护理临床研究分析论文

1、摘 要对于终末期肾病患者而言，血液透析可谓最常用的维持性治疗手段，但问题在于血透往往导致患者营养不良，严重时甚至会危及生命。据有关调查显示，目前国内的血透患者中，有58%以上出现了一定程度的营养不良，更有65%的患者呈现负氮平衡。营养不良会导致血透患者出现严重的贫血问题，身体虚弱。免疫力的下降使患者容易感染多种并发症，失去健康。本文就血透患者营养不良问题的发生进行研究综述，分析问题的起因、影响因素和护理干预措施，以提高患者和家属乃至护理人员对营养方面的重视程度，减少并发症，抑制疾病恶化。关键词：血液透析，营养不良，影响因素，护理干预，研究ABSTRACTFor patients with en

2、d-stage renal disease, hemodialysis is a common maintenance treatment, but there are still problems that lead to a high incidence of patients with malnutrition, which can even be life-threatening in severe cases. According to relevant surveys, more than 58% of domestic hemodialysis patients have a c

3、ertain degree of malnutrition, and 65% of patients have negative nitrogen balance. Malnutrition can lead to hemodialysis patients with aggravated anemia and decreased immunity, prone to multiple complications, weak health, and reduced quality of life. This article reviews the occurrence of malnutrit

4、ion in hemodialysis patients, analyzes the causes, influencing factors, and nursing intervention measures to increase the importance of nursing staff and patients on nutritional support, minimize complications, and inhibit disease deterioration.Keywords: hemodialysis, Malnutrition, Influencing facto

5、rs, Nursing intervention, Research血液透析（hemodialysis，HD）疗法，顾名思义，其原理是通过人工干预对患者的血液进行过滤、净化，以此达到降低体内氮质及其他代谢产物含量的目的，并且兼具改善水平衡、酸碱平衡和电解质平衡的作用，从而起到替代失效肾脏功能的效果。但问题在于，由于技术上的限制，血液透析往往会导致患者发生营养不良问题，据有关调查显示，目前国内的血透患者中，有58%以上出现了一定程度的营养不良，更有65%的患者呈现负氮平衡。营养不良会导致HD患者出现贫血问题，而免疫力下降会诱发并发症，身体虚弱，生活质量降低，为了提高护理人员和患者对营养不良问题与

6、对应的营养支持方面的重视程度，现对血透患者营养不良与护理干预进行综述。血透患者营养不良类型尽管营养不良是血液透析患者、肾衰竭患者中的常见症状，但也并非全为同一类别，有研究者对血透患者营养不良症状进行了研究，并将其分为两类：型营养不良:这种类型的营养不良主要原因为患者摄入营养不足，由于尿毒症或透析不充分，患者的身体状态差，进食欲望低，对蛋白质和热量摄入严重不足，因此出现营养不良。型营养不良：炎症是导致这种类型营养不良的主要原因。出现在慢性肾功能衰竭（CRF）患者身上的营养不良问题通常介于型和型之间，多见混合性营养不良。HD患者营养不良的成因及影响因素非透析因素对MHD患者营养不良的影响2.1.1

7、营养摄入不足在对透析时营养摄入的认识上，很多患者还存在一定误解，不了解该时期营养方面的需求，而是继续没有进行透析时的饮食习惯。有一些患者对大量摄入蛋白质存在恐惧，害怕自己血糖血脂升高，会特意减少饮食中的糖和脂肪。然而，这样做的结果却是体内缺乏能量，蛋白质利用率下降。尽管医生有对营养方面做出劝导，但患者及家属却未必真正了解医嘱的重要性。对于维持性血液透析患者的普遍调查显示，对饮食知识的缺乏、治疗饮食的了解程度低，时患者营养不良问题的主要原因。据调查，约有33%58.33%的MHD患者在饮食方面不遵医嘱，遵医行为受到患者受教育程度、经济能力和年龄、疾病种类等因素的影响。2.1.2代谢性酸中毒代谢性

8、酸中毒问题多见于尿毒症患者中，包括透析前和已经进入治疗阶段的患者均有发现，酸中毒增强了患者体内蛋白质分解，对负氮平衡起到了促进效果，从而造成营养不良。不过，也有研究结果对此提出异议，认为尽管代谢性酸中毒仅仅加剧总的蛋白质降解，没有加剧蛋白质的净降解。氨基酸的讲解没有因酸中毒而升高，也就是说，不影响人体内蛋白质平衡。如何调控患者血液中HCO3-浓度，以保持蛋白质和碳酸氢盐的平衡，在改善患者营养不良问题的同时避免碳酸氢盐过度补充的不良结果，仍需要进一步的研究。2.1.3尿毒症毒素常规HD对尿毒症毒素中2-微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素并不具备令人满意的清除效果。据OdamakiM等报道，在人体营养

