院药品目录,但长期（6个月）呆滞不用,报送药事委员会讨论予以淘汰。3、四川省统一招标采购落标品种，按规定予以淘汰，不再使用。贵重药品遴选制度根据四川省卫生厅关于进一步加强贵重药品、高值医用耗材和昂贵医用设备采购使用管理工作的通知、卫生部、 国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发医疗机构药事管理规定的通知等药事管理规范制定我院贵重药品遴选制度。1、在院长领导下，医院药事管理与药物治疗学委员会负责贵重药品、高值医用耗材遴选，并根据临床需要，对贵重药品目录进行适宜性、必要性、经济性评估，及时优化调整贵重药品使用目录。2、贵重药品采购一律执行网上阳光采购。严格控制使用原研药、专利药和单

10、独定价药等高价药品，占药品采购总金额的比例不得高于15%。因诊疗需要必须采购使用非挂网的贵重药品时，严格按照临时特殊用药审批办法报批后方可采购。3、贵重药品合理使用监测考核制度（1）贵重药品为：原研药、专利药和单独定价药。（2）使用贵重药品，要在因病施治的前提下，实施“分级医疗”原则。要根据患者年龄、疾病分期、经济承受能力等情况，选择最适当的治疗方案，优先使用疗效确定且价格低廉的药品。（3）对患者使用贵重药品应履行告知义务、签定知情同意书。（4）严格控制使用自费药品（非医保、非新农合目录药品）占药品采购总金额的比例。超标按医保、新农合办考核规定规定处罚医生组。（5）定期对贵重药品采购使用情况动

11、态监测评估，加强从采购、保管、发放、使用、效果评价、不良事件报告等环节控制，形成从准入到临床安全使用的可追溯性全过程综合管理机制，对使用情况异常的科室、人员进行分析、点评，及时纠正不合理使用等行为。（6）加强对广大医务人员的宣传培训，鼓励医务人员优先合理使用国家基本药物目录和基本医疗保险目录品种，切实减轻患者医药费用负担。孕产妇及儿童药物遴选制度1、按照医疗机构药事管理规定有关要求，建立孕产妇及儿童药物遴选制度。2、按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称严格选用、购进药物。3、医疗机构药事管理与药物治疗学委员会要定期对本机构药品供应目录中孕产妇及儿童药物进行评估，尽可能购进儿童专用药品和

12、剂型。4、对发生严重不良反应的药物及时采取停购、清退等措施，保障临床用药安全。5、其它相关事项按照医院“新药引入遴选制度”进行。孕产妇及儿童药物临床应用评估制度1、孕产妇药物治疗要遵循合理用药原则，尽量减少药物对子代的影响，努力做到最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用。2、儿童药物治疗要严格掌握适应症，除成人用药原则外，必须严格掌握儿童用药的药物选择、给药方法、剂量计算、药物不良反应及禁忌证等，避免或减少不良反应和药源性损害。3、医师和药师要做好对孕产妇及儿童患者的用药前指导，告知患者及其家属药物治疗方案、可能出现的不良反应、预后情况等，尊重患者的知情权和选择权。4、要严密观察住院孕产妇及

13、儿童患者用药过程中药物疗效和不良反应，对出现的药物不良反应要及时妥善处理。5、加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱审核，定期组织相关专业技术人员对孕产妇及儿童用药情况进行监测、分析、评估，开展专项处方和医嘱点评，有针对性地提出干预和改进措施。临时购药审批管理制度1、临时购药是指由于临床医疗、教学或科研需要，经批准短期定向使用的药品品种。2、临时购药需临床医师提出申请，填写“临时特殊用药审批表”，内容包括：药品通用名、患者临床诊断、预计药物用量、药品规格、用药理由。3、临时购药申请必须由所在科室主任签署意见、经药械科品种规格查询、医教部签署意见、药械科审签后上报主管院长审批、药品采购根据审批意见，按采

14、购程序购进。4、临时购药仅限于一次性按照审批数量购进，不列入常规性采购计划。申请科室必须根据临床治疗需要量申购，若发生药品积压、过期失效，造成经济损失的，由申购医师、科室主任承担药品进价的全部损失。5、临时购药供应流程：科室主任或专业医生申请科室主任审核医教部审核药械科审核药事管理与药物治疗学委员会审核组织采购入库、出库药房通知科室或专科医生。用药错误监测报告制度1、监测范围（1）临床用药过程中的用药错误：如医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药或输液错误等。（2）药品调剂过程中的用药错误：如调剂错误或由于发药交待不清造成的用药错误。2、监测报告责任（1）临床科室负责本科室用药错误的补救及报告工作。

