高血压（77页）医学课件教学课件

1、Essential Hypertension高 血 压 病2021/7/91我 国 的 现 状威胁人类健康的三大杀手 心脑血管病第一位 肿 瘤第二位 车 祸第三位1998年调查 脑血管病死亡城市： 第二位 农村：第一位 全国每年死亡 100万 幸存者500-600万，其中75%遗留残疾2021/7/92流行病学高血压普查 患病率 1959年 5.11% 1979年 7.73% 1991年 11.88% 2000年 27.2%（35-74y）三低：知晓率低 44.7% 治疗率低 28.2% 控制率低 8.1%2021/7/93我国现有高血压患者约1.3亿引发心脑血管疾病,具有“高发病率、高死亡率

2、、高致残率”的“三高”特点2021/7/94 高血压的定义 体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续 140mmHg 90mmHg分类 原发性高血压(高血压病） 95% （primary hypertension) 继发性高血压 5% (secondary hypertension)2021/7/95血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压 (mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1 级高血压（轻度） 140159 9099 2 级高血压（中度） 160179 100109 3 级高血压（重度） 180 110

3、单纯收缩期高血压 140 902021/7/96病 因 遗传：有遗传倾向 膳食： 低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质 过量饮酒 加重钠对血压的不良影响 吸烟 超重或肥胖 静息为主的生活方式 职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音高盐2021/7/97发病机制（1） 平均动脉压心排血量总外周阻力心排血量 血 容 量 心肌收缩力 心 率总外周阻力 交感兴奋 血管紧张素/前列腺素、缓激肽 2021/7/98发病机制（2） 肾素-血管紧张素系统（RAS） 血 液 组织局部（血管壁、心脏等）RAS（Ang） 精神神经学说 长期紧张、焦虑 交感神经兴奋2021/7/99发病机制（3） 血管内皮功能异常与高血压

4、 缩血管物质：ET1（内皮素） EDGF（血管收缩因子） AngII 舒血管物质：PGI2 EDRF(NO)2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:33:39 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12,

5、 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/911

6、发病机制（4） 胰岛素抵抗与高血压 X-综合征 高 血 压 肥 胖 血 脂 异 常 糖 代 谢 异 常 尿 酸 增 高 血 胰 岛 素 增 高2021/7/9129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:33:39 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12

7、Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/1220

8、22/7/122021/7/913病 理（1） 细小A痉挛 细小A硬化 靶器官损害 血管壁重构 小A玻璃样变、中层平滑肌增殖 管壁、管腔2021/7/914病 理（2） 心 脏 BP LVH LVF HF 大、中内膜下脂质沉积 CAD2021/7/915病 理（3） 脑 脑小A硬化 微血栓 TIA、腔隙性梗死 血管痉挛 微小A瘤(形成、破裂） 脑溢血 脑中型A硬化 血管内血栓形成 脑梗塞2021/7/916病 理（4） 肾 肾单位萎缩、消失 肾功能 肾衰 眼 底 视网膜小A痉挛 硬化 出血、渗出2021/7/917动 态血压（1） 连续24小时自动测压 客观反映实际血压水平 二峰一谷 峰-（晨

9、起） 610AM 48PM 谷-（夜间）下半夜起床前 节律消失-靶器官损害、严重高血压 2021/7/918高血压的严重程度危险因素靶器官损害相关临床情况影响预后的因素 高血压危险分层2021/7/919心血管疾病的危险因素 血压水平（13级）吸烟高脂血症(TC5.72 mmol/L)年龄:男55岁，女65岁或绝经后糖尿病早发心血管病家族史(男55岁，女65岁)2021/7/920参 考 资 料 脑中风 TIA 心梗 心绞痛心衰PTCA搭桥术后相关临床情况 糖尿病肾衰(肌酐2.0mg/dl)夹层动脉瘤周围动脉疾病眼底出血渗出视乳突水肿2021/7/921注 意 轻度高血压并不意味着良性预后 治

10、疗方案及预后判断取决于 血压水平 心血管疾病危险因素 靶器官损害2021/7/922高血压危险分层其他危险因素和疾病史1级2级3级轻度高血压中度高血压重度高血压SBP140-159SBP160-179SBP 180或DBP9099或DBP100109或DBP 110 I. 无其他危险因素低危中危高危 II. 1-2危险因素中危高危非常高危III. 3个以上危险因素或伴靶器官损害，或伴糖尿病高危高危非常高危 IV. 伴随临床情况(心血管病或肾脏病)非常高危非常高危非常高危2021/7/923 降 压 治 疗 的 绝 对 疗 效病人危险分层绝对危险(%)治疗的绝对效益(每治疗1000病人1年防止的

11、CVD事件)(10年间的CVD事件)-10/5mmHg-20/10mmHg低危病人15- 5- 30- 10- 17较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料中国高血压防治指南2021/7/924高 血 压 急 症急 进 性 高 血 压高 血 压 危 象高 血 压 脑 病2021/7/925急进性高血压 突然血压 DBP130mmHg 眼底、级 并发症发生快 肾功能（肾小A纤维样坏死） 心脑功能障碍：心衰、心肌梗死、脑卒中 2021/7/926急进性高血压（续） 不是独立疾病 内因： 嗜铬细胞瘤 外因：血压突然升高 不一定恶性 急进性高血压 + 脑并发症 恶性高血压 可逆（处理及