9、情况的影响下，瘦素的分泌可以达到降低进食欲望、降低营养摄取、提高能量消耗的效果；汪年松等9的研究表明，在尿毒症患者体内，蛋白质摄入量随血清瘦素和体脂的比值升高而降低，而血清瘦素则随蛋白质分解率升高而降低、随脂肪含量升高而升高。这就意味着瘦素血症会导致患者进食欲望低，肌蛋白分解加速，脂肪大量堆积，加剧糖尿病患者的营养不良问题。2.1.4内分泌功能紊乱HD患者常见甲状旁腺功能亢进、高胰岛素血症等症状，这就是内分泌紊乱造成的。紊乱的内分泌会导致蛋白质分解加剧、合成减少。此外，胰岛素抵抗、对生长激素和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)不敏感、1,25-(OH)2D3缺乏等也是HD患者典型症状。有研究1

10、0表明，HD患者体内生长激素胰岛素样生长因子轴功能紊乱。这一对内分泌功能的影响，也是HD患者营养不良的原因之一。2.1.5社会心理因素除病理性原因外，心理性原因也是MHD患者营养不良的一大来源。相关调查显示，20%82.2%的住院患者具有不同程度的心理问题。尤其是病情重、收入低、年龄大、受教育程度低和家庭不睦的患者，心理抑郁会导致患者健康问题加剧，严重者甚至出现厌食乃至绝食等情况。2.1.6其他除以上原因外，还有部分血透患者是因为药物、感染、胃肠功能问题等导致营养摄入不足。透析相关因素对MHD患者营养不良的影响2.2.1透析流失营养素事实上，由于技术限制，每次血液透析都会导致患者体内营养素大量

11、流失。有研究表明，每次HD约能导致患者体内氨基酸、肽类流失1013g，还伴随着部分微量元素以及水溶性维生素的流失，高通量的影响最为恶劣。Ilizler等14发现，相比于铜仿膜等低通量透析膜，聚砜膜等高通量透析膜的总氨基酸流失要高出一到三成。特别要注意的是，透析器反复利用会加剧蛋白质等的流失，反复次数越高，流失情况越严重，每次反复利用能造成2.07g蛋白质流失，氨基酸流失也大幅升高。以聚砜膜为例，相比初次使用，第六次反复利用导致的氨基酸流失时原来的1.5倍。2.2.2透析增强蛋白质分解除造成营养随丢失外，血透过程也会抑制蛋白质合成、促进分解。与透析膜接触的血液激活补体,在激素的作用下促进肌肉蛋白

12、分解，从而造成患者营养流失。计算是完好的透析膜也具有刺激患者细胞因子的作用，导致患者反应蛋白急剧升高，出现亚临床炎症反应，加剧营养不良问题。2.2.3透析充分性近些年来，有大量研究证明，血液透析患者透析越充分、越不容易出现营养不良问题。透析充分性不足会增加容量负荷，长此以往，会导致高血压等心脑血管疾病，甚至会因心力衰竭致死。心血管疾病相当程度上会导致患者食欲减退，兼有代谢速率增加，导致营养不良问题更加严重，而这又反过来使HD充分性降低，引发恶性循环。2.2.4透析不良反应在治疗过程中，MHD患者往往会出现食欲不济、呕吐等症状，这主要是由于心血管系统功能不稳定造成的。据调查，透析当天血透患者比其

13、他日期时更容易出现进食欲望降低，更低于正常人水平，90%以上的患者能量摄入不足，更有50%的患者蛋白质摄入严重不足。疾病本身因素2.3.1炎症血透患者往往因营养不良而免疫力降低，容易引发感染，造成炎症。发炎后，细胞因子又会使得炎症造成引起肌蛋白分解加剧，加剧营养不良，二者互为因果。左川等对51例血透患者进行追踪调查，炎症、血清脂质、营养不良指标等情况都支持此观点。2.3.2患者体内代谢状态的改变血透患者在代谢性酸中毒的影响下体内蛋白质分解加剧，负氮平衡加剧，而甲状腺激素的激增、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）不敏感等会抑制蛋白质合成，造成患者营养不良。2.3.3营养知识匮乏长期以来，很多患者