15、（2） 药械科负责药品调剂错误的补救及报告工作。（3）用药错误及调剂错误均应立即报告医教部。3、 HYPERLINK /job/list.asp?CodeNo=01 医生、护士或药学人员发生发（用）药差错后要立即采取补救措施，以减少和消除由于用药差错造成的不良后果。4、科室要建立发（用）药差错登记本，及时登记发（用）药差错的经过、原因及后果。5、科室应定期对出现的发（用）药差错组织讨论、分析，并提出防范、整改措施。药品召回管理制度及处置流程为了加强药品安全使用的管理，按照国家食品药品监督管理局药品召回管理办法的有关规定，制定本制度。1、药品召回，是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的

16、药品。2、有下列情况发生的必须召回药品（1）药品调配、发放错误。（2）已证实或高度怀疑药品被污染。（3）药品使用过程中发现或患者投诉并证实为不合格药品。（4）药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品。（5）已过期失效的药品。（6）生产商、供应商主动召回的药品。3、医院药品召回处理流程（1）接到上级部门的药品召回通知或国家通报的问题药品，药械科立即电话通知药房、库房及各病区停止使用该药品，并将该药品从各病区和药房退回药库封存。（2）临床科室发现所用药品出现严重不良反应后，应及时与临床药学组联系并在填写药品不良反应/事件报告表，临床药学组对药品不良反应进行分析、评价；药械科封存并

17、暂停使用该药品，并报告主管领导。（3）如系药品质量问题，使用部门应及时与药械科联系，药械科封存并暂停使用该药品，由药库通知配送公司，联系退药事宜；并报告主管领导。（4）药品召回按其紧急程度分为两级一级召回：24小时内召回药库（药房）。查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品。仅限于继续使用这种药品将对患者可能产生严重不良影响的药品召回。二级召回：一周内召回药库（药房）。当发现药品缺陷，但这种缺陷药品使用后不会对患者健康产生不良影响。（5）药械科负责组织召回药品，并填报药品召回记录，药库专人妥善保管于指定场所。根据不同情况上报质量管理部门、主管领导；必要时向医疗卫生行政部门、地方食

18、品药品监督管理部门、质量检验部门请示，按规定程序处理药品。（6）药械科及相关部门对召回药品处理应当有详细的记录，并向省、市药品监督管理部门报告。必须销毁的药品，应当在药品监督管理部门监督下销毁。在召回完成后，应当对召回效果进行评价，评价结果存档备查。4、药品召回的管理（1）药品质量管理部门负责药品安全隐患的调查与评估。对药品安全使用信息进行分析、评价，并负责对药品质量安全信息的处理进行归类存档。（2）药械科负责药品召回中相关报告程序落实及药品召回的具体执行。退药管理规定及程序1、按照卫生部医疗机构药事管理规定，药品一经发出，不得退换。确需退药，应符合下列条件之一：（1）因药物过敏不能使用或不适

19、宜使用的药品；（2）因微机操作员录入有误的药品；（3）因病人治疗无效死亡有剩余的药品；（4）因病情变化需要转院的病人；（5）病区不需要使用的药品；（6）因特殊情况需要退药,由药械科主任把关。2、门诊、住院病人退药管理门诊患者：符合退药条件之一，由药房组长认真核对所退药品的外观、品名、规格、批号、效期和数量，质量符合要求，从药品管理操作系统上冲减，在退药申请单上签名，方可退费给患者，并将退药申请单留存备查。住院患者：（1）因微机操作员录入有误的药品，由工作人员使用药品管理操作系统冲减。（2）由患者主管医师提出的退药申请，需符合退药条件之一，填写退药申请单，所在科室主任、护士长签字后，药械科审批，

20、总办护士凭该退药申请单和药品欠条到住院药房给予退药，并将退药申请单留存备查。药品淘汰变质失效报损管理制度1、药品库房、药房、病房的备用药品，应指定专人管理，负责定期检查药品的效期、质量，严格执行“先产先出、近期先出、按批号出库”的出库原则，做好近效期药品（效期在6个月内）警示，尽快调节使用，防止积压、变质。如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，立即停止使用，单独保存。2、药品库房、药房、病房的毒、麻、精神药品，应定期检查药品质量，发现质量问题及时报告。对于毒、麻、精神药品的“失效”、“变质”情况必须按照有关管理规定向药品监督管理部门进行报批，并按照规定程序、方法进行销毁处理。3、药械科对库

