7、髋部骨折康复

1、髋部骨折康复TEL：138 8192 5691 189 8060 1619 Email：1下肢解剖概述2解剖概述髋关节：髋臼、股骨头。3456789101112131415161718192021222324252627髋肌28一、髋肌（盆带肌） （一）前群髂腰肌iliopsoas腰大肌：起自椎体侧面和横突髂肌：起自髂窝作用：使大腿前屈和旋外。 下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈。29303132（二）后群 浅层： 臀大肌gluteus maximus使大腿后伸和外旋。33中层：梨状肌piriformis使髋关节外旋和外展34深层3536大腿肌37二、大腿肌（一）前群 1、缝匠肌sartorius

2、屈大腿，屈膝关节，使已屈的膝关节旋内。 2、股四头肌quadriceps femoris伸膝，股直肌有屈大腿作用。38（二）内侧群浅层39（二）内侧群中层和深层内收肌群的作用：使大腿内收和外旋。404142434445464748（三）后群1、股二头肌屈膝，伸大腿，在屈膝时，可使小腿旋外。 2、半腱肌 3、半膜肌 屈膝，伸大腿，使小腿旋内屈膝。495051大腿横切面前群肌受股神经支配内侧群肌受闭孔神经支配后群肌受坐骨神经神经支配52小腿肌53三、小腿肌（一）前群趾长伸肌、 母长伸肌、胫骨前肌（二）外侧群腓骨长肌腓骨短肌54555657（三）后群1、浅层小腿三头肌：腓肠肌：股骨内外侧髁后面。比目

3、鱼肌：腓骨后面的上部和胫骨的比目鱼肌线。作用屈踝和屈膝58（三）后群2、深层包括腘肌、趾长屈肌、 母长屈肌、胫骨后肌。596061足肌62四.足肌636465666768697071727374757677四川大学华西医院康复科 丁 明 甫下肢神经血管78下肢动脉79808182838485868788下肢静脉89909192腰丛神经93949596979899闭孔神经100101股神经102103104105骶丛神经106107坐骨神经108深层109110111112胫神经113114115116117腓总神经118119120121122外科概述123临床概述较高的发病率和死亡率。美国每

4、年有35万人因髋部骨折住院。到2040年，美国将有50万人发生髋部骨折。年龄达90岁时，每4位女性和每8位男性就有一位发生髋部骨折。124临床概述首要目标：恢复到骨折前的功能状态。髋部骨折后的康复是一个循序渐进的连续过程。急性医疗护理单位-独立的康复医院或亚急性护理中心-适于短期康复的私人康复诊所-家庭康复（或门诊理疗）。一般不超过骨折术后6月。切开复位内固定、闭合复位内固定、全髋关节成形术的康复方案不同。125临床概述包括股骨颈骨折、转子间骨折、转子下骨折。股骨颈骨折，发生于转子间线近端的关节囊内骨折。Garden分型分为四型：I度，不完全骨折；II度，无移位的完全骨折；III度，不完全移位

5、骨折；IV度，完全移位骨折。126临床概述无移位或微小移位的骨折：通常采用空心螺钉内固定（通过一个有限的经皮外侧入路，在X线透视辅助装置的引导下，将空心螺钉植入并固定于无移位或微小移位骨折处。空心钉借助一根较细的导针置入骨折处，待骨折对线后将导针拔除。）此入路涉及皮下脂肪、股外侧肌、阔筋膜的深筋膜。127临床概述股骨转子间骨折是发生于大小转子间沿转子间线的关节囊外骨折，分为稳定骨折和不稳定骨折。颈干角130度，负重产生的角力矩在该处最大。稳定的转子间骨折采用滑动加压螺钉及侧方钢板。在骨折愈合过程中，该固定装置可将骨折块稳定在适当的位置。但缩短了髋外展肌大转子处起点与髋关节旋转中心间的距离，可造

6、成髋外展肌机械力学损害，而最终导致患者的特伦德伦伯格步态。通常采用外侧入路，需经皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌筋膜及肌腹。128临床概述转子下骨折：发生于小转子与邻近股骨干近端1/3之间的骨折，骨折线近端可累及转子间区域。转子下区域有极大的角应力，转子下骨折固定困难。转子下区域为皮质骨，血供差，成骨活性低。首选加长的加压螺钉和髓内钉。129临床概述髋部骨折有四种器械固定：切开/闭合复位内固定；双极半髋关节成形术、半髋关节成形术、全髋关节成形术。用于骨折固定的固定装置可分为应力分享式和应力遮挡式。130临床概述应力分享式是指固定装置允许经骨折部位传递部分载荷并且骨折部位可以发生微动，从而促使骨

