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文档简介

1、临床压疮的护理常规一、概念压疮又称压力性溃疡、褥疮,是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。二、评估要点1、高危人群(1)昏迷、偏瘫患者:自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长时间受压。(2)老年人:机体活动减少，皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，易损性增加。(3)身体肥胖者和瘦弱者:肥胖者机体过重，承受的压力过大。瘦弱者营养不良，受压处缺乏肌肉组织和脂肪组织保护。(4)水肿者:水肿时皮肤抵抗力降低，同时也增加了承重部位的压力。(5)疼痛者:为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少，局部组织受压过久。(6)石膏固定者:翻身和活动受限，固定不恰当，致受压部血液

2、循环不良。(7)大小便失禁者:皮肤经常受潮湿摩擦的刺激。(8)发热病人:体温升高可致排汗增多，经常受潮湿的刺激。(9)使用镇静剂者:自行活动减少，局部组织受压过久。2.压疮好发部位(1)骶骨(2)髋部(3)脊柱(4)肩胛(5)肘部(6)膝部(7)外踝(8)足跟(9)枕部(10)耳廓3.危险因素目前常用的危险因素评估表有Braden危险因素评估表、Norton疮风险因素评估表。Braden 危险因素评估表是用来预测压疮发生的较为常用的方法，对压疮高危人群具有较好的预测效果，且评估简便、易行，评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力6个部分，总分值范围为6-23分，分值越低，提

3、示发生压疮的危险性越高、评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。4.分期(1)可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红)，但皮肤完整。(2)I期皮肤变紫、变红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。(3) II期部分表皮损伤，皮肤表浅溃病，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。(4)III期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。(5)IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂或皮下隧道。(6)不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。三、护理措施1.预防压疮关键在于消除诱发

4、因素，护士在工作中应检查皮肤情况，做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，每班严密观察并严格细致的交接患者皮肤情况。2.避免局部组织长期受压，鼓励患者适当运动。3.给予定时变换体位，减少局部组织的压力，建立翻身记录。4.在骨隆突处和身体空隙处垫软枕、体位垫等。5.骨突处皮肤使用半透膜敷料或水胶体敷料保护。6.保持患者局部皮肤清洁干燥及床单位被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑，避兔局部潮湿等不良刺激。7.避免压疮局部受压，使用气垫床或其他减压措施。8.指导患者改善机体营养情况，增加创面愈合能力。四、健康教育加强宣教，指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能:介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指

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