21、房、药房、病房备用药品，定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、精神药品管理是否符合规定。4、淘汰药品、变质药品、近效期药品应由库房报采购及时联系供应商退换货，不能退换时按报损程序报主管院长审批后销毁。由库房统计制定报废药品申请单，药品会计核定数量，报药械科主任、分管院长、院长审批后集中销毁处理。销毁药品要进行记录，内容为：药品名称、规格、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式等。5、工作人员要有高度的责任意识，尽量减少药品报废，如因责任心问题导致药品报废，追究当事人责任。6、处置流程淘汰、变质、过期失效-报损药品库房制表统计药械科复核 财务科核定 主管院长审批

22、 库房销毁处理记录药品有效期动态监管制度1、实行药品采购、贮存、使用全过程动态管理，防止药品过期失效，确保药品质量。2、计划采购，严格验收。距药品有效期截止日期不足6个月的药品为近效期药品，对有效期不足6个月的药品（经批准的特殊用药除外）不得验收入库。3、合理储存，近期先销。实行药品效期储存管理，药品应按批号进行储存，根据药品的有效期相对集中存放，按效期远近依次堆码，在货位上有近效期标志或标牌，库房内设“效期药品一览表”，将每批药品失效期分别标明，使之一目了然。要定期检查，按效期先后及时间调整货位，做到近期先销。4、细致养护，及时发出。通过电脑软件设置近效期药品报警，以便及时发现，及时发出。5

23、、出库检查，仔细核对。药品出库时，应遵循“四先出”原则：先产先出、先进先出、易变先出、近期先出，如果“近期先出”及“先进先出”出现矛盾，应优先遵循“近期先出”的原则。6、已超过有效期的药品不得出库、不得销售。科室备用药品管理和使用及领用、补充管理制度为加强各科室备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。1、急救等备用药品是按照各科室实际需要储存于科室供临床急救和周转的必备药品，固定品种及基数（见急救药品目录）。2、药品品种目录由医院药事管理与药物治疗学委员会与护理部统一制定。3、科室根据专业特点配备药品种及基数由科主任、护士长申请，上报药事管

24、理与药物治疗学委员会审批后，方可配置。4、备用药品品种及基数审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增减品种、数量的，须科主任书面写明详细理由、列出变动药品明细，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可变动。5、各科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急时使用，其他人员不得私自取用。基数药品取用后应及时到药房进行补充基数药品。6、麻醉、精神等特殊药品，应按特殊药品的管理规定管理，按需要保持一定基数，使用后，由医师开专用处方，到药房领回，每日要进行交接班。药械科每月定期检查麻醉、精神等特殊药品的管理和使用是否符合规定。7、各科室备用小药柜、冰箱存放的药品，由专人负责，口服药、外用药、注射药分开

25、放置，每月查对。急救车、急救箱，随时检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。8、护士长对本科室的所有备用药品负责（包括精神药品和麻醉药品）。9、各科室每个月定期检查备用药品的有效期及损坏情况。近效期药品优选使用，到期的备用药品，应及时列出明细表，由科主任、护士长签字后和实物一并报药品分管领导审批后定期集中销毁；损坏的备用药品应及时列出明细表，由科主任、护士长签字后报药品分管领导审批后更换。特殊管理药品按有关规定执行。10、各科室专人负责本科室备用药品效期、储存、养护等管理工作，药械科对急救等备用药品管理情况每月检查一次，对存在的问题督促科室及时整改。病区药品管理制度（急救、基数、特殊

26、药品）1、急救药品管理制度（1）备用急救药品的种类、数量要确保满足临床急救需要。（2）凡急救药品，必须置于急救车或急救柜（箱）内。（3）建立急救药品清单（种类、规格、单位、数量、有效期、批号等），随时备查。（4）急救药品登记本放于急救车外，药品落实班班交接，实行护士长周查。（5）急救备用药只供本科室急危重患者使用，严禁外借。（6）定期检查急救备用药效期，失效前3个月到药房更换。（7）急救药品管理做到三定（定种类、定量保管、定点放置），三无（无过期、无变质、无失效），二及时（及时检查、及时补充并登记），一专（专人管理），标记明显。2、病区基数药药品管理制度（1） 病区内基数药品应根据临床需要保存

