腹部损伤表现诊断和治疗原则

1、 腹部损伤表现诊断和治疗原则本章所需掌握内容 腹部损伤的临床表现诊断 腹部损伤的鉴别诊断 腹部损伤的处理 肝脾和肠破裂的诊断 腹部闭合性损伤的急救和治疗原则 腹部损伤的分类：一. 根据腹壁损伤分：1. 开放性损伤： （1）穿透伤：有腹膜破损者 有腹膜刺激征；有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 （2）非穿透伤：无腹膜破损者 穿透伤诊断时应注意：入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；出、入口与伤道不呈直线 ；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2. 闭合性损伤： （1）局限在腹壁 （2）伴有脏器的损伤腹部损伤的分类：二.根据投射物分：贯通伤：有入口

2、、出口者盲管伤：有入口无出口者三.根据致伤源的性质分：锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤四.医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。 病因：主要是腹部闭合性损伤：1.腹部受伤、由钝性暴力引起。 2.下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3.常见内脏损伤是脾破裂肠破裂肝破裂。腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏 暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、 硬度、着力部位和作用力方向 内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂脏

3、器原来已有病理改变者更容易破裂肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。 临床表现: 单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征。因损伤器官性质不同而异，分成二类: 腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂 临床表现: 1. 腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1）内出血（主要）： 面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2）腹膜刺激征（次要）：压痛，反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。 胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生

4、出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 (3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 临床表现:2. 空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）及稍后出现的全身感染症状（3）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失 、肠麻痹腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。 临床表现:3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂 出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂 诊断思路确定是否存在内脏损伤实质性脏器还是空腔脏器损伤是何脏器损伤（决定手术切口）是否有多

5、发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理？一. 有无内脏损伤： 1. 详细了解受伤史： 受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。 2. 全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况。 3. 全面有重点的体格检查： 腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。 4. 进行必要的化验： 实质性脏器破裂出血RBC、Ht、Hb； 空腔脏器破裂WBC ； 泌尿道损伤血尿 ； 胰腺损伤血、尿淀粉酶 明确有无内脏损伤，必须做到详细询问受伤情况：受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化

6、和就诊前的急救措施等。 生命体征变化：测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。全面而有重点的体格检查：腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动

7、感，或指套染血者。二. 什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确是哪一类脏器破裂 实质脏器空腔脏器病理内出血细菌感染腹痛较轻较重腹膜刺激征较轻较重休克类型失血性感染性休克出现早迟血常规Rbc，Hb Wbc 腹穿不凝血消化液、脓液腹穿液涂片Rbc为主脓细胞为主有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤

8、，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明确是哪一类脏器破裂 鉴别肝脾受伤部位右上腹、右季肋左上腹疼痛部位右上腹全腹左上腹全腹腹壁挫伤部位右上腹、右季肋左上腹、左季肋压痛明显部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液胆汁试验可呈阳性阴性呕血可有、混有胆汁一般无腹膜刺激征较重较轻三. 是否有多发性损伤？ 腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合 并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。 四. 诊断不明时处理:(1)实验室检查：实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时：

9、白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。 四. 诊断不明时处理:(2)B型超声检查：肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90左右。可发现直径12cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区 四. 诊断不明时处理: (3)X线检查： 隔下新月型游离气体花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破

10、裂：胃向右移、横结肠向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。 四. 诊断不明时处理:(4)CT检查： 对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。 四. 诊断不明时处理: (5)放射性核素扫描： 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。间断性出血：可选用在血

11、循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。四. 诊断不明时处理: (6)诊断性腹腔穿刺术： 抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腋诊断性腹腔灌洗术： 灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液； 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白 细胞计数超过500/mm3；

12、淀粉酶超过100索氏单位； 灌洗液中发现细菌者。四. 诊断不明时处理:(7)腹腔镜：腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。 非手术治疗 适应证：诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。严密地观察：每1530分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、

13、血细胞比容和白细胞计数的变化；每3060分钟作一次B超扫查；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。观察时做到： 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹 腔污染。 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。非手术治疗措施输血补液，防治休克：应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 营养支持：手术治疗 适应征：已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术 （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失

14、或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；（8）胃肠出血不易控制者 ；剖腹探查指征： 救治顺序和原则： 首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正以后再进行手术。手术原则（1） 选择合适的麻醉；（2） 选择就近、易探查、易延长的切口；（3） 进腹后先注意有无气体溢

15、出，以判断有无胃肠道破裂；（4） 全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器胃十二指 肠一部空肠回肠结肠直肠及系膜盆腔器官 切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开后腹膜探 查十二指肠二三段。（5） 先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、 先处理污染重、后处理污染轻的损伤。（6） 清理腹腔、酌情放置引流。脾破裂splenic rupture 一. 病理1. 脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的40。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2. 分型：中央型破裂破在脾实质深部被膜下破裂破在脾实质周边部真性破裂破损累及被膜延迟性破裂有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突

