妇科内分泌疾病的规范化治疗_

1、妇科内分泌疾病的规范化诊断与治疗2021/4/261一、闭经 闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。原发闭经：年满18岁，月经未来潮。继发闭经：月经来潮后，36个月以上未来月经。2021/4/262病 因 卵巢早衰 （Premature ovarian failure, POF）垂体性闭经： 如席汉氏综合征（Sheehan syndrome）下丘脑性闭经（Hypothalamic amenorrhea）多囊卵巢综合征 （Polycystic ovary syndrome, PCOS）高催乳素血症（Hyperprolactinemia） 2021/4/263二、卵巢早衰 40岁以前

2、自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E25070pmol/L, P15IU/L提示卵巢储备能力低下。 2021/4/264 子宫小 卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。 B超2021/4/265发病率 约0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理以往观点 卵泡耗尽,极少有卵泡活性新的发现 25%患者1-5年内有卵泡生长 2021/4/266Conway(1996) 135例 特发性POF 76% 检出卵泡 60%有卵泡活性 分泌低水平雌激素2021/4/267北京大学第三医院的研究研究

3、对象 31例POF患者 （1999年7月-2002年6月）病例资料 平均年龄 314.87岁(1440岁) 闭经时间3.39 2.97年(16年) 闭经年龄28 5.67岁(1539岁) 初潮年龄14 2.63岁(1118岁) 体重指数22.42 2.9(18.330.4kg/m2) 2021/4/268临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 无症状 8例 不详 7例 生育史 流产史 8例 足月产史 5例2021/4/269 腮腺炎 3例 系统性红斑狼疮 1例 双侧卵巢囊肿剔除术 1例 单侧卵巢囊肿剔除术 1例 母亲卵巢早衰 3例 姐姐卵巢早衰 1例 母亲孕期镭中毒 1例既往病史2021/4/26

4、109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:40 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/

5、12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12性激素替代治疗方案倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法 16例克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮) 15例 治疗36个周期 监

6、测指标: 临床症状, 血清激素,B超2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:40 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/1220

7、22/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12结 果随访 19例 缓解症状 19例 停药第36天有阴道出血 停激素治疗后多不能自然来月经

8、 8例 症状缓解或消失 阴道分泌物增多，性生活改善2021/4/2614血激素变化表1 POF患者服药后血激素变化时间FSH(IU/L)LH(IU/L)FSH/LH服药前83.54 29.2642.2 33.552.87 1.49服药后47.41 32.3319.83 16.42.9 1.35P值0.01 0.05E20.050.050.052021/4/2616卵巢反应 13例患者有生育要求 6例停药后B超监测卵泡发育 2例有卵泡发育 4例无卵泡发育 2021/4/2617 例1: 28岁, 闭经2年 口服克龄蒙6个周期, B超监测有卵泡发育, 直径达2cm时,肌注HCG10000IU,36

9、小时后卵泡破裂,行IUI, 未妊娠例2: 27岁口服倍美力与安宫黄体酮6个周期后,停药当月受孕,足月分娩2021/4/2618 7例促排卵治疗 CC; HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG克罗米酚促排卵 5例 1例卵泡直径达0.8cm 4例均无卵泡发育2021/4/2619GnRHa/HMG/HCG 1例 FSH(IU/L) LH(IU/L ) E2(pmol/L) 63 18.6 175 口服克龄蒙3个周期给予CC, 无卵泡发育停经43天就诊查34岁,初潮14岁,月经周期30天,28岁时,月经稀发(3060天), 32岁开始闭经.5.9 4 58581.5 24.4 84.22021/

10、4/2620 再口服克龄蒙2个周期后， 月经第2天起 GnRHa150ug/日，用6天 月经第3天起 HMG1支/日， 用14天 月经第16天，卵泡直径达1.8cm， 子宫内膜厚0.9cm， 肌注HCG10000IU, 32小时卵泡破裂， 指导同房，未孕2021/4/2621HMG 1例月经第2天起 HMG1支/日，用14天未见卵泡发育2021/4/2622讨 论POF病因 遗传、病毒感染、自身免疫缺陷 约10%有家族史，本研究4/31有家族史（13%）双侧卵巢囊肿剔除术1例，术后行经1次即闭经 单侧卵巢囊肿剔除术1例，术后5年闭经 建议 手术时尽量保留正常卵巢组织， 注意保存卵巢血运 有利于

11、维持卵巢内分泌功能影响因素2021/4/2623激素替代治疗缓解围绝经期症状减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜本研究8例症状缓解或消失2021/4/2624激素替代治疗后，有利于自然排卵本研究2例自然排卵，其中1例妊娠 机理 雌激素负反馈，使FSH下降，减少促性腺激素对卵泡的刺激。外源性雌激素协同体内FSH诱导卵泡颗粒细胞上的自身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏2021/4/2625预防子宫肌萎缩 本研究19例 子宫内膜明显增厚，有利于胚胎着床，为无子女患者提供赠卵受孕的条件2021/4/2626小 结POF并非不可逆在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能外源性Gn