27、一定基数，供住院患者临时医嘱使用，其他人员不得私自取用。（2）基数药品的清单一式二份，一份由药房保存，一份由科室保存。（3）基数药品应指定专人管理，定期检查，做到帐药相符。（4）基数药品应定位，定点，按药品种类、性质存放。（5）临床科室应加强对病区效期药品的管理，做到近效期先用的原则，如需更换近效期药品，应提前六个月在药房更换。3、麻醉药品，精一药品管理制度（1）麻醉、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，班班交接。（2）麻醉、第一类精神药品，按医嘱供本科患者使用。（3）麻醉药品、第一类精神药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺项，字迹清晰，不得涂改，医生签全名。（4）建立麻醉、第一类精

28、神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、日期、时间、护士签名等，使用后及时凭专用处方和空安瓿补充基数。（5）麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责，专册登记，专柜加锁，专用处方和专用账册的“五专”管理，有醒目标识，数量固定，做到班班交接，帐物相符。（6）发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢、骗取或者冒领的，立即向医院药学部门和保卫部门报告。（7）科室定期检查药品质量，如发现沉淀变色，过期，标签模糊等药品时，应停止使用并报药械科处理。相关职能部门定期检查科室管理是否规范。（8）患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂时，应当要求患者将用过的贴剂交回，并记录回收的废贴数量。（9）

29、 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品，第一类精神药品无偿交回医院，由医院按规定规定销毁处理。处方点评制度为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据处方管理办法及医院处方点评管理规范（试行）制定我院处方点评制度。1、由医院医疗质量管理部门和药学部门组成处方点评工作小组，负责每月进行医师处方的点评。2、处方点评标准按照处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用指导原则、医院处方点评管理规范（试行）等进行。3、每月抽查门急诊处方不应少于总处方量的1%，且每月点评处方数不应少于300张；病区医嘱单不应少于1%（按出院病历数计），且每月点

30、评出院病历不应少于30份。4、认真填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。5、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，暂停其处方权。6、不合理处方评判标准根据卫生部医院处方点评管理规范（试行）规定，凡存在下列问题之一者，为不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后

31、记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要

32、适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方：（1）适应症不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。超常处方：（1）无适应症用药；（2）无正

33、当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（5）处方的开具日期超过3日的（特殊情况需延长有效期的，由开具该处方的医师注明）。7、对于开具不规范、不适宜及超常处方的医师按照医院处方管理办法实施细则和临床合理用药管理办法的规定予以处罚。不合格处方、不合理用药干预制度为了落实卫生部处方管理办法，加强处方的管理，根据我院合理用药的有关规定，特制定本制度。1、门诊不合格处方的处理（1）严格执行“四查十对”，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回并填写处方审核反馈表，通知处方医师更改后方可调剂。（2）属于书写规范不合格的情况

34、，在不影响患者的用药情况下，调剂发药，而后由药房组长通知处方医师更改。（3）处方评价检查出的问题处方，集中上报医教部处理。（4）药械科调剂室将处方审核反馈表统一收集汇总。2、住院患者不合理用药医嘱的处理（1）检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录填写处方审核反馈表通知医嘱处方医生。（2）临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。（3）医院各委员会活动检查出的问题，按照医院的相关规定处罚，以医院通报的形式通报。3、培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平（1）带有普遍性的问题由医院在全院进行通报，提醒医生注意。（2）及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。（3）按照卫生

35、部处方管理办法的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。国家基本药物管理和使用制度为积极推进国家基本药物制度，保障群众基本用药，减轻医药费用负担，根据卫生部国家基本药物制度的实施意见及四川省医疗卫生机构配备使用基本药物管理办法的要求特制定本制度。1、不定期对全院医师、护师、药师进行合理使用基本药物相关知识培训。内容包括国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医保、农合补助药品的实际应用方法。2、做好基本药物目录的遴选、采购、配送工作。医院临床应用的基本药物全部从四川省基本药物招标采购平台采购，并做好基本药物的入库验收、在库养护。3、按照国家相

