最新 恶性黑色素瘤

1、恶性黑色素瘤2021/4/261发病率有明显种族倾向，好发于白种人。发病率呈上升趋势。美国1996年为12/10万，比1995年增加12%。上海市1988年为0.37/10万，1998年为0.5/10万。2021/4/262相关病因过度暴露于紫外线皮肤结构不良痣遗传因素免疫缺陷2021/4/263临床诊断可发生于身体任何部位：皮肤（90%）、直肠、肛门、食管、脉络膜皮肤病变：颜色多变、表面隆起、边缘不规则、溃疡、卫星结节病灶切除活检组织学诊断2021/4/264TNM分期Ptis原位黑色素瘤pT1肿瘤厚度0.75mm或更小和侵犯真皮乳头pT2肿瘤厚度大于0.75mm，但不超过1.5mm和/或侵

2、犯真皮乳头网状层界面pT3肿瘤厚度大于1.5mm，但不超过4mm和/或侵犯真皮网状层pT3a肿瘤厚度大于1.5mm，但不超过3mmpT3b肿瘤厚度大于3mm，但不超过4mmpT4肿瘤厚度大于4mm，和/或侵犯皮下组织和/或原发肿瘤周围2cm内卫星灶pT4a肿瘤厚度大于4mm，和/或侵犯皮下组织pT4b原发肿瘤周围2cm内卫星灶2021/4/265TNM分期N0无区域淋巴结N1任何区域转移淋巴结的最大径为3cm或更小N2任何区域转移淋巴结的最大径大于3cm和/或淋巴管内转移N2a任何区域转移淋巴结的最大径大于3cmN2b淋巴管内转移N2c两者均有M0无远处转移M1远处转移M1a皮肤或皮下组织转移

3、，或超越区域淋巴结的淋巴结转移M1b内脏转移2021/4/266TNM分期I期pT1N0M0pT2N0M0II期pT3N0M0III期pT4N0M0任何pTN1,N2M0IV期任何pT任何NM12021/4/267治疗原则手术：广泛的局部切除+引流区淋巴结清扫，手术切缘距肿瘤3-5公分放疗：局部复发、转移灶化疗/免疫治疗：治疗转移性恶性黑色素瘤的主要手段2021/4/268转移性恶性黑色素瘤的治疗2021/4/269Single agent Chemo for metastatic melanomaAgentEvaluable patientsResponseCR+PR95%CI(%)daca

4、rbazine1936382(20%)18-22carmustine12222(18%)11-25lomustine27035(13%)9-17fotemustine15337(24%)17-31cisplatin18843(23%)17-29carboplatin437(16%)5-27vincristine526(12%)3-20vinblastine628(13%)5-21vindesine27339(14%)10-18taxol6512(18%)9-282021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12,

5、 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:05:39 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7

6、/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12转移性恶黑的联合化疗CVD方案（MD Anderson Cancer Center)DDP20mg/m2 IV d1-5VLB1.6mg/m2 IV d1-5DTIC800mg/m2 IV d1RR 32%Dartmouth方案DTIC 200 mg/m2 I

7、V d1-33周重复DDP 25mg/m2 IV d1-33周重复BCNU 150mg/m2 IV d16周重复TAM 10mg po bid 持续整个疗程2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:05:39 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122

8、022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/12202

9、2/7/122022/7/12联合化疗是否优于单药DTIC?2021/4/2614比较Dartmouth方案与DTIC的多中心随机试验Dartmouth:DTIC 220mg/m2 IV d1-33周重复DDP 25mg/m2 IV d1-33周重复BCNU 150mg/m2 IV d16周重复TAM 10mg po bid 持续整个疗程DTIC:DTIC 1,000mg/m2 IV d13周重复2021/4/2615Chapman,et al: J Clin Oncol 17:2745-2751,1999比较Dartmouth方案与DTIC的多中心随机试验结果：240pts, Dartmou

10、th组119例，DTIC组121 例疗效生存分析：intent-to-treat basisDartmouthDTICP值肿瘤疗效（PR)16.8%9.9%0.13总生存期7.7月6.3月1年生存率22%27%0.382021/4/2616Chapman,et al: J Clin Oncol 17:2745-2751,1999比较Dartmouth方案与DTIC的多中心随机试验Toxicity Observed Among 231 Patients assessable for ToxicityArm A:DartmouthArm B:DTICGrade 3(%)Grade 4(%)Grad

11、e3(%)Grade4(%)Neutropenia2415109Anemia27542Thrombocytopenia223534Nausea/vomiting16223Fatigue6100Elevated creatinine3000Dyspnea32102021/4/2617Chapman,et al: J Clin Oncol 17:2745-2751,1999比较Dartmouth方案与DTIC+IFN的随机试验可评价病人100例A组：50例DTIC+IFNDTIC 800mg/m2 IV d1 every 21daysIFN-2a 9MIU sc tiw 持续整个治疗周期B组：50

12、例Dartmouth方案Middleton ,et al : Br J Cancer 82:1158,20002021/4/2618比较Dartmouth方案与DTIC+IFN的随机试验肿瘤疗效：intent-to-treatCR(%)PR(%)RR(%)PA7.79.617.3B3.822.626.40.28生存期中位生存期1年生存率A199天30.6%B202天22.6%P0.390.39Middleton ,et al : Br J Cancer 82:1158,20002021/4/2619比较Dartmouth方案与DTIC+IFN的随机试验因毒性而延迟治疗：A组22/194 cyc

