如何才能有效促进国家基本药物的合理使用

1、1如何才能有效促进国家基本药物的合理使用2两个关键问题如何能让医务人员积极使用基本药物？如何促进医务人员合理使用基本药物？3如何让医务人员积极使用政府转变观念关门制定外围衔接目录制度形式成效低价药物经济学4如何让医务人员积极使用医生转变观念中国是一个政府主导型国家基本药物低效药物，不安全药物满足临床治疗并不是药品品种数越多越好用药是疾病治疗过程中标准化程度最好的环节“三素一汤”的滥用是错误的5按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（ defined daily doses DDD ）计算： 我国83家医院 2005年 86 DDD/100人/天 欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100

2、人/天 土耳其15个医院 2003年 52.64 DDD/100人/天 抗菌药物使用强度6 住院病人抗素药物的费用占总药品费用约 34.92% 抗生素使用率超过70% 国际平均值约为30%（WHO调查结果） 外科清洁手术预防用药高达90% 联合用药比例超过50%住院患者抗菌药物使用率7抗菌药物使用级别高 前三位用药： 非手术组 喹诺酮类 三代头孢 头孢酶 手术组 三代头孢 二代头孢 喹诺酮类 欧洲国家主要品种：青霉素 红霉素 阿莫西林 哌拉西林 头孢呋辛等 新型抗菌药物使用量与应用频率非常低 8美国2006年处方量最大的100个药品中只有7个抗菌药物 阿莫西林(第3) 阿齐霉素（第7） 头孢氨

3、苄（第19） 左氧氟沙星（第15） 环丙沙星（第53） 氟康唑（第62） 强力霉素（第69）抗菌药物使用量少抗菌药物使用等级低9门诊抗菌药物使用率门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5%。当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求。10滥用后果严重不良反应细菌耐药经济损失11 临床中大约有100余种原发性疾病和急难顽症使用激素治疗。 激素是一个富有争议性的药物，其显著疗效和严重的副作用，以及激素依赖性，使得临床医生对激素是“又爱又恨”。 由于激素具有很强的抗炎作用，一些医生为了追求“起效迅速”而滥用激素。激素的不合理应用12维生素C：大量口服或注射VitC（日剂量1g），可引

4、起腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃痉挛等。 维生素A：长期大量服用会出现疲劳、全身不适、发热、颅压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱发、皮肤干燥瘙痒、食欲不振、四肢痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛、恶心、呕吐等中毒现象。 维生素B1：用量过大会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、水肿和神经衰弱 。维生素使用并非多多益善13 维生素D：长期大量使用就会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害、骨骼硬化等病症，比佝偻病危害更大。 维生素E：长期服用超剂量（日剂量800mg）对VitE缺乏病人可引起出血倾向，改变内分泌代谢，改变免疫机制，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险

5、。142007年全国大输液产量共计71亿瓶(袋)，与2006年相比增长超过10% 。(食品商务网2008-06-19) 2009年全国输液量达104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上的水平。 （2010年12月24日，十一届人大常委会第十八次会议） 在国外输液治疗是有严格控制的，门诊输液率一般在10%以下，在我国输液率却高达60%70%；住院病人则更高，在国外为45%，而在我国的一些医院达到可怕的90%。输液的滥用15 ADR剂型分布：注射剂59.5%，口服剂型37.0%，其他剂型3.5%。 化学药、中成药报告中：注射剂占有比例分别为61.0%和50.9%。 严重报告中剂型

6、分布：注射剂79.0%，口服制剂19.7%，其他制剂1.3%。 严重报告的给药途径：静脉注射73.6%，口服给药20.1%，其他注射给药5.6%，其他给药途径占0.8%。输液的不良反应报告2010年国家药品不良反应监测年度报告162006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾衰竭(13例死亡)2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染丙肝病毒2007年甲氨蝶呤污染长春新碱事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例)2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007年6月,国家ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠万份,占3

7、%,严重者1173份(含死亡80例);2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵栀黄注射液事件(1例死亡);2009年双黄连注射液事件(2例死亡);2009年肾康注射液事件(2例死亡);输液的不良事件17药物质量/热原/配伍/微粒输液速度离子成分/体温变化/渗透压/基础性疾病输液器材质量/专用/吸附患者因素疾病种类/患者年龄/个体差异其他因素输液环境季节/花卉/通风/空气/光线输液反应输液反应18如何让医务人员积极使用病人转变观念政府决策媒体宣传医务人员教育19如何促进医务人员合理使用基本药物？20世界合理用药现状全世界约50%左右的药品以不恰当的方式处方、调剂和出售，正确用药的患者