36、关基本药物价格政策，核定基本药物的零售价格。4、鼓励临床医师优先合理使用基本药物。医院基本药物使用比例达到四川省二级医院考核指标的要求。5、临床药师参与临床药物治疗，发挥规范临床用药行为的作用，为药物治疗的合理、安全、有效提供有效保障。6、医院处方点评小组负责对医院基本药物临床应用的监测，定期对临床科室基本药物的使用进行通报、考核，实施奖惩。国家基本药物使用监督考评制度按照四川省对医疗卫生机构使用基本药物的相关规定，为了认真贯彻执行国家基本药物制度，制定我院“国家基本药物使用监督考评制度”。 1、药械科在院内公示基本药物品种、规格、价格等信息，接受公众监督。2、定期完善基本药物信息标识，并按国

37、家和四川省相关文件及时更新，及时准确向相关部门提供基本药物监督考核所需数据。3、根据国家基本药物制度，鼓励临床治疗应根据病情优先选择国家基本药物，并将国家基本药物使用情况进行考核。4、考核工作由医教部、药械科和财务部组成的考核小组进行，药学部门负责定期对科室的基本药物使用情况进行督查、分析和反馈，对存在的问题进行督促整改。5、将基本药物考核指标按科室进行分解，力争基本药物使用比例达到四川省二级医院考核指标的要求。6、考核结果定期向科室通报。药品不良反应与药害事件监测报告制度1、医生、护士或临床药师等一旦发现可疑的药品不良反应/事件，应立即进行处理并填写药品不良反应/事件报告表，由科室兼职报告人

38、报告临床药学组。2、临床药学组在收到药品不良反应/事件报告表或报告电话后，药师应及时前往核实，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，按规定程序上报。其中，新的、严重的药品不良反应/事件应在15日内通过国家不良反应监测信息网络在线报告；一般的药品不良反应/事件应在30日内通过国家不良反应监测信息网络在线报告。3、新的、严重的药品不良反应/事件（1）对新的、严重的药品不良反应/事件需要重点监测。（2）医生、护士或临床药师发现严重的药品不良反应/事件，应积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，立即进行处理并填写药品不良反应/事件报告表，由科室兼职报告人报告临床药学组；临床

39、药师应立即对事件进行及时的调查、分析和上报。（3）定期对严重的药品不良反应/事件进行分析汇总。4、医生应在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。5、临床医师与临床药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 6、定期分析、评价、通报药品不良反应报告情况，对严重药品不良反应进行分析,制定整改措施。7、医教部及临床药学组，应将发生的药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。8、药品不良反应监测报告工作的考核（1）医院将药品不良反应监测报告工作列为科室目标考核内容，按年度考核。（2）药品不良反应监测报告工作的考核由医院药事管理

40、与药物治疗学委员会、医教部、药械科、财务科负责。（3）临床科室每年报告数量不得少于规定指标。（4）报告一例奖励科室40元，对没有完成报告数量的，每少一例扣80元，并与科室年度目标考核挂钩。（5）对患者发生了药品不良反应而医师漏报的，每一例扣本人绩效40元。临床合理用药监控工作制度1、各科室必须将用药比例控制在本科室药品控制比例范围之内，科主任为本科室监控第一责任人，应当对“大处方”，首选“高档”品种及其它不合理用药问题进行严格把关。2、定期修订医院临床合理用药管理办法，制定全院用药考核比例（29%）和各临床科室及 门（急）诊各专业医生药品比例标准。3、以月、季度和年度为奖惩考核单位，按医院临床

41、合理用药管理办法规定进行严格考核：门（急）诊各专业医生、临床科室 均按当月实际超出金额的50%暂扣罚科室（医生组），季度、年度考核达标者进行等额返还。4、临床合理用药管理专家组定期或不定期组织专家对门诊处方、运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：（1）所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；（2）当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；（3）实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；（4）抗菌药物临床应用指标考核。5、以月为奖惩考核单位，一般缺陷处方扣5元/张，严重缺陷处方扣20元/张，落实到责任医生。6、临床合理用药监控工作流程

42、（另附）药品用量动态监测及超常预警制度根据卫生部、卫生厅综合医院评审标准、医院处方点评管理规范（试行）相关要求，结合我院“药品用量动态监测及超常预警制度”、“处方点评制度”、“临床合理用药监控工作制度”等，制定我院“药品用量动态监测及超常预警实施细则”。1、监测实施部门每季度由药械科对全院使用的药品，使用金额前十位及抗菌药物使用金额前十位的品种进行统计排名。由临床药学组对门急诊处方进行点评，对住院病例合理用药进行检查。分析汇总考核意见后报院领导审批。2、监测实施措施院内监测措施：（1）对药品用量排名前三位的抗菌药物、非抗菌药物及中药制剂进行重点超常监测。（2）通过“处方点评”、“住院病历合理用