13、les，B组 64/178 cycles ,P0.01B组血液学毒性明显多于A组，并有2例治疗相关死亡。1例粒缺败血症，另1例因血小板减少至肺内出血死亡。非血液学毒性B组略多。Middleton ,et al : Br J Cancer 82:1158,20002021/4/2620小结联合方案中CVD和Dartmouth方案疗效最为肯定，早期报告优于DTIC单药。但随机试验显示，DTIC联合其他细胞毒药物、IFN或TAM并未延长病人生存。2021/4/2621免疫治疗IFN 对转移性恶黑RR16%，其中1/3CR。负荷小的皮肤和软组织病灶疗效较好。1996年FDA批准IFN 用于stageI

14、II的高复发危险病人的辅助治疗。IL-2：动物实验显示疗效与剂量相关，因此进行了大剂量IL-2治疗恶黑的研究。2021/4/2622大剂量IL-2治疗转移性恶黑（美国）1985-1993年，270 pts，8 trials剂量及用法IL-272 MIU/kg147pts60 MIU /kg 118pts36/54 MIU /kg 5pts 静脉注射15分钟，每8小时一次，连续14次，共5天（如病人能耐受）。 休息6-9天。再于5天内给14次药物。6-9周间隙肿瘤退缩或SD者再重复治疗，最多5疗程2021/4/2623Atkins, et al: J clin Oncol 17:2105. 19

15、99大剂量IL-2治疗转移性恶黑（美国）疗效OR16%CR 6% CR者中位疗效持续时间5.9月PR 10%中位生存期11.4月有效者无疾病进展时间30月2021/4/2624Atkins, et al: J clin Oncol 17:2105. 1999大剂量IL-2治疗转移性恶黑（美国）毒性严重不良反应：低血压，毛细血管渗漏综合症，心肌炎，短暂的肾功能不全，插管相关的败血症因此，病人应仔细选择，由有经验医师治疗，必须有能力处理可能的并发症2021/4/2625Atkins, et al: J clin Oncol 17:2105. 1999HD IL-2 VS HD IL-2+IFN-2

16、a 共85pts 随机分组：A 44pts, B 41ptsA: IL-2 6106 U/m2 每8h一次，d1-5和d15-19(5天内最多14次，每疗程最多28次）B: IL-2 4.5106 U/m2 用法同A IFN-2a 3106 U/m2 IV over 15 min，每次 IL-2后立即给予2021/4/2626Sparano, et al: J Clin Oncol 11:1969. 1993HD IL-2 VS HD IL-2+IFN-2a疗效 A 2/44 PR（5%） B 4/41 PR（10%） P=0.03 NO CR中位生存期 A10.2月B9.7月毒性： 二组相似

17、，3例治疗相关死亡 A组2例，B组1 例2021/4/2627Sparano, et al: J Clin Oncol 11:1969. 1993BiochemotherapyBiochemo:CVD+IFN+IL-2评价疗效、毒性DDP 20 mg/m2 d1-453pts21%CR43%PROR 64%VLB 1.6 mg/m2 d1-4中位TTP=5MDTIL 800 mg/m2 IV d1MS 11.8mIL-2 9106 U/m 2 CIV4d在11个CR中9%持续CR5061月IFN 5106 U/m2 毒性：严重骨髓抑制，明显呕吐恶心Every 21days中度严重低血压，无治疗

18、相关死亡结论：在少部分病人OR高CR持续时间长，毒性严重，但住院治疗可控制2021/4/2628Randomized trial: IFN -2a+IL-2+DDP VS without DDPA IFN 10106 u/m2 SC d1-5 BIFNIL-2 CIV 18 MIU/m2 every 6hrIL-2d3起 18MIU/m2 every 12hrDDP100 mg/m2 IV d1 18MIU/m2 every 24hr 维持量4.5 MIU/m2 every 24hr for 72hr结论 137pts可评介 A：71B：66ptsRR18%33%p=.04Progressio

19、n-free survival53days92days p=.02(wilcoxcn)中位生存期 所有病人9个月，两组无差别 2021/4/2629随机DDP+DTIC+TAM VS DDP+DTIC+TAM+IL-2+IFN-2b随机 A: 52ptsDDP25 mg/m2 IV d2-4DTIC 220 mg/m2 IV 1 hr d2-4TAM 40 mg po d110 mg Bid d2-29B: 50 pts 化疗+TAMIFN -2b 6MIU/m2 SC d5-8IL-2 72万 I U/kg TV every 8 hr d5-82021/4/2630随机DDP+DTIC+TA

20、M VS DDP+DTIC+TAM+IL-2+IFN-2b疗效CR(%)PR(%)RR(%)PA(n=52)4(8)10(19)14(27)B(n=50)3(6)19(38)22(44)0.071生存期中位生存2年生存率PA15.8月31%B10.7月14%0.052结论：早期停止入组，生存倾向化疗好，毒性生物化疗多。2021/4/2631正在进行的biochcmo多中心研究 Intergroup 3695 trial随机：CVD CVD+IL-2+IFNDesesDDP 20mg/m2 per daily IV over 30 min, days 1-4VLB 1.2mg/m2 daily

21、IV, days1-4DTLC 800 mg/m2 IV over 1 hour, day 1 onlyIL-2 9MIU/m2 per day by 24 hr CIV, day 1 1-4IFN-2b 5MIU/m2 sc days1-5, 8, 10 and 12G-CSF: 5g/kg sc qd, days 7-16拟入组482pts, 2002.10入组结束2021/4/2632结论有效细胞毒药物主要有：DTIC、亚硝脲类药联合化疗CVD，Dartmouth方案疗效较肯定，但随机试验显示，与DTIC单药比较，联合化疗未明显延长患者生存IFN，IL-2有效，特别是HDIL-2疗效肯定，有效者生存周期较长，但毒性明显，应选择合适病人，由经验丰富的医生治疗生物治疗+化疗有倾向优于单一治疗，但还需大样本多中心的随机试验来证实2021/4/26339、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/12/2022 9:05:39 PM11、人总是珍惜为得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自