社区护理 PPT课件 (2)

1、四、社区护理计划的实施与评价五、社区健康档案建立与应用【学习目标】掌握 以社区中心的护理概念、居民健康档案的基本内容。熟悉 社区健康护理程序。了解 社区健康护理常用的护理模式；建立社区健康档案的目的；社区健康档案管理。 以社区为中心的护理概念 社区健康护理常用的护理模式 以社区整体为护理对象，为增进和恢复社区健康运用护理程序而进行以的一系列有目的、有计划的护理活动，包括社区健康护理评估、诊断、计划实施和评价。 “与社区为伙伴” 社区作为服务对象（Community as Partner Model ） 此模式是Anderson、McFarlane、Helton以1986年Neuman的系统模式

2、为基础创立。社区健康护理常用护理模式社区作为服务对象的模式护理目标：维持和促进一个平衡健康的社区主要对象：社区人群，包括家庭和个人护士角色：协调和控制不利因素（压力源）对社区人群健康的影响实施重点：调整现存或潜在的社区系统的不平衡 第一节 社区护理评估Community nursing assessment 案例分析 社区护理人员唐红在一所社区卫生服务中心工作，需要对该社区的花园小区开展社区健康护理，首先要对社区评估、收集资料。 一二概 念一、 概念 Definition社区护理评估 Community nursing assessment 是收集与社区整体健康状况相关的资料，并对资料进行整理

3、和分析的过程。 一二评估的内容二 菜场商店医院 学校餐饮服务文娱场所机关 工厂家 庭通讯交通系统地域性社区示意图二、 内容 Contents地理环境特征社区的基本情况自然环境气候动植物分别情况人为环境1）社区地理环境特征 (1) 社区基本情况 (2) 自然环境自然灾害-水灾自然灾害-海啸自然灾害-地震自然灾害-火山爆发 (3) 气 候 （4）动植物的分布情况 (5) 人为环境废水、废气 2）社区人口群体特征 人口分布人口流动情况健康水平健康行为人口的分布及流动情况 健康行为及健康水平 3）社会系统特征 （1）卫生保健系统 （性质、功能、位置） （服务时间、经费） （服务内容）（服务利用率.）

4、（1）卫生保健系统（服务经费来源、收费情况.） （2）政治系统 （3）经济系统（社区整体经济水平.）（居民个人经济水平.） （4）教育系统 （5）交通与安全 （6）娱乐系统 （7）通讯系统 （7）宗教文化 （9）福利系统评估项目收集资料内容卫生保健数量和分布是否合理、服务质量经济人均收入、家庭年均收入、就业情况交通安全社区内消防应急系统、交通便利性通讯信息获取的主要途径社会服务及福利服务、福利机构质量、数量、能否满足居民需求娱乐娱乐场所、有无不良因素教育儿童受教育情况、学校分布、能否满足需求政府卫生经费的投入、相关政策、主要领导人宗教宗教组织、类型、信徒人数、领导人、对居民健康的影响一三三评估

5、的方法？完整的社区资料客观资料（社区统计报表、社区调查等）主观资料（由评估者凭借个人视、触、听等感觉获得的资料）社区实地考察法-挡风玻璃式调查法 （windshield survey）重点人物访谈法(key informant interviews)问卷调查(questionnaire survey)查阅文献法(literature method)社区讨论会(community conference)三、 方法 Methods实地考察法 驾车周游调查法参与式观察(participant observation)实地考察法（Participant observation）一二三资料分析？RPM分

6、类的流程图1）资料的整理2）资料的分析3）报告评估结果整理结 论比较分析确 认概 括分 类步骤如何分类？ 原始数据要经过统计学处理去粗取精，去伪存真注意不同区域的横向比较立足社区健康护理 富康社区卫生服务中心6类重点人群社区居民健康状况调查表案例分析 社区护士唐红对该社区花园小区收集的资料进行分析后发现：该社区居民的高血压患病率为21.1%，与去年同期相比高出1.9%。于是进行家庭访视得知，该社区居民多数喜欢咸食，对高血压疾病相关知识了解不够。讨论 1.还应收集的资料有哪些？2.请大家利用业余时间对校园环境进行调查，然后拟一份环保倡议书。 第二节 社区护理诊断Community nursing

7、 diagnosis 1. 社区护理诊断的形成？2. 优先顺序的确定？3. 社区护理诊断的陈述？1. 社区护理诊断的形成？社区护理诊断标准：NANDA标准社区护理诊断形成：得出结论、核实社区护理诊断的陈述：P/E/S分析结果：80%的青少年能说出三项以上吸烟对健康的危害；60%的青少年能说出吸烟成瘾的主要原因。结论：社区青少年控制香烟知识掌握较好核实结论：1）居民文化水平高；2）家长重视孩子健康；3）父母自己不吸烟及生活中向孩子宣传 吸烟的危害；4）学校有专门的健康教育课程。社区护理诊断形成P:社区应对能力失调：社区楼房建筑规划不合理。S:房屋过于紧密，楼间距过少，房屋用地面积少，房屋间形成“

8、一线天”的奇景，道路狭窄、潮湿、黑暗。 E:1）居民盲目建房，政府规划不合理，管理不严格。 2）易发生火灾时，不易逃生，施救。居民人身、财务安全易受威胁。 3）房屋采光差，空气不流通，易滋生细菌，导致疾病发生、传播。社区护理诊断陈述案例 开学初，某社区护士在为本社区内二年级二个班100名学生进行体检时，发现又有18名孩子戴上眼镜，加上原有15名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计33人佩戴眼镜。于是该社区护士对学生家长进行问卷调查，调查中发现假期中有85孩子在家中每天连续看电视的时间在4小时以上，家长与儿童对眼睛保护相关知识均了解不够。问题 2.该案例的护理诊断是？某社区小学生及家长缺乏保护视力方

