腹水病因的诊断以及鉴别诊断要求

1、腹水病因的诊断以及鉴别诊断要求概 念正常人腹腔内可有少量液体（200ml），起润滑作用腹腔内液体200ml时称为腹水概念可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一种表现腹水的诊断治疗难易不一疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性腹水形成的病因较多，其诊断问题一直是临床研究的热点腹水鉴别的基本思路1、确定腹水的存在2、查找腹水原因（1）病史和体检（2）腹水化验检查（3）器械检查（4）手术探查确定腹水的存在症状：腹胀体检：望诊：蛙腹脐窝变浅叩诊肘膝位叩诊：水坑征（puddle sign）阳性，即脐周浊音（腹水量200ml左右）仰卧侧卧位叩诊：移动性浊音阳性（腹水1000ml）B超腹水量在300m

2、l左右即可检出，较敏感、简便可鉴别游离性、包裹性腹水CT敏感性、特异性超过B超并非腹水引起的腹部膨隆肥胖胃肠胀气体检：叩诊呈鼓音，无移动性浊音妊娠巨大卵巢囊肿 巨大卵巢囊肿可引起腹部高度膨隆, 叩诊呈浊音，易与腹水相混淆巨大卵巢囊肿有如下特点：病人仰卧时，肠道被压向腹部两侧与腹后部，因此前腹部叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度脐下腹围大于脐上或脐部脐孔上移脐至髂前上棘的距离两侧不等腹腔穿刺术适应证对所有原因不明的腹水都应施行腹穿，以确定病因对虽已确诊病因的腹水，怀疑发生并发症时（如肝硬化腹水，怀疑并发原发性腹膜炎时），应进行腹穿有专家建议，对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都应施

3、行监测性腹穿，因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎（SBP）并不少见 禁忌证凝血功能障碍很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍，然而，这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低一项纳入4500多(例)次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率10109/L 常见病因：肿瘤：原发性肝癌，妇科肿瘤，腹膜转移癌结核性腹膜炎肝硬化血液病慢性肾功能不全红斑狼疮外伤等血性腹水肝病肝癌结节破裂肝外伤性破裂肝动脉瘤破裂肝外疾病脾破裂（自发性，创伤性）腹腔内实质性脏器损伤宫外孕、黄体破裂腹主动脉瘤破裂乳糜性腹水腹水为乳糜性，脂肪含量高，主要为甘油三酯发病机制：胸导管、乳糜池阻塞或受压，或外伤常见病因： 肿

4、瘤:是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤肝硬化：0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水感染:结核性腹膜炎、丝虫病等其他：包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等成年人：肿瘤、肝硬化儿童：先天性淋巴管发育异常、创伤需除外假性乳糜腹水（乳糜样腹水）：乙醚试验阴性细菌性腹膜炎时，炎细胞脂肪变性，导致腹水浑浊呈乳糜样乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别乳糜性腹水乳糜样腹水病因腹腔淋巴管阻塞，包括肿瘤、肝硬化、结核、外伤、手术腹腔慢性化脓性感染色泽白色乳状黄色浑浊静置后液层分三层：上层乳状，中层水样，下层白色沉淀分两层：上层水样，下层黄色沉淀蛋白含量40g/L，白蛋白为主血浆水平11g/L白细胞及分类500PMN5

5、0%300PMN10倍多涂片阳性率2050%均为阴性其他腹水检验脱落细胞学检验病理学酶学检验ADA肿瘤标记物检验CEA、CA199、CA50、CA125、铁蛋白等其他生化检验胆固醇等器械检查腹部B超：对肝硬化、肝癌等疾病的诊断有较大价值对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值排除卵巢囊肿、腹部脓肿、血肿B超还可以指导腹腔定位穿刺器械检查CT、MR：在腹腔内占位、脏器病变及腹水诊断困难时是必要的检查方法腹膜假粘液瘤器械检查消化内镜检查：了解食管静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断可发现胃肠道肿瘤超声心动图：利于心血管病的诊断血管造影：利于腹腔内血管病变的诊断PET/CT:腹腔镜检查

6、：可直接观察腹腔脏器的病变以及腹膜情况常见腹水的检查特点腹水病因的构成第一位：肝硬化，约占45%第二位：肿瘤，约占45%第三位：结核性腹膜炎，约占5%其他：约占5%包括Budd-Chiari综合征、心脏病、肾病等 肝硬化腹水肝硬化腹水单纯肝硬化腹水腹水呈漏出液SAAG 11 g/L合并自发性腹膜炎（SBP）合并原发性肝癌合并结核性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎（SBP）定义自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）指腹腔内没有感染灶的腹水细菌感染，最常见于肝硬化流行病学和病原学 肝硬化腹水患者入院时SBP的发生率为1030%；合并消化道出血、既往

7、有SBP发作及腹水蛋白水平低者，其发生率更高致病菌常为来源于肠道的革兰阴性菌，最常见的是大肠杆菌自发性细菌性腹膜炎（SBP）发病机制门静脉高压时:肠道运动功能减退、肠道细菌过度生长肠粘膜屏障受损，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔自发性细菌性腹膜炎（SBP）临床表现:多样多数起病隐匿，病情轻最常见的症状是腹痛和发热相当一部分表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性肾功能不全、利尿剂效果不佳自发性细菌性腹膜炎（SBP）诊断：主要依靠诊断性腹腔穿刺相当一部分SBP患者起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，

