自然流产（84页）医学课件

1、妇产科学1异常妊娠2第一节 自然流产spontaneous abortion23流产定义妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者第一节 自然流产3分类早期流产： 12周晚期流产：1228周人工流产自然流产：80为早期流产 其中2/3为隐性流产（生化妊娠）第一节 自然流产4病因胎儿因素：染色体异常（最常见） 母体因素： 父亲因素环境因素第一节 自然流产 全身因素 生殖器官异常 内分泌异常 强烈应激与不良习惯 免疫功能异常56病理第一节 自然流产孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。根据不同孕周胎盘发育情况而不同孕6周示意图67病理第一节 自然流产妊娠812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕

2、膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意图78病理第一节 自然流产妊娠12w后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。妊娠20周示意图89临床表现第一节 自然流产阴道流血腹痛 根据流产发生的时间不同、症状不同，可分为：早期流产先阴道流血，再腹痛晚期流产先腹痛，再阴道流血910临床类型 第一节 自然流产先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion） 特殊类型 稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent

3、 spontaneous abortion）流产合并感染（septic abortion） 109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:56:04 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生气是拿别人做错的

4、事来惩罚自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/1112临床发展过程第一节 自然流产 继续妊娠 先兆流产

5、完全流产 难免流产 不全流产12各种类型流产的相互鉴别诊断第一节 自然流产 类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中 多加剧无扩张相符或略小不全流产少 多减轻部分排出扩张或有物堵塞小于妊娠周数完全流产少 无无全部排出闭正常或略大1314与其他疾病鉴别诊断第一节 自然流产 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤1415特殊临床类型第一节 自然流产 特殊类型临床表现稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产 连续自然流产3次或3次以上流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染1516诊断与处理 先兆流产第一节 自然

6、流产诊断：症状：阴道流血少 下腹隐痛 妇检：宫口未开 子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出处理原则：保胎 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者） 1617诊断与处理 难免流产第一节 自然流产诊断：症状：阴道流血增多 下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免处理原则：早期清宫 晚期药物流产或引产 1718诊断与处理 不全流产第一节 自然流产诊断：症状：妊娠物部分排出 大量阴道出血 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数处理原则：及时清宫 1819诊断与处理 完全流产第一节 自然流产诊断：症状：妊娠

7、物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小处理原则：观察，不需特殊处理 1920诊断与处理 稽留流产第一节 自然流产诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小处理原则：子宫小于12孕周清宫 子宫大于12孕周引产 术前应排除凝血功能障碍2021诊断与处理 复发性流产第一节 自然流产 黄体功能不足 黄体酮、hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 1418周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗（LIT治疗）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 2122诊断与处理 流产合并感染第

8、一节 自然流产诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物处理原则：控制感染 尽快清宫术 22第二节 异位妊娠ectoptc pregnancy22324第二节 异位妊娠正常子宫及附件解剖正常胚胎着床示意图24正常胚胎着床动画异位妊娠动画第二节 异位妊娠25异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床 发病率：约2 95为输卵管妊娠是常见的急腹症第二节 异位妊娠26一、输卵管妊娠 壶腹部占78% 其次峡部、伞部 间质部少见第二节 异位妊娠27病因 输卵管炎症（主要病因） 输卵管妊娠史或手术史 输卵官发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫输卵管 子宫内膜异位症一、

9、输卵管妊娠28病理 1.输卵管妊娠流产（812周壶腹部妊娠多见 ）2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕反复出血、血肿形成、机化、粘连一、输卵管妊娠29病理4.继发腹腔妊娠一、输卵管妊娠uterus30子宫的变化：病理一、输卵管妊娠 增大变软 内膜出现蜕膜反应 Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增 生及分泌反应 31其他症状： 晕厥、休克、腹部包块体征： 一般情况 贫血貌、休克征 腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音 盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征） 阴道后穹隆饱满 子宫漂浮感临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血一、输卵管妊娠321.血-hCG检查诊

10、断血-hCG值：异位妊娠宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：25ng/ml，多为宫内妊娠 1015ng/ml，流产可能 5ng/ml，需排除异位妊娠一、输卵管妊娠333.B型超声诊断诊断宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢一、输卵管妊娠344.阴道后穹隆穿刺诊断 穿刺部位：直肠子宫陷凹 腹腔内出血：可抽出暗红色 不凝血（将标本静置10分钟）一、输卵管妊娠35诊断5.腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证：大量腹腔内出血、休克 子宫输卵管妊娠一、输卵管妊娠366.子宫内膜病理检查（诊刮术）诊断 刮出物见绒毛：宫内妊娠 刮出物未见绒毛：有助诊 断

11、异位妊娠 一、输卵管妊娠37与以下疾病鉴别：鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转一、输卵管妊娠38鉴别要点鉴别诊断 症状： 停经、腹痛、阴道流血、休克 体征： 体温、盆腔检查 实验室检查： 血WBC、HB、-hCG、B型超声 阴道后穹隆穿刺一、输卵管妊娠39治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠40期待治疗适应证 （1）疼痛轻微，生命体征稳定 （2）随诊可靠 （3）无输卵管妊娠破裂证据 （4）血-hCG1000U/L且继续下降 （5）输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 （6）无腹腔内出血 （7）征得患者及家属同意 注