14、都不能正确认识透析后自身对营养摄入的特殊需求，因此没有对水分和食物种类加以控制，三大营养比例失衡，导致蛋白质利用率低，因此而营养不良。2.3.4患者依从差，不遵医行为病程长、信心不足、重视程度不够，种种因素导致患者对医嘱的依从性差，饮食和用药上频现不遵医行为，这也加剧了营养不良问题。血透患者营养不良护理干预措施建立干预基础良好的医患关系是提升患者对医嘱重视程度的关键，这需要医护人员在与患者的长期相处中做出不断努力。护士作为和患者接触最多的存在，应多多关怀患者，深入了解患者的心理，这样才能在彼此信任的基础上更好地开展护理干预。加强营养宣教，选择合理的饮食结构对血透相关知识和营养饮食了解的缺乏，是

15、血透患者中普遍存在的问题，护士可通过组织患者座谈会、集体教育、单独辅导等方式来进行指导，帮助患者形成健康的饮食习惯。MHD患者的饮食上应坚持高蛋白高热量高钙、低磷低盐低钾低脂。尤其需要注意的时，患者饮水需要控制，有必要加入水溶性维生素。积极改善食欲，制定个体化的饮食档案对于不同的患者，护士应为其建立个体化饮食档案，记录日常饮食。每半个月，应对患者进行一次评估，包括蛋白质和能量以及钙磷钾盐等的摄入量，以进行相应调整。原则上，应鼓励患者少食多餐，肠胃运动弱的患者需要细嚼慢咽，减少油腻食物摄入，适当用药，对食欲不足的患者可添加葱、醋等以刺激食欲。指导患者做适当的运动为提高食欲，促进消化，增加代谢废物

16、排出，患者应进行适当的运动锻炼，这对患者精神状态和治疗信心的改善也具有良好效果。运动内容上应尽量舒缓，如健身体操、散步、一些简单家务劳动等。严格执行无菌操作，积极预防感染的发生无菌操作是血透患者透析期间必须严格执行的要求，接触者必须做好手部消毒，对于长期进行内瘘穿刺或留置长期导管的患者尤其如此。此外，应视患者情况限制、禁止家属探视陪护，降低传染可能性。保证患者的透析充分透析充分性对治疗效果影响巨大，可以改善酸中毒，调节电解质紊乱，排出毒素。因此，患者每周应进行最低三次透析，总时长不低于12小时，单次透析的血流量200mL/min，透析液流量500mL/min2。药物治疗适当的药物治疗能对血透患

17、者的健康起到巨大帮助。如左旋卡尼汀可改善食欲，使营养摄入增加，并显著提高促红细胞生成素；红细胞生成素可纠正贫血；血清白蛋白、铁剂等营养物质也能对营养不良起到改善效果。提供社会心理支持，改善患者的不良情绪血液透析是一个长期治疗过程，患者的不良情绪必须得到关注，应鼓励家属和周围人关心患者。为进扩大患者的生活交际圈，可以带患者参与社会活动，让患者以一个良好的心态进行血透治疗，提高生活质量。小结对于终末期肾病患者而言，血液透析可谓最常用的维持性治疗手段，但问题在于血透往往导致患者营养不良，影响患者的健康情况以及生活质量，必须对此提起重视。如何及时干预患者饮食方式，监测营养状况，并提高患者的依从性，是今

18、后我们临床工作人员所要面临的问题和挑战。参考文献1衣凤.血液透析患者营养不良的影响因素与护理干预研究进展J.中国医药指南,2011,09(34):288-289.2朱艳军.维持性血液透析患者营养不良的影响因素及护理干预J.世界最新医学信息文摘,2015(2):228-228.3农洪涛.维持性血液透析患者营养不良的影响因素及干预的研究进展J.右江民族医学院学报,2008,30(5):856-858.4华云,刘小娴,陈学英,等.维持性血透患者营养不良原因及护理干预J.中外医学研究,2012(35):79-80.5潘惠芳,吴容.维持性血液透析患者营养不良的影响因素及护理J.护理学报,2010,17(3):19-21.6陆红珍.维持性血液透析患者生存质量影响因素分析与护理干预J.黑龙江医学,2015(6):707-708.7覃兰宁.维持性血液透析患者依从性的影响因素及护理干预的研究进展J.健康大视野,2013,21.8谢满静,莫丽霞,罗海凤,等.强化饮食护理干预对维持性血液透析患者营养不良发生率的影响J.中外医学研究,2014(11):106-107.9鲁慧,吕探云,王君俏,等.维持性血液透析患者营养不良原因及干预的研究进展J.护士进修杂志,2005,20(4):314-316.10高丽,李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研