7、痂形成继发骨折愈合。髓内钉、固定针、螺钉均是应力分享式。空心螺钉固定股骨颈骨折。动力髋螺钉通过滑动加压作用，引起骨折部位的微动并促进继发骨折愈合。131临床概述应力遮挡式是指固定装置保护了骨折部位免于受到应力的作用，同时将应力转移，使无骨痂形成的原发骨折愈合。Gamma钉、Richards髓内髋螺钉。132临床概述无论何种类型的髋部骨折及内固定方式，骨折愈合及康复的原理都是相同的。133康复概述134康复概述约有不足50%的髋部骨折患者不能恢复到其骨折前的功能水平。髋部骨折后，继发：功能力量缺乏，功能性活动耐受不良，平衡及协调下降，步行速度减慢，日常生活活动能力下降。康复目标：增强肌力、耐力及

8、平衡协调性，并且努力提高转移、步行、爬楼、日常生活活动能力。 135术后第一阶段（第1-7天）136术后第一阶段 -康复原则与进程137术后第一阶段（第1-7天）术后第一天应进行理疗初期评估。分别评估疼痛水平、认知状态、伤口情况、上下肢总的肌力、活动范围、感觉、体能。理疗的重点应根据伤残模型来决定。138髋部骨折伤残模型139髋部骨折后的常见病损包括功能力量缺乏、功能性活动耐受不良、关节活动范围下降、疼痛加重。这些病损最终导致以下功能障碍：床上移动困难（床上活动度），上下床（及不同平面间转移）困难，平地上离床走动困难，爬楼梯困难。治疗应针对病损进行，第一阶段重点放在控制疼痛、肌肉再训练、加强肌

9、力及针对增强下肢运动控制能力的治疗性训练，为下一步转移、离床走动及日常生活活动训练做好准备。140康复概述康复治疗以病损为基础，重点放在床上活动、转移训练、步态训练、肌肉再训练。开始理疗前，疼痛必须得到很好控制。镇痛药给药时间的选择对药物在康复治疗期间达到其最大效应具有至关重要的作用。熟悉对康复训练有副作用的药物及副作用。141可影响康复训练的药物142可影响康复训练的药物143可影响康复训练的药物144可影响康复训练的药物145术后第一阶段（第1-7天）术后康复计划的第一阶段，重点放在肢体肌肉控制力的恢复。髋部骨折，在床上移动患肢和变换新的体位常有困难，因而常会发生足跟压迫性溃疡，康复治疗延

10、长。术后早期开始关节活动范围练习及肌力练习，能够使患者获得必要的活动性，从而可进行床上活动、上下车及上下马桶。146术后第一阶段（第1-7天）一旦患者能够站立即可采用以性能为基础的度量法对功能进行测量，以获得患者的躯体功能的基线标准。在中老年患者中，以性能为基础的度量法已成为衡量功能性的最有效及最可靠方法：Tinetti步态及平衡试验、定时“起立行走”试验、功能范围试验、6分钟步行试验。147Tinetti步态及平衡量表148Tinetti步态及平衡量表-步态试验149Tinetti步态及平衡量表-步态试验1、步态起始（即刻起步）：a 有些迟疑或多次试图起步=0；b 毫不迟疑=1。150Tin

11、etti步态及平衡量表-步态试验2、步长及高度：2.1右足摆动：2.1.1 a 步幅内不能超过左侧站立足=0；b 可超过左侧站立足=1。2.1.2 a 右足不能离地=0；右足可完全离地=1。2.2左足摆动：2.1.1 a 步幅内不能超过右侧站立足=0；b 可超过右侧站立足=1。2.1.2 a 左足不能离地=0；左足可完全离地=1。151Tinetti步态及平衡量表-步态试验3、步幅对称性：a 左右两侧步长不等（估计）=0；b左右两侧步长相等=1。4、步幅连续性：a 两步间存在停顿或中断=0；b步幅连续=1。152Tinetti步态及平衡量表-步态试验5、路径（在30cm地砖上行走3米距离来判断