43、药抽查”、“住院病历抗菌药物合理使用情况抽查”，对处方点评及病历抽查中发现的问题进行汇总分析后，立即以书面形式通报相关科室进行整改。（3）对检查中发现的科室普遍超常问题，由科室拿出整改措施，立即整改；对检查中发现的个别医生重点超常问题，除通知本人说明情况外，对违规问题分别采取经济处罚，暂停处方权，限制使用品种等方法进行处理。（4）对特殊病人临时用药品种，临床科室必须写明预计使用数量，报院领导批准后药械科只能按临床申请该病人需要用量采购，不得扩大采购用量用于其它病人。（5）根据各临床科室用药特点制定病区药品使用控制方案，结合以往用药情况，制定各临床科室用药比例及基本药物使用比例，均纳入科室医疗质

44、量和目标管理进行考核。（6）发挥临床药师的作用，加强对药物使用的监督和管理。实行临床药师定期深入临床科室开展合理用药监督和指导制度，坚持每周下临床科室参加查房、会诊，与临床医生探讨和调整治疗方案，提供用药咨询等药学服务。对配送企业的监测措施：（1）对药品用量异常波动品种涉及的配送企业进行通知警告，对有可疑促销行为品种的药品一经查实，终止购销合同。（2）对药品使用量连续增长幅度过大、临床又必须使用的品种，报院领导同意，限制该品种的采购量和出库量或降价采购。3、药品用量动态监测及超常预警工作流程（另附）医师处方合理用药监控考核制度根据卫生部处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办

45、法、医院处方点评管理规范（试行）及四川省医疗机构药品阳光采购管理暂行办法相关规定，结合我院实际，制定医师处方合理用药监控考核制度。1、处方用药数量排名考核（1）医院每月对医生处方合理用药实施考核，处方点评小组对统计数据进行分析、汇总、通报、考核及上报。（2）处方点评小组与临床药学组结合“科室用药比例”、“基本药物使用比例”、“抗菌药物使用指标”等进行考核及用药合理性进行分析，根据分析结果落实奖、惩。2、门急诊单张处方用药数量考核（1）门急诊病人每张处方药品不得超过5种。（2）门诊处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，根据病情需要超过规定时间的，处方中必须注明原因。（3）违反上述规定的

46、按照不合理用药考核，对重复违规的加倍处罚。3、处方用药品种选择的考核处方用药必须遵循安全、有效、经济的原则，治疗作用相似的药品品种，优先选择及合理使用国家基本药物。4、超药品说明书用药的考核（1）超药品说明书用药是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。（2）临床药学组负责超说明书用药的追踪、分析、评价，提供专业技术的支持。 （3）对需要超说明书用药的品种必须提前申请，提供有效的询证医学证据，经审核同意后方可使用。（4）对违规超说明书用药

47、的医师给予通报，并按照不合理用药进行处罚，对超说明书用药造成不良后果者，将与年终考核、职称晋升挂钩，情节及后果严重的取消其处方权。5、对药品供应商违规行为管理办法签订阳光采购合同及医药产品廉洁购销合同，严格执行卫计委“九不准”的各项规定，对有违规促销行为的品种一以查实，停止采购合同。6、科室用药比例考核规定为了合理收入结构，对科室用药比例按医院临床合理用药管理办法进行严格考核。7、阳光采购指标对药械科进行考核（1）医疗机构上网药品采购金额的比例应占采购药品总金额的98%以上。（2）采购基本药物品规占总采购品规的比例不得低于50%。（3）基本药物采购金额占总采购金额的比例不得低于50%；。（4）

48、采购上网药品中原研药品、单独定价和专利药品金额占网上药品采购总金额的比例不得高于15%。（5）采购自费药品（非医保、非新农合目录药品）金额不得高于5%。（6）价廉的中草药、中药饮片采购金额的比例不得低于5%。（7）采购省内药品生产企业产品总金额占网上药品总金额的比例不低于30%。（8）阳光采购得分不得低于95分。8、医师处方合理用药监控考核流程（另附）。麻醉药品和第一类精神药品安全管理制度1、麻醉药品和第一类精神药品实行五专管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）和库房、药房、病区三级管理。2、药库贮存麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调

