休克的分类和急救措施

1、休克的分类和急救措施 病案分析高XX，男，34岁，2小时前在外施工，不慎从七米高的楼梯上摔落，左腰部先着地。入院时有烦躁不安。在进行X线检查时，突然面色苍白、脉快而弱，心率115次/min，血压（70/55mmHg)，烦躁不安。在输血补液条件下，急症手术（脾有5处破裂，被切除）。最终痊愈出院。请问此病人发生了什么危急情况？第六章 休克：蒋忠勇第六章 休克：蒋忠勇 休克（Shock） 指各种致病因素作用引起有效循环血容量(ECBV)急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休 克第六章 休克：蒋忠勇Normal state（正常状态）微循环是指微动脉

2、和微静脉之间的血液循环。微循环的基本功能是进行血液和组织液之间的物质交换。正常情况下，微循环的血流量与组织器官的代谢水平相适应，保证各组织器官的血液灌流量并调节回心血量。而微循环的血液可通过三条途径由微动脉流向微静脉 ：迂回通路 、直捷通路 、动-静脉短路 微静脉三条通路1、迂回通路 有效循环血量经过真毛细血管进行氧气交换。在安静时，骨骼肌中真毛细血管网大约只有20%处于开放状态，运动时，真毛细血管开放数量增加，提高血液和组织之间的物质交换，为组织提供更多的营养物质。2直捷通路 这条通路的作用不是在于物质交换，而是使一部分血液通过微循环快速返回心脏。3动-静脉短路 多分布在皮肤、手掌、足底和耳

3、廓，其口径变化与体温调节有关。当环境温度升高时，吻合支开放，上述组织的血流量增加，有利于散发热量；环境温度降低，吻合支关闭，有利于保存 第六章 休克：蒋忠勇一、病因第六章 休克：蒋忠勇有效循环血量低血容量：失血性、烧伤性、脱水性血管容积 ：创伤性、感染性、过敏性心输出量 ：心源性注：过敏毒素能使微循环扩张，而正常情况下，真毛细血管网大约只有20%处于开放状态。第六章 休克：蒋忠勇休克发生的始动环节血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环第六章 休克：蒋忠勇血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克始动环节分 类第六章 休克：蒋忠勇休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休

4、克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 病理生理机制 分期第六章 休克：蒋忠勇休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制 分 期第六章 休克：蒋忠勇原 始病 因有效循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期休克期休克期第六章 休克：蒋忠勇Normal stateEarly stage of shock早期休克微循环障碍微动脉是毛细血管前阻力血管，在微循环中，起“总闸门”的作用，其口径决定了微

5、循环的血流量。微动脉平滑肌主要受交感缩血管神经和体内缩血管活性物质(如儿茶酚胺、血管紧张素、加压素)等的影响。在休克早期微循环以收缩为主，有效循环血量减少，反射性引起交感-肾上腺髓质兴奋，大量儿茶酚胺及肾素-血管紧张素分泌增加，使心率加快，心排出量增加，周围血管阻力增加，以维持血压，保证心、脑等重要脏器的供血。第六章 休克：蒋忠勇第六章 休克：蒋忠勇体液代谢的改变脑：血管扩张（与神经代谢有关）、交感神经兴奋心血管系统：外周血管收缩（皮肤、肌肉、胃、肠）、CO增高，外周血管阻力增加肝脏：静脉、血管收缩（由于肝脏灌注不足，乳酸不能正常在肝脏内代谢，而导致酸中毒。）肾脏：血管收缩少尿1、微循环收缩期

6、休克早期：血管收缩维持血压，保证心、脑等脏器的供血。微循环变化的意义-代偿（1）“自我输血” （2）“自我输液”（3）心功外周阻力（4）血液重分布，维持心脑血供第六章 休克：蒋忠勇回心血量维持Bp休克早期临床表现 （1）血压：正常或 ，脉压（2）脉搏细速、心音洪亮 （3）少尿（4）烦躁不安（5）皮肤：苍白湿冷第六章 休克：蒋忠勇微循环扩张期又称淤血缺氧期、休克期或失代偿期。休克的代偿期未能有效控制时，毛细血管前阻力显著增加，大量真毛细血管网关网，组织细胞处于严重的缺血缺氧状态，导致微循环内淤血回重，回心血量减少，血压下降，休克发展至不可逆状态。此时，周围血管阻力降低，重要器官出现严重的缺血。第