12、）：a 明显偏离=0；b轻到中度偏离或使用助行器=1；c 无助行器下直线行走=2。6、躯干a 明显摆腰或需使用助行器=0；b无摆腰，但膝关节或背部屈曲，或伸展双臂=1；c 无摆腰，无任何屈曲，无需伸展双臂或无其他帮助=2。7、步行中：a 双侧足跟分离=0；b在行走过程中双侧足跟几乎接触=1。153Tinetti步态及平衡量表-平衡试验154Tinetti步态及平衡量表-平衡试验1、坐位平衡：a 在椅子上倾斜或下滑=0；b 稳定，安全=1。2、站起：a 无帮助下不能站立=0；b 可以站起，但需借助双臂=1；c可以站起，无需借助双臂=2。3、试图起身：a 无帮助下不能起身=0；b 可以起身，但需尝

13、试1次以上=1；c可以起身，1次尝试即可=2。155Tinetti步态及平衡量表-平衡试验4、即时站立平衡：a 不稳定（明显摇摆，双脚移动，躯干晃动）=0；b 稳定，但需使用手杖或借助其他支撑=1；c 稳定，无需助行器或其他支撑=2。5、站立平衡：a 不稳定=0；b 稳定，但立足点较宽（两足跟内侧间距10cm），而且需使用手杖或其他支撑=1；c 立足点较窄，无需支撑=2。156Tinetti步态及平衡量表-平衡试验6、用肘轻推： 用肘轻推（患者站立位，双足尽可能靠拢，检查者以手掌轻推患者胸骨处3次）a 马上要跌倒=0；b 摇摆，抓取，捕捉=1；c 稳定=2。7、闭眼：（患者站立位，双足尽可能靠

14、拢）a 不稳定=0；b 稳定=1。157Tinetti步态及平衡量表-平衡试验8、转体3600： a 步幅中断或停顿=0；b 步幅连续=1；c 不稳定（抓取，摇摆）=0；d稳定=1。9坐下：a 不安全（距离判断失误，跌落在椅子上）=0；b 需借助双臂或动作不连贯=1；c 安全，动作连贯=2。158Tinetti步态及平衡量表平衡/16步态/12总分/28评分小于19分说明患者跌倒的危险性较高。159Tinetti步态及平衡试验量表共计28分：步态12分，平衡16分。评分小于19分说明患者跌倒的危险性较高。由Podsiadlo和Richardson设计的定时起立行走试验，用于测定患者的动态平衡性

15、及步态。患者从46cm高带扶手的椅子上起身，步行3米，然后转身再回到椅子上坐下。计时小于10秒为正常，但如果计时超过32秒者表明患者不能独立从事日常生活活动。160由Duncan等设计的功能范围试验，用于测量患者在其本身支撑下不迈步可以够到的最远距离。测量结果小于15cm表明患者跌倒的危险性很高。标尺置于墙壁肩峰水平高度。患者平行于墙壁站立同时伸出手臂达标尺水平，在不迈步或不触墙壁的情况下，尽可能地向前达到最远距离。1616分钟步行试验用来测量患者功能性活动的耐受性。患者步行6分钟，中途可进行必要的休息，计时6分钟，记录患者所步行的总距离。162术后第一阶段 -康复方案163术后第一阶段：住院

16、治疗（第1-7天）-目标协助下完成上下床动作使用助步器辅助离床走动协助下完成下身穿戴独立完成上身穿戴使用助步器6分钟内能步行30米Tinetti步态及平衡试验评分达5/28步速可达0.18m/s定时起立行走计时达75s独立进行床旁训练计划164术后第一阶段：住院治疗（第1-7天）-注意事项股骨颈骨折：如果骨折为不稳定型，则需保护性负重；对于已复位的骨折，应避免被动关节活动。转子间骨折：如果骨折为不稳定型，则需保护性负重；对于已复位的骨折，应避免被动关节活动；避免内收肌用力，因为这样会增加骨折部位的应力。165术后第一阶段：住院治疗（第1-7天）-注意事项转子下骨折：如果骨折为不稳定型，则需保护

17、性负重；对于已复位的骨折，应避免被动关节活动；避免主动内收及外展，因为这样会增加骨折部位的应力（转矩）；禁止做股四头肌或腘绳肌等长锻炼（1周）。166术后第一阶段：住院治疗（第1-7天）-治疗措施床上活动度锻炼；上下床及马桶的动作练习；使用助步器进行步态训练；通过髋、膝和主动的踝关节活动恢复术后患肢的肌肉控制；股四头肌和臀肌的等长练习；通过变换体位或减压装置预防压迫性溃疡，特别是足跟部；上肢肌力强化训练；日常生活活动训练。167术后第一阶段：住院治疗（第1-7天）-晋级标准在患者尚不能独立进行床上活动、转移及离床走动时，通常可出院转至亚急性康复治疗中心；步态训练从借助前方带轮的助步器行走过渡到