12、RHa抑制FSH降至绝经前水平，停药后给以HMG刺激卵泡发育而排卵。 本研究1例使用该方案，有卵泡发育并破裂克罗米酚促排卵效果不佳尚需积累资料，供临床参考2021/4/2627三、高泌乳素血症Hyperprolactinemia2021/4/2628泌乳素的构成 脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位蛋白类激素, 由198个氨基酸组成的 多肽链，分子量为22000d2021/4/2629泌乳素正常值新生儿出生后血清PRL最高可达500 ng/ml, 生后3个月下降到低水平青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清PRL值为125ng/ml,平均8ng /ml,

13、 大于30ng/ml为高泌乳素血症绝经后血清PRL处于低水平2021/4/2630垂体分泌PRL呈脉冲式, 有昼夜节律变化。入睡后升高, 醒前达高峰, 醒后逐渐下降, 因此取血查PRL, 以早晨8-11时为宜正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽有不同, 但高峰值出现时间并不恒定2021/4/2631影响因素血浆半衰期约20分钟, 由肝和肾脏清除进食45分钟后血PRL升高,主要由于进食中的蛋白质, 因消化道分泌舒血管肠肽所致各种应激状态: 如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等2021/4/2632生理变化 月经周期中PRL的变化 尚无一致看法 滤泡期比黄体期低202

14、1/4/2633 妊娠早期至中期逐 渐上升, 妊娠足月 可达100-200ng/ml, 是非妊 娠的10倍 妊娠37周稍下降, 分娩时下降50%, 分 娩后血清PRL值再降低 羊水中浓度10-100倍于母-儿血循环, 妊娠28周时羊水内高达3000ng/ml妊娠期变化2021/4/2634 不哺乳者产后2-3周下降到基础水平 哺乳者产后4-6周基础值仍高, 伴随每 次吸吮, 血PRL释放, 使血PRL值增加 3-5倍, PRL的合成也增加。产后8-18 周基础血PRL逐渐下降至正常 持续哺乳, 基础血PRL仍呈高值, 产后 可持续闭经 产后PRL的变化2021/4/2635主要功能 刺激乳腺组

15、织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩2021/4/2636 垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子 多巴胺(dopamine,DA) -氨基丁酸 促性腺激素相关肽2021/4/2637 泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH) 舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP)2021/4/2638 其它神经递质 如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质(substance P) PRL的短反馈 PRL升高时, 下丘脑分泌PIF增多2021/4/

16、26392021/4/2640高泌乳素对H-P-O轴的影响正常水平PRL对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚高PRL血症可引起促性腺激素-性甾体激素功能紊乱, 使月经发生改变, 如月经过少、闭经和不排卵2021/4/26412021/4/2642高泌乳素血症的病因 药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类) 雌激素类药物 用药后PRL达到100ng/ml时, 应进一步检查 垂体泌乳素肿瘤 直径1cm为大腺瘤 增高的PRL虽为脉冲分泌, 却无昼夜变化2021/4/2643下丘脑垂体柄疾病 引起血清PRL升高的机制是PIF的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫, 使垂体柄受压影响PIF运送原发性甲

17、状腺功能低下 TRH及TSH分泌增加, 使血中PRL水平上升, 引起高PRL血症慢性肾功能衰竭 血清PRL经肾脏排泄, 当肾功不良, 血清PRL上升2021/4/2644肝硬化 5-20%酒精或非酒精性肝硬化, 血PRL升高, 约50%肝性脑病有高PRL血症, 可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致胸乳部神经刺激 乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放PRL异位PRL分泌 罕见, 可发生在卵巢畸胎瘤, 含异位垂体组织, 使血PRL升高.2021/4/2645肾上腺功能低下 糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高PRL血症空蝶鞍综合征 先天异常或创伤, 手术造成蝶鞍膈缺

18、陷,蛛网膜形成疝, 进入蝶鞍, 压迫垂体和垂体柄, 由于运送DA受影响, 引起高PRL血症2021/4/2646特发性 未查出原因, 并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现2021/4/2647临床症状月经改变和溢乳 闭经和溢乳 月经不规则, 如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状骨质疏松2021/4/2648诊 断病史 询问用药史(如氯丙嗪,利血平或避孕药)、分娩史、手术史体格检查 注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌, 全身有无多毛, 妇科检查有无生殖器萎缩2021/4/2649化验检