12、时）、慢性肾衰2021/7/927高 血 压 危 象 BP短期 260/120mmHg（周围血管阻力突然） 交感：头痛、烦躁、心率、多汗 呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊 可逆（24hr完全恢复） or 脑溢血2021/7/928 高 血 压 脑 病BP突然升高 +剧烈头痛 or 眩晕神志改变（烦躁、意识模糊、抽搐、昏迷）脑血管痉挛扩张脑水肿颅高压发生：血压升高幅度有关可逆2021/7/929老年人高血压 单纯收缩期高血压（ISH）多见脉压差增加（大动脉弹性下降）血压波动大体位性低血压并发症多（心衰、脑卒中、MI、肾衰）用药剂量宜偏小 2021/7/930继发性高血压 占5%（肾性4%、内分泌性

13、1%） 青中年、血压非常高、治疗效果差 原发性：10%顽固性高血压2021/7/931肾炎性高血压青、中年BP升高，治疗困难尿Pro+-+（出现早）BUNCr Hb心血管损害轻2021/7/932高血压病治疗2021/7/933降压治疗的目的 使血压降至正常提高生活质量保护、逆转靶器官损害延长寿命2021/7/934高血压病非药物治疗 膳食：低盐低脂 多吃蔬菜水果（钾、镁、钙） 戒烟戒酒（或限酒） 减轻体重：摄入热卡/日、运动 运动：SBP和DBP均 适当休息，劳逸结合，乐观心态2021/7/935高血压治疗用药原则 小剂量 长 效 联 合2021/7/936高血压一线降压药 利尿剂 受体阻滞

14、剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂（哌唑嗪 乌拉地尔）2021/7/937利尿剂新种类 吲达帕胺 ：寿比山、钠催离噻嗪类：DHCT保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）2021/7/938利尿剂新评价 仍为一线药降压有效、快小剂量较少或不影响代谢长效制剂，对心脏有保护作用联合用药，取长补短2021/7/939利尿剂适用症 高血压容量型高血压（占70%)单纯收缩期高血压高血压合并心衰用钙拮抗剂(如尼群地平)致水肿者2021/7/940吲哒帕胺(寿比山)利尿钙阻断作用1.25 2.5mg QD 降压稳定逆转靶器官损害尿酸上升，可致痛风低钾2021/7/941氢氯噻嗪

15、（DHCT）应用最普遍低钾代谢紊乱：血糖、TC 、 血尿酸、糖尿病、高脂血症慎用, 痛风禁用 肾功能慎用2021/7/942受体阻滞剂 抗交感 抗肾素普萘洛尔 ( 心得安)少用阿替洛尔(氨酰心安)亲水性美托洛尔(美多心安) 比索洛尔(博苏、康可） 死亡率卡维地洛：阻断 延长寿命2021/7/943受 体 阻 滞 剂 适用症轻、中度HBP (中青年伴HR较快80次/分)合并冠心病合并心律失常高肾素、交感兴奋甲亢、嗜铬细胞瘤 禁忌症心衰？哮喘房室传导阻滞、病窦、HR70岁无节律 见于缺血性心脏病心衰2021/7/966心肌梗死发生的周期节律荟萃分析每6个小时内急性心肌梗死发作人数0:00-5:59

16、 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:5929项研究心梗发作时间40%P0.00013000025000200001500010000500002021/7/967心源性猝死发生的周期节律荟萃分析每6小时内心源性猝死的发作人数心源性猝死发作时间0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:5919项研究29%P0.0001700060005000400030002000100002021/7/968心血管发病的节律p0.01靶器官损害严重度 10 8 11 8 11 9 8 12024小时平均动脉压 (mm Hg)n=73血压变

17、异性平均水平血压变异性平均水平2.52.01.51.00.502021/7/969血压的“晨峰”现象与心脑血管事件的“清晨危险”心肌缺血心肌梗死心源性猝死中风2021/7/970高血压患者清晨危险的发生机制血压增高导致心脏作功增加 需氧量增加 冠状动脉舒张功能不全 供氧与需氧失衡 心律失常、猝死、急性缺血发作2021/7/971高血压患者清晨危险的发生机制血压增高导致血流切应力增加 不稳定斑块破裂 心肌梗死、中风神经内分泌系统过度激活 心律失常、猝死2021/7/972高血压患者清晨危险的发生机制血小板聚集纤维蛋白溶解血粘度心率血压收缩儿茶酚胺血管紧张素II一过性缺血室性心律失常心源性猝死不稳

18、定型心绞痛急性心肌梗死心律失常阈值血管收缩需氧量斑块破裂?肾素-血管紧张素系统激活Mulcahy D 血推进 Monit 1998;3:29-342021/7/973平稳控制 24 小时血压至关重要理想控制夜间血压至关重要避免清晨血压急剧快速升高至关重要降低血压变异至关重要动态血压监测是观察上述指标的必要条件2021/7/974推荐使用日服一次的长效降压药日服一次方便，患者依从性高能平稳持久降压，而短效制剂因间断降压会导致 压变异增加，靶器官受损加重保护患者免受血压晨峰现象相关的心肌梗死、 猝死、中风等心血管事件的袭击2021/7/975推荐使用日服一次的长效降压药理想的降压药应日服一次即能 24 小时全程控制血压，其谷峰比值至少大于 50% ，在给药间隔期末也能发挥降压作用。谷峰比值高的长效降压药在偶尔漏服一次时也有一定降压作用，这对于普遍发生漏服药物现象的高血压患者具有重要的保护作用。2021/7/976应用符合高血压时间治疗学的药物持续有效的 24 小时血压控制是预防和限制靶器官损害的关键高血压防治新理念2021/7/977高血压防治新理念正