18、不借助前方带轮的助步器独立行走；根据骨折的稳定性，增加负重。168术后第二阶段（第8-42天）169术后第二阶段 -康复原则与进程170术后第二阶段（第8-42天）对于所有参与髋部骨折治疗的医务人员来说，首要的任务是保证患者安全地转往最合适的治疗场所，同时也要严格遵守财务及保险制度。171术后第二阶段（第8-42天）一般情况下，若患者尚不能独立离床走动，独立上下床及马桶，以及独立完成上下身穿戴，但可主动参与每天3小时以上的理疗，可被转往急性康复治疗中心。对于那些不能单独出院以及不能耐受每天3小时理疗的患者，可将其转往亚急性治疗场所，如私人疗养院，那里可提供短期康复治疗。172术后第二阶段（第8

19、-42天）这一阶段的重点是使步态正常化，恢复从事基本日常生活活动及借助器械日常生活活动的功能独立性。173术后第二阶段（第8-42天）理疗以病损为基础。当患者获得了一定的下肢运动控制能力，且髋关节活动得到了持续改进时，则可开始进行闭链及开链动力性肌力训练。174术后第二阶段（第8-42天）对于全面康复计划来说，具有决定性的一点是将平衡和协调性训练纳入到术后康复计划中。患者可从低水平加强肌力练习开始，如无负重坐位屈髋，过渡到高水平的功能活动，如双上肢支撑下站立位屈髋，再过渡到单上肢支撑。当患者在无支撑下获得了充分的平衡性，便可开始进行更复杂的活动，如太极拳。之后患者可开始更进一步的动力性活动，如

20、踢球时单腿负重。对于患者来说，将功能性活动纳入到训练计划是很重要的。例如，与同伴慢舞可促进多平面多方向性运动。175术后第二阶段（第8-42天）一旦患者在无装置辅助下具备了一定的功能性，即可将更高级的平衡及本体感觉训练纳入到康复治疗计划。例如，运动觉训练器（平衡板）和平衡控制器（平衡仪训练）。如果患者能够维持对称步态且不出现跛行，则患者可开始从使用助行器过渡到手杖再到无辅助装置。根据Blount的理论，在存在肌肉不平衡的情况下，患者不能终止使用手杖，否则会导致不对称步态。176术后第二阶段（第8-42天）术后第二阶段的功能恢复可分为两个水平：仍需使用助行器的患者及开始使用手杖的患者。177术后

21、第二阶段（第8-42天）注意事项1、伴有认知障碍的患者，很难理解负重过程中的限度或注意事项（如果骨折为不稳定型，有许多注意事项），他们可使用Multi-Poldus靴（原本用于防治足跟压迫性溃疡）。使用Multi-Poldus靴时，在步态站立期只有前足及足跟触地，避免了对足跟的压力，因此从根本上限制了患者的负重。178术后第二阶段（第8-42天）注意事项2、活动量的增加可加重患肢肿胀。建议患者应抬高下肢，增加休息期，穿戴加压弹力袜，并用冰袋包裹肿胀区域。179术后第二阶段 -康复方案180术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖的患者-具体康复方案181术后第二阶段（第8-42

22、天）仍需助行器及不能开始使用手杖目标：独立上下床；独立上下马桶；使用轮式助行器独立离床走动；独立完成下身穿戴；髋关节主动活动度增加到90度（坐位);独立进行床旁训练计划。182术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖第2周：使用轮式助行器在6分钟步行试验中可步行46米；Tinetti步态及平衡测试评分达7/28；步速达0.14m/s；定时起立行走测试达60s。183术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖第3周：使用轮式助行器在6分钟步行试验中可步行69米；Tinetti步态及平衡测试评分达9/28；步速达0.19m/s；定时起立行走测试达55s。184术后第二

23、阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖第4周：使用轮式助行器在6分钟步行试验中可步行82米；Tinetti步态及平衡测试评分达12/28；步速达0.23m/s；定时起立行走测试达49s。185术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖第5周：使用轮式助行器在6分钟步行试验中可步行104米；Tinetti步态及平衡测试评分达14/28；步速达0.29m/s；定时起立行走测试达43s。186术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖第6周：使用轮式助行器在6分钟步行试验中可步行152米；Tinetti步态及平衡测试评分达16/28；步速达0.43m/s；定时起