8、不超过50%。 WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身。 WHO发布的世界药物现状-合理用药（2011年） 21我国合理用药现状超疗程、超量、不对症用药等不合理现象非常普遍。据报道大约有12%32%的用药者存在不合理用药现象，每年有8万人死于抗生素滥用；因药物致聋的听觉残疾人在300万以上，其中近3万是儿童，已经严重影响医疗质量。22我国合理用药现状不对症，坦洛新用于降压超适用症，二甲双胍用于减肥错用药，一类切口用三代头孢超剂量和疗程，围手术期用药6天用法错误，大观霉素静脉注射禁忌症下药，脂肪乳用于高脂血性胰腺炎23我国合理用药现状中国新华社2008年数据全国共发生交通事故26

9、万起，73484人死亡，工伤事故死亡万人，自然灾害死亡88000人（汶川地震）ADR和ADE死亡近24万人2005年各级法院受理医疗诉讼170万例，其中药物纠纷63万例，占37%24WHO的合理用药Rational use of medicines requires that patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at th

10、e lowest cost to them and their community.用药指证个体化剂量疗程成本/代价25中国的合理用药安全有效经济26合理用药的层次理解说明书用药指南用药基因？中医？27药品管理相关法规要求药品管理法2001主席令45号药品管理法实施条例2002年医疗机构药事管理规定卫医政发(2011)11号处方管理办法卫生部令(2006)53号 处方点评管理规范（试行）卫医管发(2010)28号麻醉药品和精神药品管理条例国务院令(2005)第442号抗菌药物专项整治活动方案（2011-2013）28（一）不规范处方1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认

11、的； 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11、单张门急诊处方超过五种

12、药品的； 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 29（二）不适宜处方1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的； 3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本药物的； 5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药

13、的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的。 30（三）超常处方1、无适应证用药； 2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的； 4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 31评价标准来源说明书（更新较慢）临床用药须知（5年更新一次）诊疗指南（大量领域专业领域，更新快）循证医学证据（更新最快）32配伍禁忌判断依据药品说明书临床用药须知人卫版配伍禁忌表其他资料33一个例子：头孢哌酮舒巴坦钠配伍禁忌表：与葡萄糖禁忌Vc，B6禁忌乳酸林格不宜配伍复方氯化钠禁忌说明书：用5%葡萄糖或NS为溶媒Vc，B6未提乳酸林格先注射用水稀释复方氯化钠未提

14、34中国药物配伍判断依据现状生产企业众多，药品质量控制难度大特色制剂多，研究不充分资料引用，有冲突，缺实际研究研究不全面，停留在外观（沉淀、变色）、某个主成分的稳定性等，研究缺少科学设计35超说明书用药问题按说明书使用（labeled use）超说明书使用（unlabeled use,Off-label use） 即药品说明书之外的用法, 是指药品使用的剂量、病人群体、适应症、和给药途径不在(S)FDA批准的说明书之内的用法 36按说明书使用优点临床用药经验丰富，安全；被医疗行为相关各方认可；法律承认。缺点知识滞后性；特殊人群信息缺乏；审批不够严谨。【中国】37超说明书使用优点体现最新进展；满

15、足特定病人的医疗需求；为医药事业的发展做贡献。缺点使用确证工作量大；医疗风险高；法律风险高。38Unlabeled use在美国临床医生的超说明书使用普遍存在；FDA认可；合法。39Unlabeled use在美国美国审计局曾报道：25%的抗癌药物都是药品未经注册用法50%的癌症患者都至少有一种未注册用法的药品40Unlabeled use在中国普遍存在；卫生行政部门默认，但不提倡；SFDA不支持；法律不承认。41Unlabeled use在中国 二甲双胍治疗多囊卵巢综合征沙丁胺醇治疗习惯性流产阿司匹林治疗不孕症地塞米松、庆大霉素、盐酸氨溴索、糜蛋白酶雾化吸入42Unlabeled use的负面强生公司利培酮治疗抑郁症事件罗氏公司安维汀治疗视网膜病变事件拜耳公司拜瑞妥治疗血栓性疾病事件葛兰素史克安非他酮与帕罗西汀治疗儿童抑郁症事件 43基层医疗机构超说明书用药管理管理机构管理流程有效落实44基层医疗机构超说明书用药管理无其他合理的治疗方案或可替代药物必须仅仅为了患