呼吸机讲课（74页）

1、机械通气使用的基本方法机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。 机械通气定义有创通气呼吸机工作方式吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气 呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式使用呼吸机的指征 1.呼吸频率30-35 次/

2、分, 或5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析： PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg 呼吸机与病人的连接 1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接 2. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞呼吸机与病人的连接3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术呼吸机板面按钮功能分类 治疗条件 报警界限 监测项目9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2

3、022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:26 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。

4、12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 呼吸机治疗基本条件的设置 1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自

5、主呼吸 频率不好时9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:26 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022

6、/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量

7、, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用 D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力

8、下送气在脱机前使用 E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap)带有PEEP的压力支持不同呼吸模式特点 潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人通气机参数设定目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性

9、减退。通气参数的关系：VTRR=VE；iti= VT RR=60ttot ； ti :te=I:E； ti +te = ttot ；ete=Vte 2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 20/min 设置 4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒在急救中如果需 要在 60% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时 5. 呼气末气道正压 ( positive exp

10、iratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果 使用PEEP 时胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用范围 5-19 cmH2O 6 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.52.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。 7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上8. 湿化器温度

11、 提高吸入气体的温度和湿度设置在 28 - 32. 9. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定 10. 报警 -气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O 呼吸机的调整根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 吸呼比 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比 通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数提高PaO2的

12、方法：提高吸入气氧浓度。当FiO240%时为首选。合理应用PEEP。对换气功能障碍者， FiO2 60%，PaO260mmHg时选择。使用定压通气并延长吸气时间。当FiO2 60%， Pplat超过压力上限或PEEP超过1520cmH2O时，可延长至反比通气。适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。适当增加潮气量。无过度通气且VT10ml/KG时应提高VT 。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。通气机参数的调整根据动脉血气调整通参数降低PaCO2的方法：增加通气量。以增加VT 为主。适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。改用定压型通气膜式。可改善

13、气体分布，减少无效腔。降低PEEP。特别是自主通气膜式时。 脱离呼吸机的方法 由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机FiO2 减少到30% 脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 6ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO235次/分 PO250 应该再上机 小 结模式 C A SIMV CPAP PS潮气量VT ml/次 6-8-12ml/Kg （400）频率f 次/m 1220 （ 16）氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）其他呼吸支持模式指令分钟通气压力

14、释放通气压力调节容积控制通气容积支持通气容积保障压力支持通气液体通气和部分液体通气体外膜式氧合器人机对抗和对呼吸机依赖 人机对抗 低氧/通气不足/酸中毒 - 增加氧/通气量/纠正酸中毒对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳的病人 减少通气量即可呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-80mmHg）允许性高碳酸血症 （permissive h

15、ypercapnia, PHC ）PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。关于PEEP PEEP5cmH2O 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时 压力设置根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O哮喘持续状态小气道阻塞 大气道阻塞PEEPi 919cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1排出 CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息

16、BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物+心源性肺水肿肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少ARDS少数报道成功，PEEP要求高10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用肺 不 张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物CPAP 10 3cmH2O+总 结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS 首选COPD 显效哮喘持续状态 有效低氧血症 有效谢谢大家9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低头

17、要有勇气，抬头要有低气。*7/12/2022 9:37:26 PM11、人总是珍惜为得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*12-7月-22*12 July 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/12/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*12-7月-22谢谢大家9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:26 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别