12、意监测、必要时改行药物或手术一、输卵管妊娠41治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠42化学药物治疗药物治疗指征 （1）无药物治疗的禁忌证 （2）妊娠包块未发生破裂或流产 （3）输卵管妊娠包块直径4cm （4）血-hCG2000U/L （5）无明显内出血 一、输卵管妊娠43化学药物治疗药物治疗方案（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d 或50mg/m2 im1次 注意监测、必要时改行手术一、输卵管妊娠44中药治疗活血、化淤、消症一、输卵管妊娠45治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术腹腔镜手术一、输卵管妊娠46

13、保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女方法： 伞部妊娠 壶腹部妊娠 峡部妊娠 注意持续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物一、输卵管妊娠47根治手术（切除输卵管）适应证：（1）适用于无生育要求者 （2）内出血并发休克者 （3）输卵管间质部妊娠者 一、输卵管妊娠48腹腔镜手术（可行保守或根治手术） 适应于生命体征稳定的患者 一、输卵管妊娠49二、其他部位异位妊娠卵巢妊娠：发病率腹腔妊娠：发病率约115000 宫颈妊娠：发病率约118000 二、其他部位异位妊娠50卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主二、其他

14、部位异位妊娠51腹腔妊娠（abdominal pregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠52宫颈妊娠（cervical pregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗） 备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠53 第三节 早 产preterm birth25455定义： 妊娠28周至37周间分娩第三节 早产 占分娩总数515 发病率：5556早产对新生儿的影响 早产儿体重10002499g 器官发育不够健全 孕周越小、体重越轻，预后越差第三节 早产早产儿（左）与 足月儿（右）5657分类第三节 早产 自发性早产：最常见，占45 未足月胎膜早破早产 治疗性

15、早产：由于母体或胎儿的健康原因 不允许继续妊娠 5758临床表现第三节 早产先兆早产：有规则或不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（20min4次，60min8次） 宫颈扩张1cm 宫颈展平80 需鉴别：Braxton Hicks 宫缩5859早产预测意义第三节 早产早产预测方法 评估早产风险 避免过度治疗 阴道超声：测宫颈长度、形态 胎儿纤连蛋白（fFN）检测59早产高风险： 宫颈长度25mm 内口漏斗形成漏斗宽漏斗长宫颈长度正常宫颈宫颈内口漏斗形成早产预测方法阴道超声检查第三节 早产60早产预测方法fFN检测 检测胎儿纤连蛋白（fFN）早产高风险：fFN50ng/ml第三节 早产61

16、早产预测方法fFN检测阴性预测价值高第三节 早产6263预防第三节 早产1. 预防泌尿生殖道感染2. 预防妊娠合并症及并发症3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据6364预防第三节 早产4. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术6465治 疗第三节 早产治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周65早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 第三节 早产卧床休息66早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制

17、宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理用药指征：34周者 用法：地塞米松6mg im Q12h4次第三节 早产促胎肺成熟67早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节 早产根据作用机理药物分5类68类 型代表药物作用机理肾上腺素能受体激动剂钙离子拮抗剂钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素拮抗剂利托君硫酸镁阿托西班 硝苯地平吲哚美辛兴奋子宫肌2受体拮抗钙离子竞争催产素受体阻滞钙通道抑制前列腺素合成各类宫缩抑制剂的作用机理第三节 早产69早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节 早产

18、细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染70早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节 早产 宫缩增强，无法控制时 有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时 孕周34周，停止安胎终止妊娠指征71早产治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理第三节 早产大部分可阴道分娩阴道后侧切开胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染分娩期处理72第四节 过期妊娠postterm pregnancy27374定义 妊娠42周尚未分娩第四节 过期妊娠 占分娩总数315 发生

19、率74病理1.胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退 第四节 过期妊娠75病理2. 羊水 量明显减少 粪染率增加第四节 过期妊娠76病理3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关）（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限胎盘功能正常胎盘功能减退（1）正常生长或巨大儿第四节 过期妊娠77 围产儿 母体增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高过期妊娠对母儿的影响第四节 过期妊娠78核实孕周 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间 按检验：B型超声测量，血hCG增高的时间判断胎儿安危 胎动计数 无应激试验（NST） B型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值 羊膜镜诊断第四节 过期妊娠79处 理避免过期妊娠，妊娠41周终止妊娠第四节 过期妊娠80处理（1）胎儿情况良好（2）胎盘功能低下 胎儿储备下降分娩方式的选择引产术（labor induction）剖宫产第四节 过期妊娠81引产术引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）Bishop评分 7分：可直接引产 7分：先促宫颈成熟第四节 过期妊娠82促宫颈成熟的方法（2）PGE2阴道制剂（1）宫颈扩张球囊 第四节 过期妊娠83产程处理 监