最新 肺癌的外科治疗及新进展

1、肺 部 疾 病Pulmonary diseases2021/4/261肺癌的外科治疗及进展Surgical Treatment of Lung Cancer2021/4/262讨论内容肺癌概述肺癌TNM分期（I-IV期）肺癌外科治疗原则、术式（重点）I-IV期肺癌的外科治疗（重点）肺癌外科治疗的新进展 新技术、新理论2021/4/263肺癌是全球第一大癌症2021/4/264肺癌是全球第一大癌症2021/4/265同济医院普胸外科 廖永德在中国肺癌也是第一癌症 (2005年 Vs 2000年)排名男性(ASR)2000 (10万分之)排名男性(ASR)2005 (10万分之)1肺癌43.01肺

2、癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0排名女性(ASR)2000 (10万分之)排名女性(ASR)2005 (10万分之)1乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%2021/4/266临床表现 （一）原发肿瘤 咳嗽 （cough） 咯血（ 痰血）（hemoptysis）气促 （dyspnea）发热（阻塞性肺炎）体重下降2021/4/267（二）局部浸润

3、（syndromes/symptoms secondary to regional） metastases胸痛 (chest pain)声嘶 (hoarseness)上腔静脉阻塞综合征（SVC） Horners 综合征吞咽困难 (dysphagia)心包受累2021/4/268（三）远处转移 (distant Metastases)淋巴结(lymph nodes)脑 (brain)骨骼 bones 肝脏 (liver)肺/胸膜 (lung/pleura)肾上腺 (adrenal gland)2021/4/269（四）副癌综合征 (paraneoplastic Syndromes) 杵状指、肥大

4、性肺性骨关节病男性乳房发育Cushing综合征抗利尿激素分泌失调综合征神经肌肉综合征高钙血症类癌综合征2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:28 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 2

5、02213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12肺癌组织学分类非小细胞肺

6、癌 (non small cell lung cancer NSCLC) 80%鳞癌 (squamous cell carcinoma)腺癌 (adenocarcinoma)大细胞癌 (large cell carcinoma)小细胞肺癌 (small cell lung cancer SCLC) 15%支气管类癌 3%其他 2%2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:07:28

7、PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216

8、、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12肺癌的临床分型按生长部位:中央型肺癌段以上支气管，肺门附近占3/4，鳞癌癌多见。周围型肺癌段支气管以下，肺周边占1/4，腺癌多见。2021/4/2614肺癌诊断手段影像检查： 胸片、胸部CT、PET痰细胞学纤维支气管镜经皮肺穿刺胸腔积液胸膜活检淋巴结活检肿瘤标志物 CEA NSE CYFA21-12021/4/2615中央型肺癌2021/4/26162021/4/26172021/4/261

9、8周围型肺癌2021/4/26192021/4/26202021/4/26212021/4/2622阻塞性肺炎2021/4/2623 毛刺征 分叶状2021/4/2624空洞征2021/4/2625肺泡癌（弥漫型）2021/4/2626 Sputum cell analysisSquamousSmall cell AdenocarcinomaLargel cell2021/4/2627非小细胞肺癌的国际分期（UICC 2009 第7版） 分期对治疗方案的选择和预后判断具有决定性意义！2021/4/2628NSCLC分期与生存期之间的关系 分期 TNM 占总体比率（%） 5年生存率 IA T1N

10、0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 12021/4/2629T 分期Tx:通过痰细胞学发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现T0:无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径3cm，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 T1a：肿瘤最大径2cm T1b：肿瘤最大径 2cm，3cm。 T2:肿瘤最大径 3cm，7cm；侵及主支气管，但距隆突2

11、cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径 3cm，5cm T2b：肿瘤最大径 5cm，7cm。T3:肿瘤最大径 7cm;直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁 (包含肺上沟瘤 ) 膈肌、 膈神经、纵隔胸膜、心包; 距隆突 2cm ，但未侵及隆突；全肺肺不张 ；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4:无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。2021/4/2630T staging T1T2T3T4T4T32021/4/

12、2631N分期Nx: 区域淋巴结无法评估。N0: 无区域淋巴结转移。N1: 同侧支气管周围及 (或 )同侧肺门淋巴结以及肺内淋 巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。N2: 同侧纵隔内及 (或 )隆突下淋巴结转移。N3: 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前 斜角肌及锁骨上淋巴结转移。2021/4/2632lymph nodes 1-14 2021/4/2633Regional lymph nodes2021/4/2634非小细胞肺癌N2定义：1-9组 纵隔淋巴结1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结5、6站称为主动脉淋巴结7、8、9站称为下纵隔淋巴结2021/4/2635非细胞肺癌N1定义10-14组均位于纵