16、然转为真性破 裂，常发生在外伤后12周。二. 诊断1. 腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2. 内出血征象：面色苍白、脉搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移动性浊音（）、腹穿有血。5. Hb、Ht、RBC持续下降。三. 治疗 一经诊断，即刻手术。1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后 再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口 4、脾切除自体脾移植术。肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis 一. 病理肝破裂在各种腹部损伤中约占1520。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：肝

17、破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能二. 诊断1. 同脾破裂，但受伤部位在右侧；2. 肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征较脾破裂时明显；3. 肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出 现黑便或呕血；4. 继发性肝脓肿：中央性破裂。二手术治疗原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。 1.暂时控制出血，尽快查明伤情： 手术切口应足够大，充分显露肝 阻断入肝血流吸尽腹腔内积血:在正常人，常温下阻断入肝血流的安全时限可达30分钟左右；肝有病理改变(如肝硬

18、变)时，不要超过15分钟。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面显露第二或第三肝门:如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带予以查清单纯缝合修补:单纯裂伤，裂口深度小于2cm彻底清创和止血:出血和断裂的胆管逐一结扎如果裂口内有不易控制的动脉出血，可以结扎肝固有 动脉其分支；如有粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重的病人，可将损伤的肝组织整块切除或肝叶切除术，尽可能的保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应妥善结扎；较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤:修补； 填塞止血： 在无条件

19、进行上述手术，创口内填入大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉以后，纱条填塞另 戳创引出，手术后5日起每日抽一段，710日抽完。 2.清创彻底止血、消除胆汁溢漏： 3. 建立通畅的引流：在创面或肝周留置引流:以引流出渗 出的血液和胆汁。三.非手术治疗 非手术治疗的指征：入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。无腹膜炎体征。B超或CT检查确定肝损伤为轻度(量度)未发现其他内脏合并伤。三.非手术治疗非手术治疗成功的标准：经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。反复B超检查，证明肝损伤情况

20、稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。胰腺损伤injury of pancreas 一.胰腺损伤的病生理：占腹部损伤的 1 2；损伤的原因：往往是由于车把、汽车方向盘等撞击上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中线，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾。腹部开放性火器贯通伤和锐器刺伤多伴有胰腺和其他脏器的合并伤。常并发胰瘘；胰损伤的死亡率在 20。一. 临床表现和诊断1. 损伤部位：上腹部挤压伤。2. 腹膜炎：胰液积聚在网膜囊表现上腹明显压痛和肌紧张。经网膜孔胰液外渗进入腹腔而出现弥漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊肿。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。B型超声：胰腺回声不匀和胰腺周

21、围积血、积液。CT扫描：显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液剖腹探查： 严重挫裂伤或断裂； 胰腺附近有血肿，应将血肿切开， 检查胰腺。 二.治疗原则 原则: 彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤 全面探查，弄清伤情: 切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面，按Kocher方法将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及十二指肠，必要时切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠第三、四段。确定有无主胰管破损或断裂:手术治疗方法： 1. 胰腺部分破裂而主胰管未断者：作修补；2. 胰体尾断裂：行胰体尾切除，头侧主胰管结扎，缝合胰腺断面。3. 胰头断裂：结扎头侧主胰管和缝合胰腺断端， 胰尾侧断端行空肠Rou

22、x-y吻合术。4. 放置引流：710天。5. 有胰瘘者：禁食给予全胃肠外静脉营养，应用 生长抑素 十二指肠损伤injury of duodenum 十二指肠损伤特征：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。 一临床表现及诊断1上腹部外伤史。2严重的腹膜后感染症状： 损伤在腹膜后部分，早期无明显的症状，以后 向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏 松组织内扩散，导致腹膜后的感染，表现为持 续、进行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎症状： 破裂发生在腹腔部分，破裂后有胰液和胆

23、汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。4. 血性呕吐： 5. X线： 右肾和腰大肌轮廓模糊； 腹膜后气泡，积气多时，肾脏轮廓清； 口服造影剂时见外溢；6.肠内指检可在骶前扪及捻发音，提示气体达到 盆腔腹膜后组织；手术探查：十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁黄染或在横结肠系膜根部有捻发音，此时应即切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。二治疗1十二指肠壁间血肿：保守治疗。2十二指肠破裂修补术：十二指肠破裂口不大时补片术：裂口大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁上；或RouxenY吻合法修补裂口3完全断裂：可闭合断端，另作胃空肠吻合4.十二指肠

24、损伤合并胰腺损伤时：可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 4.合并胆总管损伤者，须作胆总管空肠或十二指肠吻合。十二指肠第二段损伤，需加作胆总管切开，并放置T管引流至少2周 5.十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术：如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶、远侧十二指肠的减压，以及胆囊造瘘或胆总管造瘘等6.修补周围放置引流：小肠破裂rupture of small intestine 一临床表现及诊断小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：2腹膜炎症状：3气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。二处理应即刻手术。1单纯修补术：破口小时。2小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严 重者； 小肠管有多处破裂者； 肠管大部分或完全断裂者； 肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。结肠破裂r