儿童实体肿瘤的放射治疗方案

1、儿童实体肿瘤的放射治疗方案美国 20Gy即可有影响儿童正常组织耐受量造血系统照射范围小于造血骨髓的3%，则对全身血象没有太大的影响造血干细胞具有迁移能力有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受1020Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制；20Gy局部骨髓不能再生儿童正常组织耐受量肺全肺照射10岁 25Gy/34周(同成人)HD斗篷野3540Gy，肺炎发病率5%；1525Gy基本消除并发症 儿童正常组织耐受量肾常规分次照射剂量阈值是15Gy若全肾超过25Gy肯定会明显损伤肾功能Wilms肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤儿童正常组织耐受量晶体在3周至3个月内照射750950cGy时，有60%可能发生白内障

2、1岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速度都比成人为高儿童正常组织耐受量肝若不用化疗，全肝照射25Gy较安全，30Gy会有明显的放射性肝炎如果用化疗，全肝剂量控制在1215Gy甲状腺文献报道发生甲减的剂量阈值为2030Gy放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显儿童正常组织耐受量卵巢卵母细胞的LD50为600cGy放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式青春期、生育期更易受射线影响分次照射300400cGy较安全睾丸永久不育 TD5/5100cGy，TD50/5400cGy青春期前的睾丸精原上皮最易受损多次小分割照射要比单次大剂量照射对精子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应”单次放疗剂量10

3、0cGy，正常精细胞计数完全恢复需918个月；200300cGy，恢复需30个月；400600cGy，恢复需5年以上RhabdomyosarcomaRMS横纹肌肉瘤RMS：流行病学儿童软组织恶性肿瘤中最常见美国 75%无临床症状IRS制订的临床分型型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及A 局限于肌肉和原发脏器B 邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴性，否则患者即为B或C型型 肉眼全切除，伴区域播散A 镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及B 完全切除且切缘阴性，但有区域淋巴结累及C 镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及型 不完全切除，

4、有肉眼残留A 仅活检B 大部切除型 起病时即出现远处转移(肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉和淋巴结)；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性与胸腹膜种植均认为型根据TNM系统修订的治疗前分期RMS：治疗方法手术-尽可能切除原发肿瘤放疗-控制局部或区域残留病灶化疗-使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可见的转移RMS：临床试验IRS 19721978 5年OS 55%IRS 19781984 5年OS 63%IRS 19841988 5年OS 71%IRS 19911997 3年FFS 77%IRS 19992004IRS ：放疗方案剂量：型，非腺泡型，任何部位-不放疗型，腺泡型或5cm/型-CRT 41.4Gy/

5、23Fx/45w型/型6y; 5cm-CRT 41. 4Gy/23Fx/45w6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w 6y; 80% 型约70% 型约60% 型约30%预后差： 型；腹膜后-骨盆腔部及肢体躯干部；腺泡型鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离治疗）以保护正常组织RetinoblastomaRB视网膜母细胞瘤RB：流行病学儿童最常见的眼眶内肿瘤发病率在活产婴为1:14000至1:34000之间，美国每年新发病例200例男:女=1:1中位年龄：单侧 2岁；双侧 90%外照射眼睛的保留*期 95%期 50%大部分患者视力灵敏度极好（20/40）*若黄斑累及则视力较差 *Blach

6、 et al.IJROBP,1996,35:45 *Egbert et al.Arch Ophthalmol,1978,96:1826RB：并发症白内障阈值为1020Gy长期发生率22% (MSKCC)干眼若结膜和泪腺予屏蔽则不常见视网膜病变剂量45Gy则危险度低骨生长异常外照射或剜眼术后可发生RB：继发恶性肿瘤不管是否放疗，危险度增加放射野内危险度更高肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高在美国继发肿瘤死亡率高于RB本身所致与放疗时年龄有关1岁者10年内第三肿瘤发生率22%发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险度增加Wilms Tumor，WT肾母细胞瘤WT：流行病学占儿童恶性肿瘤9%单侧病变中位年龄