19、查 血清PRL测定 最主要诊断方法 早晨空腹取血有正常月经妇女, 在月经3-5天取血月经稀发或闭经者, 宜在B超确定无直径1cm卵泡时取血有时因病人紧张而影响结果, 最好分别多次测定更为可靠2021/4/2650 垂体功能检查 卵巢功能检查 基础体温 阴道涂片 宫颈黏液结晶 血清E2和P水平2021/4/2651 血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定 排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素(TRH)试验 2021/4/2652影象学检查 颅骨蝶鞍像 CT及MRI检查 轻度高PRL血症但TRH试验异常者; 血PRL60ng/ml者, 除外垂体肿瘤视野检查 2021/4/2653治 疗祛因治疗

20、 因甲状腺功能低下引起的高PRL血症, 给予甲状腺素治疗 因药物引起者, 停用药物垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或放射治疗2021/4/2654药物治疗 大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗, 降低血清PRL以恢复排卵和妊娠2021/4/2655 溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物 用法 开始药量为1.25mg/日, 逐渐加至2.5mg, 一日两次, 到每日7.5mg2021/4/2656 副作用 恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期, 往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用2021/4/2657 一种

21、新的非麦角衍生物, 多巴胺激动剂, 对垂体泌乳素瘤有效 开始剂量为75ug/日, 逐渐增至100ug/日, 以后根据血PRL水平, 维持原量或渐增至800ug/日 副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药诺果宁（norprolae)，CV205-5022021/4/2658垂体泌乳素瘤自然发展过程 增大者并不常见, 有些可自然缩小 对无症状的高PRL血症, 可不予治疗, 但要密切追踪垂 体 微 腺 瘤2021/4/2659用药问题 以前认为应长期用药, 但经Moriondo等报告, 经过1年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常, 停药后恢复正常月经; 经过2年治疗,

22、 22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日, 其永久缓解率比小剂量高手术问题 Molitch总结到1993年发表的文献, 共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有872例(71%)最初经手术治愈, 17%复发,长期治愈率59%2021/4/2660垂体大腺瘤最初处理 先用溴隐停使肿瘤缩小后, 考虑手术治疗或持续应用药物手术 术后并发症 尿崩症, 发生率10%-40%; 垂体功能下降2021/4/2661当大腺瘤病人希望妊娠时, 应选择溴隐停治疗, 开始应避孕, 待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗2021/4/2662垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大, 产生压迫症状: 视野缺

23、损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时, 肿物增大约占15 % -35%, 导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时, 来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕, 待肿瘤缩小, 决定是否手术或不避孕妊娠2021/4/2663妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害, 对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药2021/4/2664产后可以喂奶, 对肿瘤无不良影响, 在停止哺乳或病人不想喂奶时, 应服用溴隐停2-3周, 停药测血PRL, 并复查CT或MRI2021/4/2665高泌乳素血症病人的随访 长期随访 半年到1年复查一次血P

24、RL, 必要时作头颅CT或MRI检查 无症状患者可暂不治疗, 但长期不治， 要注意骨质疏松的防治2021/4/2666四、血激素测定应注意的事项 目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。取血前最好3个月未用过激素类药物。 2021/4/2667取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10mm直径）存在，则E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也会增高。一般取血在清晨1011时，空腹为宜，因进食后可使血PRL增高。如为闭经病人，可通过B超监测，无优势卵泡（10mm直径）存在，则可取血。 2021/4/2668 一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根据不同疾病，不同时

25、期需要，以增减检查项目。 根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用B超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。 2021/4/2669五、妇科内分泌疾病诊断要点 病史：月经、生育、服药等情况。 体检：身高、体重、BMI、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。 2021/4/2670六、B超在妇科内分泌疾病诊断的应用2021/4/2671卵泡早期卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡子宫内膜厚度：约5mm2021/4/2672卵泡中期卵巢：在排卵前67天，形成优势卵泡，直径达10mm左右，以后其外径以1.3mm0.5mm速度增长。子宫内

26、膜逐渐增厚，形成三条线。2021/4/2673卵泡晚期、排卵前期卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，P0.05。 各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，P0.05。 优势卵泡最大直径可达26mm,平均 19.79mm4.87mm。2021/4/2674子宫内膜： 子宫内膜厚度于排卵前一天增长到最高值12.56mm2.88mm。2021/4/2675七、预测排卵 尿LH峰：用来预测排卵日。Guermandi等观察101例不孕夫妇，尿LH峰均在卵泡破裂前3天内出现。2021/4/2676八、卵巢黄体功能不全 基础体温测定：根据黄体期长短，如11天则可认为是黄体功能不良 或当黄体期体温升高缓慢 或上升温度达不到0.30.5 但有时判断也有困难2021/4/2677 血孕酮测定 黄体中期（排卵后59天之间）单次血孕酮10ng/ml,可诊断为卵巢黄体功能不全。子宫内膜病理检查排卵后1014天取内膜，按Noyes标准行内膜分期，以腺体 发育延迟2天，为黄体功能缺陷。2021/4/26789、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。12-7月-2