13、隔胸膜反折远侧脏层胸膜内10肺门淋巴结11叶间淋巴结12叶淋巴结13段淋巴结14亚段淋巴结2021/4/2636M分期Mx:远处转移不能被判定。M0:没有远处转移。M1:远处转移。 M1a: 胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节 ) 以及对侧肺叶出现癌结节 M1b: 肺及胸膜外的远处转移。2021/4/2637TNM分期0期 Tis N0 M0A T1a, b N0 M0B T2a N0 M0A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0B T2b N1 M0 T3 N0 M0 A T12 N2 M0 T3 N1 2 M0 T4 N01 M0B T4 N2 M0 任

14、何 T分期 N3 M0 任何T分期 任何N分期 M1a/M1b 2021/4/2638非小细胞肺癌的治疗以手术为主的多学科综合性治疗手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）免疫治疗中医中药治疗2021/4/2639NSCLC的外科治疗2021/4/2640Antero-laterale ThorakotomiePostero-laterale ThorakotomieThoracotomy2021/4/26412021/4/2642Surgical Principles and ManagementTumor and all intrapulmonary lymphatic draina

15、ge should be removed completelyCare must be taken not to transgress the tumor to avoid tumor spillageEn bloc resection of closely adjacent or invaded structures is preferable to discontinuous resectionResection margins should be assessed by frozensection analysisAll accessible mediastinal lymph node

16、 stations should be removed2021/4/2643肺癌根治性手术的定义肺癌原发灶和其引流的淋巴管道的完全、完整切除系统的、彻底的淋巴结清扫2021/4/2644手术方式肺叶切除（lobectomy） 周围型、中央型全肺切除（ pneumonectomy ） 中央型支气管袖式肺叶切除或支气管袖式肺动脉袖式肺叶切除（ sleeve lobectomy ） 2021/4/2645肺袖式切除2021/4/2646肺癌手术之淋巴结廓清 淋巴道转移与肺癌预后密切关系 但对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见尚不一致: 有人主张行彻底的淋巴结廓清 另一些则主张选择性或采样式廓清 20

17、21/4/2647 胸内淋巴结跳跃式转移 胸内淋巴结大小与是否癌转移亦不成正比。 部分在纵隔胸膜外“看不见”、“摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，病理证实高达30%左右转移率。 近年研究，相同分期和组织学类型肺癌，淋巴结廓清者5年生存率显著高于未廓清者。2021/4/2648综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对肺癌患者有2个好处：能明显提高5年生存率； 能更准确地判断肺癌的分期，以便制定术后治疗方案。 2021/4/2649I期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除+肺门纵隔淋巴结系统清扫为标准术式因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗I期患者术后不推荐行放疗是否需要

18、术后化疗尚无定论2021/4/2650I期肺癌首选手术治疗患者 胡xx 女 54岁 ID：1035531体检发现右上肺肿块，2007-11-2 胸腔镜下右上肺切除肺门纵隔淋巴结系统清扫术后病理：中分化腺癌 pT2N0M0术后辅助化疗4周期至今存活，恢复正常工作和生活2021/4/2651II期NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗II期患者目前倾向于行术后化疗生物治疗、中医治疗等A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0B T2b N1 M0 T3 N0 M

19、02021/4/2652IIIA期非小细胞肺癌IIIA期患者包括 1. 肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突1cm的病变可术中直接观察，器械或手直接触摸定位；1cm的病变最好术前行CT引导下的细针穿刺定位2021/4/26982021/4/2699VATS在肺癌分期中的作用1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断2.纵隔淋巴结转移的判断 作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期2021/4/26100VATS下的肺癌部分切除术1.由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性手术2.目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开

20、胸或肺叶切除术的T1N0M0患者2021/4/26101VATS下的肺叶切除术VATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在 1.手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性手术录像2021/4/26102二、肺癌外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学 近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预后”、“分子治疗”（基因治疗）的概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子预后”已具有临床应用意义 2021/4/26

21、1031肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。 2021/4/261042肺癌的分子预后（molecular prognosis） 准确判断肺癌患者的预后对设计患者的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌患者外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的b期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术

22、，许多患者却能获得长期无癌生存。 2021/4/261053肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。 2021/4/26106 近年，国外报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突变，则这类患者中的部分患者术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌分子定界”。 2021/4/26107三、问题与展望 肺癌外

23、科治疗已走过60多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论、新技术不断地发现，并在肺癌外科中应用，使肺癌外科治疗获得了长足的发展。 2021/4/26108然而，必须清醒地认识到 肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高； 目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，为能使更多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传； 标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的以外科手术为主的综合治疗模式有待探索； 2021/4/26109肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；肺癌的TNM分期，应与肺癌生物学行为分期、分子生物学分期有机结合，以制定新的

24、“个体化分期”； 既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后的生活质量的目标远未达到。 2021/4/26110总结肺癌是全球第一癌症肺癌治疗是以手术为主的多学科综合性治疗，I-IIIA首选手术治疗肺癌根治术包括原发灶彻底切除（肺叶切除是最常见术式）和系统淋巴结清扫新技术：扩大切除和微创手术新理论：肺癌外科细胞分子生物学广阔的研究新领域有待完成2021/4/26111END结束2021/4/261129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/12/2022 9:07:28 PM11、人总是珍惜为得到。12-7月-2