7、39个月；双侧病变中位年龄26个月一般认为它是由于抑癌基因功能缺失所导致的间充质干细胞分化异常所引起WT：临床表现无症状腹块（83%）腹痛（37%）发热（23%）血尿（21%）腹部迅速增大贫血肾素升高相关的高血压WT：分期期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。肾包膜完整切除前肿瘤未破裂或行活检肾窦血管未累及切缘阴性WT：分期期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦）肾实质外血管内癌栓术中或术前行活检或肿瘤破裂，限于一侧腹腔切缘阴性WT：分期期：有残存肿瘤，限于腹腔。腹腔或盆腔淋巴结阳性肿瘤穿透腹膜表面腹膜种植术后肉眼或镜下残留因局部浸润而不完全切除肿瘤破裂超出一侧腹腔WT：分期

8、期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移远处转移可至肺、肝、骨、脑及骨髓等肺转移仅CT可见（X片未见）则描述为“CT only”，是否行放疗由治疗单位决定期：双侧病变每一侧独立分期以作出局控有关的决定发生于5%的病例WT：病理分型由三类胚胎源性肿瘤细胞构成胚基来源上皮来源基质来源FH（Favorable Histology）型具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤成分UH（UnFavorable Histology ）型间变型（anaplasia）透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）杆状细胞肿瘤（rhabdoid tumor of kidney，R

9、TK）Favorable HistologyWT：间变型占WT病例的4.5%与年龄有关5岁患儿中占13%对于弥漫型间变型WT，4药化疗优于3药局灶型间变型WT的预后与相同分期的FH型WT相当WT：CCSK也许不是真正的肾母细胞瘤类型复发率高倾向骨、脑转移常见肺转移WT：RTK高度恶性多见于男性患儿，通常小于2岁起源细胞未知可肾外表现可同时发生CNS肿瘤对WT的化疗反应差UKW 2总的治疗策略（ 19861991 ）SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划入组条件SH型期N+和期患者UH型期和期患者放射野包括术前肿瘤床及至少1cm安全边缘N+病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋巴结链弥

10、漫的腹腔病变或腹膜内破裂者采用全腹照射放疗与手术间隔时间SH型 10天UH型 38天SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划放疗剂量SH型：肿瘤床予15Gy，对肉眼可见的残留灶和累及的淋巴结区域再小野追加15GyUH型：大野予30Gy若必须全腹照射，全腹剂量限制在25Gy以下，肾脏在12Gy后挡铅，20Gy后部分肝脏也最好挡铅3cm病灶缩野后追加除非照射野太大，一般分割剂量为次全肝剂量限于以下对侧肾脏剂量限于以下NWTS 5放疗计划肿瘤床由术前CT或MRI确定包括肾脏+肿瘤+1cm边缘将整个椎体包入野内，以免脊柱侧凸弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢或术前腹膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋

11、臼X片与CT均发现肺转移的患者全肺照射剂量为12Gy，12Gy后仍有局部病灶残留可缩野加量或手术切除；“CT only”也许不需要全肺照射WT：疗效WT：晚期反应肌肉骨骼畸形脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、脊柱后凸及髂翼发育不全等剂量15Gy和同时应用ActD可增加放射性肺炎的危险度慢性心功能不全（CHF）初次使用ADM的患者和单次或多次复发均使用ADM的患者的20年CHF累积发生频率分别为4.4%和17.4%女性、全肺放疗和左半腹放疗发生CHF的相对危险度增加WT：晚期反应继发恶性肿瘤15年的累积发生率为1.6%，并随着时间增加而稳步上升治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增加危险度

12、目前提倡的小于1020Gy的低剂量放疗，将进一步减少晚期副反应的发生。Ewings Sarcoma（ES）/PNET尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤ES：概述第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织由Jame Ewing于1921年首次描述70%病例10岁的患者疗效更差肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者有关转移灶切除的数据资料报道少一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无得益证明European trial 对17例晚期ES患者(10例复发,7例多灶)采用高剂量化疗+TBI+干细胞移植，6年EFS达45%ES：继发肿瘤CESS报道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发生率5060Gy 5%60Gy 2

13、0%St Jude报道266例ES幸存者继发肉瘤的累积发生率为6.5%，接受放疗剂量48Gy者无一例发生NeuroblastomaNBL神经母细胞瘤NBL：流行病学约占1岁的患儿有播散病灶32%的1岁的患儿诊断时病灶局限25%的1岁的患儿有播散病灶60%的1岁的患儿诊断时病灶局限18%的3个月出现局部复发经手术后达PR放疗剂量总剂量24Gy(除4S患儿以外)，次4S期患儿伴肝肿大可予肝脏照射次放疗范围靶区：原发灶或术后肉眼/镜下残留灶，由CT/MRI确定2cm边缘若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴结区域NBL：高危的治疗放疗NBL对X线放疗很敏感COG试验中，干细胞移植后予24Gy靶区：化疗后病灶+