7、六章 休克：蒋忠勇第六章 休克：蒋忠勇Shock stage(休克期）微循环淤血期：毛细血管血液淤滞O2 、H +、CO2 、组胺血管平滑肌反应性WBC粘附、RBC聚集微静脉持续收缩（有争议）血流动力学：ECBV血管容量（血管血液淤滞）血容量淤滞渗出微循环衰竭期（休克晚期）又称弥散性血管内凝血期。微循环淤血后缺氧激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统，而产生弥散性血管内凝血，微循环障碍更加明显，形成血栓。由于弥散性血管内凝血早期消耗了大量凝血因子和血小板，而后继发出血。第六章 休克：蒋忠勇第六章 休克：蒋忠勇第六章 休克：蒋忠勇四、临床表现 分期根据临床表现休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦

8、躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS临床表现 分 级 第六章 休克：蒋忠勇第二节 病情评估第三章 休 克 监测 一般监测第六章 休克：蒋忠勇精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压、脉搏、体温呼吸尿 量实验室检查第六章 休克：蒋忠勇血 常 规 尿、便常规 凝血功能 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血判 断肾功能消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断辅助检查第六章 休克：蒋忠勇X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVPCO PCW

9、P 监测 特殊监测第六章 休克：蒋忠勇中心静脉压（5-10cmH2O） 休 克特 殊 监 测胃肠粘膜内pH值 心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 鉴别诊断第六章 休克：蒋忠勇休 克各种类型区 分体质性低血压体位性低血压诊 断第六章 休克：蒋忠勇休 克诊 断标 准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg第三节 救治与护理第六章 休 克 治 疗 治疗原则第六章 休克：蒋忠勇休

10、克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 第六章 休克：蒋忠勇1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度234治疗 一般措施（1）第六章 休克：蒋忠勇5留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗 一般措施（2）治疗 血管活性药物第六章 休克：蒋忠勇多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：5%GS 200-30

11、0ml,2-4g/min治疗 血管活性药物第六章 休克：蒋忠勇去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克： 4-8g/min肾 上腺 素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100200g/min第六章 休克：蒋忠勇糖皮质激素感染性休克 过敏性休克氢化可的松 300-500mg/d，35日其他药物纳洛酮 0.4 0.8mg 静注500ml液静滴治疗 其他药物第六章 休克：蒋忠勇1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭第六章 休克：蒋忠勇保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋

12、剂机械通气急性呼吸衰竭治疗 防治并发症和MODS 第六章 休克：蒋忠勇抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗 治疗 防治并发症和MODS DIC治疗第六章 休克：蒋忠勇低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二节 各类休克特点及急救第六章 休克：蒋忠勇血浆丢失失 血脱 水严重创伤其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估计第六章 休克：蒋忠勇低血容量性休克治

13、疗第六章 休克：蒋忠勇紧 急 治 疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗第六章 休克：蒋忠勇可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血第六章 休克：蒋忠勇建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧 急 措 施 低血容量休克治疗第六章 休克：蒋忠勇补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克 补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整第六章 休克：蒋忠勇 血压 脉搏 尿量

14、中心静脉压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测补液监测 灌注良好指标 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg2O低血容量休克低血容量休克补液评价第六章 休克：蒋忠勇1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 感染性休克 病因第六章 休克：蒋忠勇革兰阴性G-杆菌感染病 毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常见病因感染性休克 分型第六章 休克：蒋忠勇第六章 休克：蒋忠勇1.补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5

15、ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%早期目标治疗2.血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺液 体 复 苏第六章 休克：蒋忠勇3. 输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4. 补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2治疗血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液 体 复 苏第六章 休克：蒋忠勇1心肌收缩力降 低3心室充盈功能障碍 2心脏射血功能障碍心源性休克 病因第六章 休克：蒋忠勇一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克 治疗 第六章 休克：蒋忠勇24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克 治疗 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5第六章 休克：蒋忠勇常 见 抗 原 异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白药 物 抗生素类 局麻药 化学试剂过敏性休克过敏性休克治疗第六章 休克：蒋忠勇升压药:DA 20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注123423药 物 性