9、面的知识2. 优先顺序的确定？ 准则 社区诊断 社区对问题的了解社区动机问题的严重性可利用的资源预防效果护理人员能力政策快速性及持续效果总和发生火灾的可能性112021029老年医疗保健缺乏211112008预防性的行为不足（子宫颈癌筛查）0012222211Muecke 优先顺序确定方法Standhope & Lancaster优先顺序确定方法 准则 比重诊断 社区对问题的了解社区动机问题的严重性预防效果护理人员能力政策快速性及持续效果总和比 资重 源比 资重 源比 资重 源比 资重 源比 资重 源比 资重 源比 资重 源发生火灾的可能性3 62 410 1010 102 22 210 52

10、84老年医疗保健缺乏8 11 13 65 1010 105 14 5202预防性的行为不足（子宫颈癌筛查）1 51 55 810 1010 1010 1010 104504.Omaha 社区护理诊断系统护理诊断分类系统、护理干预分类系统和护理结果评量系统 1.健康教育、指导和咨询 2.治疗和程序 3.个案管理 4.监测环境、心理社会、生理和健康相关行为 知识、行为、症状和体征 第三节 社区护理计划Community nursing plan 一、制定社区护理目标Specific特定的Measurable可测量的Attainable可达到的Relevant相关的Timely有时间的二、制定社区护

11、理计划123选择合适的护理措施并排序确定所需要的资源及其来源记录、评价和修改社区护理计划一份具体计划目标要包含6要素:应包括以下几点： 5W+1H+ 教育资料选择或编写what 教些什么？教育内容why 为什么教？教育意义、目标when 什么时候教？教育时间where 在什么地方教？教育地点who 由谁来教，教给谁？师资、教育对象How 采用何种方法来教？ 教育方法（培训方法、方式） 5W评价计划的准则真实性可理解性可测量性行为目标可实现的案例 开学初，某社区护士在为本社区内二年级二个班100名学生进行体检时，发现又有18名孩子戴上眼镜，加上原有15名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计33人佩戴

12、眼镜。于是该社区护士对学生家长进行问卷调查，调查中发现假期中有85孩子在家中每天连续看电视的时间在4小时以上，家长与儿童对眼睛保护相关知识均了解不够。计划： 内容： 保护视力教育讲座 （学生和家长） 目标： 通过健康教育学习班学习，使学生和家长掌 握保护视力知识，一年后学生近视发生率降低10。 意义： 通过本次健康教育学习班学习，使学生及家长掌握如何保护视力预防近视。 时间： 20010年9月28日 地点：教学楼教室 讲授教师： 教师 参加人员：二年级全体学生及家长 学习资料：保护视力方法 教育方法：专题讲座、板报、演示、 健康咨询。 第四节 社区护理计划的实施与评价Community nur

13、sing implement & evaluation （一）实施时应遵循的原则掌握相应的知识和技能；适当的分工与合作；及时发现和处理实施中遇到的问题；为服务对象提供安全、舒适和可便于利用的环境；及时、准确、认真记录实施的过程；采用PIO格式记录。 一、计划的实施（二）实施（干预）的内容 公共信息（健康教育）； 政策和环境支持； 增加社区的自助能力和社区自信； 个人技能发展； 提高社区人群的健康水平相关的活动。二、实施效果评价评价的分类1、结构-过程评价2、结果评价结构-过程的评价1.收集的资料是否可靠？2.能否反映现实情况？3.是否涵盖社区居民关心的健康问题？4.通过加工分析，能否确定社区护

14、理问题？5.收集资料的方法是否正确/.以高血压患病率为例如何评价收集的资料是否可靠： ？ ？ 通过实际操作的方式，教给社区居民中部分中、老年人关于血压计的使用和血压值的记录。评价指标： ？ ？ 结果评价 第五节 社区健康档案的建立与应用Establishment and application of community health records 【健康档案】 记录与社区居民健康有关的文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。一、建立社区健康档案的目的和作用 1、掌握居民的基本情况和健康状况。 2、为解决居民主要健康问

15、题提供依据。 3、为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息。 4、为社会卫生规划提供资料来源。 5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。二、居民健康档案的基本内容（掌握） 个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 2.7、社区

16、居民健康档案管理流程图2.7、社区居民健康档案管理流程图（续）中心（站)入户服务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对象 档 案 调 用年度复诊或周期性健康检查 出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 社区重点管理人群随访2.9、居民健康档案的维护调用个人健康档案以问题为中心的个人健康问题记录以预防为导向的周期性健康问题记录 其它内容以预防为导向的保健记录个人健康档案（掌握）以问题为导向记录 以预防为导向记录 个人的基本资料、健康问题目录、病程流

17、程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果周期性健康检查保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健表1-1 居民健康档案封面 编号-居民健康档案 姓 名： 现在住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 个人基本信息表性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文

18、化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /姓名： 编号-基本信息表（二）既 往 史

19、疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗

20、传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /一般状况一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数25BMI18（BMI体重Kg身高M2）臀 围cm腰臀围比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼

21、时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两 ） 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒“两” ） /职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品

22、 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏器功能口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)脏器功能口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作体检查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率

23、次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*辅助检查（一）辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg

24、/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L辅助检查（二）血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*

25、1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 健康问题现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非计划免疫情况非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价健康评价 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导健