14、2cm高强度化疗+自体干细胞移植在采取强化治疗之前，1岁的4期患儿的长期疗效仅1030%，现在可达4060%1岁的4期患儿，多数临床试验中采取自体干细胞移植，有的预处理方案中包括TBI，26年PFS 3060%生物治疗：13-顺式视黄醛酸（13-cis-RA）I131-MIBG治疗NBL：治疗晚期反应生长障碍生育影响神经精神后遗症内分泌病脏器功能影响心肺副反应继发肿瘤Childhood Brain Tumor儿童脑肿瘤概述美国每年15岁儿童CNS肿瘤发生率为39/100万，约1700例/年恶性75%，良性22%55%发生于幕下部位小脑脑干总的5年生存率62%临床表现幕下型-小脑和脑干中线(小脑

15、/第四脑室)：颅压升高症状(头痛,晨起呕吐)，无局部体征共济失调步态颅神经征幕上型-大脑半球和间脑(丘脑,下丘脑,视交叉)头痛癫痫上运动元神经症状(偏瘫/反射亢进)视力改变内分泌病(下丘脑)治疗手术60%以上首选手术除了位于大脑半球的肿瘤较易完全切除，颅内其它部位肿瘤通常无法手术根治，即使是良性的颅咽管瘤后颅凹综合征：缄默、情绪不稳化疗常用CCNU,VM26,DDP,VCR,CTX,ADM等高强度化疗+自体干细胞移植耳毒性/不育/骨髓抑制血脑屏障儿童脑肿瘤的放射治疗髓母细胞瘤放疗应以全颅全脊髓照射(CSI)开始已获公认,缩野局部加量的靶区尚无定论：整个后颅窝or 肿瘤床加部分边缘小于3岁患儿C

16、SI限用照射剂量CSI：高危 3640Gy；中低危 1824Gy后颅窝或肿瘤床+边缘加量至54Gy大部分髓母患儿可治愈（70%）儿童脑肿瘤的放射治疗幕上型低分级胶质细胞瘤适应征：未完全切除 尽量避免用于80%幕上型高分级胶质细胞瘤包括间变型星形胶质细胞瘤(级)和多形性星形胶质细胞瘤(级)大部分按成人方式治疗全脑照射3540Gy，缩野至局部加量达5560Gy；或全程小野照射5560Gy，范围包括肿瘤及水肿区边缘外23cm；1.82Gy/次，一周5次儿童脑肿瘤的放射治疗小脑星形胶质细胞瘤大多低度恶性，2/3为囊性完全切除且低度恶性，不必放疗病理表现为预后差型、未分化型或多形恶性胶质瘤必须术后放疗低

17、度恶性者照射范围包括病灶外2cm，剂量5055Gy高度恶性者先全脑照射40Gy，然后缩野至局部加量达55Gy，1.82Gy/次小脑星形胶质细胞瘤儿童脑肿瘤的放射治疗脑干胶质瘤起自延髓、桥脑或中脑，一些作者将下丘脑及丘脑肿瘤亦包括在内一般建议照射野大小在64cm2为最适宜，包括肿瘤区外，垂体和视交叉要挡铅剂量通常为5055Gy，次超分割和适形放疗有望提高剂量改善局控位于中脑、丘脑和第三脑室者预后好于位于桥脑和延髓者，长期生存率045%儿童脑肿瘤的放射治疗室管膜瘤发生于脑室或脊髓中央管内层的室管膜，大部分位于幕下低度恶性/脑脊液阴性可予一个包括原发部位、脑室及周围组织的大野，然后缩小野追加剂量，总量达4550Gy高度恶性/脑脊液阳性须行CSI 3040Gy，然后局部追加至4555Gy5年生存率：高度恶性1147%；低度恶性6783%儿童脑肿瘤的放射治疗颅咽管瘤双峰分布：55%发生于儿童，45%发生于20岁带有钙化和囊性区的蝶鞍上肿块，组织学良性根治性手术易发生医源性的运动、视力、感觉和神经内分泌损伤推荐行减压手术加放疗（可切除的较小的或位于前部的病灶除外）照射范围包括肿瘤外12cm，剂量5055Gy，次