24、立行走测试达32s。187术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖注意事项：股骨颈骨折：6-8周髋关节被动活动。转子间骨折：增强内收肌肌力可对骨折部位及内植物产生应力，应避免直至骨折稳定；扭转力作用于骨折部位（6周）；髋关节被动活动（6-8周）；对尚不能完全负重的患者进行肌力训练时应更加慎重。转子下骨折：禁止髋关节外展及内收运动（2周）。188术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖治疗措施：双上肢支撑下非交替性上下台阶训练；使用轮式助行器进行户外不同平面间的走动；以0.36m/s的步速穿过10m长的街区；仰卧位、站立位、侧卧位、俯卧位可耐受范围内的髋关节主动活

25、动；缚带负重下肌力训练（每天重复1次，最大负重到60%）仰卧位及坐位下，使用弹力绷带进行肌力强化训练。189术后第二阶段（第8-42天）仍需助行器及不能开始使用手杖治疗措施：双上肢支撑下，非光滑平面（泡沫/地毯）上的平衡及干扰训练；功能训练机；Kinetron，Nu-Step；双上肢支撑下运动觉训练机及平衡板训练；渐进性抗阻训练及功能性活动。190术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖的患者-具体康复方案191术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖目标：独立上下床；独立上下马桶；平地上使用手杖独立走动；不同的平面上使用手杖独立走动；独立完成下身穿戴；髋关节主动活动度增加到90度（坐位)

26、;独立进行床旁训练计划。192术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖第2周：使用手杖在6分钟步行试验中可步行79米；步速达0.22m/s；定时起立行走测试达36s ；Tinetti步态及平衡测试评分达10/28。193术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖第3周：使用手杖在6分钟步行试验中可步行122米；步速达0.34m/s；定时起立行走测试达34s ；Tinetti步态及平衡测试评分达12/28。194术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖第4周：使用手杖在6分钟步行试验中可步行125米；步速达0.35m/s；定时起立行走测试达30s ；Tinetti步态及平衡测试评分达15/2

27、8。195术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖第5周：使用手杖在6分钟步行试验中可步行140米；步速达0.39m/s；定时起立行走测试达27s ；Tinetti步态及平衡测试评分达17/28。196术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖第6周：使用手杖在6分钟步行试验中可步行168米；步速达0.47m/s；定时起立行走测试达24s ；Tinetti步态及平衡测试评分达19/28。197术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖注意事项：股骨颈骨折：6-8周髋关节被动活动。转子间骨折：增强内收肌肌力可对骨折部位及内植物产生应力，应避免直至骨折稳定；扭转力作用于骨折部位（6周）；髋关节被

28、动活动（6-8周）；对尚不能完全负重的患者进行肌力训练时应更加慎重。转子下骨折：禁止髋关节外展及内收运动（2周）。198术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖治疗措施：双上肢支撑下使用手杖进行交替性上下台阶训练；使用手杖进行户外不同平面间的走动；以0.36m/s的步速穿过10m长的街区；仰卧位、站立位、侧卧位、俯卧位可耐受范围内的髋关节主动活动；缚带负重下肌力训练（每天重复1次，最大负重到60%）站立位使用弹力绷带进行肌力强化训练。199术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖治疗措施：单上肢支撑下，非光滑平面（泡沫/地毯）上的平衡及干扰训练；功能训练机；Kinetron，Nu-Step

29、；单上肢支撑下运动觉训练机训练；足跟抬高；渐进性抗阻训练及功能性活动。200术后第二阶段（第8-42天）已开始使用手杖晋级标准：无辅助装置下，光滑平面及不同平面间独立走动；无外部支撑下，可进行平衡训练。201术后第三阶段（第12-26周）202术后第三阶段 -康复原则与进程203术后第三阶段（第1226周）第三阶段中，如果患者获得了足够的髋、膝部力量能使其进行更高级的功能性活动而无明显的步态偏差，则可开始这些活动。204术后第三阶段（第1226周）注意事项：当患者术后主诉双下肢不等长时，建议在鞋部垫高以前，应先对萎缩的肌肉进行加强，并缓解存在的步态偏差，这一点尤为重要。随着整个康复进程中活动量的增加势必会引起不适及肌肉疼痛的加重。如果髋部或腿部持续疼痛且无缓解，则应及时与手术医师联系，明确有无手术固定失败等。如果疼痛持续且伴有肿胀、发红和/或