49、剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数注明所用药品名称、规格、数量，人员变更时，须办理变更手续。3、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。4、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。5、对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。6、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者废贴交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。7、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核

50、对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。8、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。9、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回，按照规定销毁处理。10、发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：（1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。麻醉药品、第一类精神药品“五专”管理制度1、专人管理 (1)药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个季

51、度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。（2）入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。（3）入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。（4）在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。2、专柜加锁（1）药库、

52、药房、各病区、手术室储存麻醉药品第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 （2）保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。3、专用账册（1）计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。（2）专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。（3）各药房麻醉药品、第一类精神药

53、品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。（4）麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。（5）对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 （7）出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。4、专用处方（1）医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权

54、工作。（2）培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。（3）培训结束后医院对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调剂资格。（4）医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、精神药品处方。（5）开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。（6）处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。 （7）各药房对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（8）麻醉

55、药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，XX类精神药品处方保存期限为2年。 5、专册登记（1）各药房对麻醉药品、精神药品处方分品种、规格进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、药品批号、处方编号等。（2）专册登记保存期限为3年。（3）药房、病区储存麻醉药品、第一类精神药品为周计划量，建立账册或账卡。每天结算，账物、批号相符，建立交接班制度并有交接班记录。麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度1、药库入库验收及出入库管理 （1）麻醉药品、第一类精神药品入库验收及领用管理 定点批发企业双人配送麻精药品到货后由药品保管员对实物进行双人按照验收、核对程序进行验收。 保管员双人签字做好相关

56、登记后入库。 药品保管员严格按照麻精药品“专柜加锁”管理原则保管储存。（2）麻醉药品、第一类精神药品出库管理 各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符的麻醉药品、第一类精神药品处方，按照相关管理规定到药库领取药品。 2、药房请领及发放管理（1）药房建立基数，经药学部门同意后按基数至药库请领麻精药品。（2）各病区向药房传送患者用药信息。工作人员持医师开具的规范的麻精药品专用处方与药房打印的麻精药品发药单到药房领取。 （3）药师按规定审核领药单及处方，无误后回收注射剂空安瓿。 3、病区基数管理 （1）病区根据实际使用情况提交书面申请，报药学部门和医教部审批同

57、意，建立病区基数。 （2）病区人员持基数表至药房，由药房负责人确认后发药并记录。 （3）麻精药品放入病区麻精药品专柜，由专人负责，医师开具专用处方取药，并专册登记。（4）药学部门定期到病区检查麻精药品的使用登记情况。 （5）患者停止使用麻精药品，立即停止发药，将剩余药品无偿交回药房。麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度和程序为加强麻醉药品、第一类精神药品管理，保障患者用要安全，保证开具的药品可溯源到患者，对麻醉药品、第一类精神药品实行批号管理。制定如下相关程序，各药品使用单元遵照执行。1、麻醉药品、第一类精神药品在购入验收时必须认真仔细逐一查验核对至最小包装。2、麻醉药品、第一类精神药品入库时

58、必须严格按照批号入库，并有专人复核，并记录。3、麻醉药品、第一类精神药品出库时必须严格按照批号出库，并有专人复核，并记录。 4、麻醉药品、第一类精神药品领用时，应仔细核对药品名称、剂型、规格、数量、批号、效期、生产厂家等。5、麻醉药品、第一类精神药品领用后时，要及时、如实填写入库登记本。6、发出麻醉药品、第一类精神药品，须详细如实填写麻醉药品、第一类精神药品每日发放及空安瓿、贴剂登记册登记本（包括药品名称、发放日期、科室、数量、批号、发放人签名、回收的空安瓿及贴剂数量、批号、回收人签名等），并将收回的安瓿或废贴妥善保管。 7、药品发出后药房负责人应当及时对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登

59、记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 8、病区建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记表，对麻醉药品、第一类精神药品使用详细登记，包括患者姓名、住院号、诊断、医嘱者、用药剂量及批号等。麻醉药品和第一类精神药品采购、验收、保管、销毁制度1、药械科指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向市卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出医院。2、麻醉药品、

60、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。3、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。4、存放麻醉药品、第一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制。麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物