8、应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征 诊断性腹腔穿刺的指征肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹穿住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹穿:腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如呕吐、腹泻、肠麻痹）全身感染征象，如发热、白细胞升高或感染性休克没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害自发性细菌性腹膜炎（SBP）在没有找到其他感染来源，如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时（继发性腹膜炎），如果腹水多形核细胞（PMN）计数250mm3，可诊断为SBP确诊：腹水培养床边培养瓶血性腹水（腹水红细胞计数10000/mm 3 ，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的DIC等所致），其PMN数可用下述方法校正

9、：每250个红细胞减去1个PMN（外周血中PMN与RBC的最大比例）恶性腹水恶性腹水恶性腹水是肿瘤病人的一个常见临床表现,有时甚至是首发症状临床上缺乏既方便又特异敏感的检测指标,使得一部分腹水患者难以明确诊断恶性肿瘤产生腹水的可能机制：癌组织侵及腹膜，由浆膜腔渗出转移淋巴结破裂癌性腹水可因来源不同而表现为：血性渗出性漏出性恶性腹水男性：肝、胃肠道肿瘤多见即使找到原发病灶，由于已转移，预后仍然差，生存时间无改善女性：卵巢肿瘤多见若原发病灶为卵巢癌，常可通过手术治疗，故能够改善预后恶性腹水腹水细胞病理学检查是确诊恶性腹水的快捷、可靠、经济的方法阳性率较低，只有4060%肿瘤细胞和炎性细胞、吞噬细胞

10、有时难以鉴别，假阳性率达838%反复送检。连续送检3次，阳性率能提高到7080%每次抽出腹水量均在250 mL以上取抽液后期的标本送检抽出后30分钟内送检或冰箱4保存，以免细胞自溶恶性腹水血清腹水白蛋白梯度（SAAG）：15 ug/L时, 恶性腹水可能性大CEA比值测定比腹水或血清CEA单项测定更有意义腹水CEA/血清CEA1时，恶性腹水可能性大CEA是一种分子量较大的糖蛋白，不易进入血液循环，所以当肿瘤扩散到腹膜时，腹水中CEA水平较血清升高更为明显恶性腹水CA199恶性腹水：血清正常值高限，并超过血清值CA50恶性腹水：血清正常值高限，并超过血清值恶性腹水CA125卵巢癌病人合并腹水时，腹

11、水CA125可升高，而血清升高可不明显近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜、子宫内膜、良性卵巢囊肿)产生，其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿瘤、腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、结核性腹膜炎等)CA125也可增高CA125升高：恶性肿瘤生殖系统恶性疾病（卵巢癌）非生殖系统恶性疾病(如胃肠道肿瘤、腹膜癌等)良性疾病肝硬化、结核性腹膜炎等CA-125不是恶性肿瘤特异性指标!腹水CA125升高提示腹水存在，与腹水病因关系不密切恶性腹水腹水细胞流式细胞仪（FCM）检查DNA含量分析正常细胞：二倍体肿瘤细胞：异倍体（非整倍体）FCM 发现非整倍体高峰，就要考虑恶性病变的存在FCM可

12、选择单细胞进行分析，不受炎症细胞的影响，其特异性高于常规细胞学检查DNA异倍体用于恶性腹水诊断的特异性在90%以上，敏感性为5080%如果FCM 发现异常，而常规细胞学正常，应反复细胞涂片检查，以防漏诊恶性腹水纤维连接蛋白(Fibronectin，Fn)恶性腹水：Fn含量增高75mg/L为判断值时，灵敏度为90%，特异性为82%100mg/L为判断值时，灵敏度为100%，特异性为97%铁蛋白（ferritin）一些肿瘤细胞能分泌铁蛋白，故含量增高腹水铁蛋白160ug/L：可区别良恶性腹水，其灵敏度为97%，特异性为100%恶性腹水腹水胆固醇恶性腹水：胆固醇水平明显增高以作为判断值，其鉴别良恶性

13、腹水敏感度为89%，特异性为92%引起恶性腹水胆固醇升高的原因有：肿瘤侵犯腹膜后，腹膜渗透性增加，使大量HDL和LDL从血浆中释放入腹水肿瘤侵及腹膜，使之发生玻璃样变性，淋巴管阻塞，肿瘤组织崩解而致腹水胆固醇增多应注意：原发性胆汁性肝硬化时，腹水胆固醇亦可升高，可肝硬化患者出现乳糜性腹水时，平均胆固醇浓度为(0.90.8) mmol/L，需要与恶性腹水相鉴别恶性腹水多项指标联合检测：可提高诊断的敏感性和特异性对于临床上无其它指征解释腹水原因时，更应选择多项指标联合检测联合器械检查，包括CT、MR、PET/CT、腹腔镜等结核性腹膜炎结核性腹膜炎从上世纪八十年代起, 结核病, 包括肺外结核的发病率

14、在发展中国家和发达国家都有所增加人口迁移增多免疫抑制剂的广泛应用HIV感染增多虽然结核性腹膜炎只占全部腹水患者的5%, 然而结核性腹膜炎是低血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L腹水患者的最常见病因之一, 占一半左右结核性腹膜炎是可以用药物治愈的良性疾病,正确诊断非常重要结核性腹膜炎青壮年多见，多数40岁女性多于男性，约2:1感染途径：腹腔内病灶直接蔓延：输卵管TB或肠TB、肠系膜淋巴TB血行播散：肺TB症状发热、盗汗、食欲减退腹胀、脐周及下腹隐痛体征腹部膨隆腹壁柔韧感（揉面感）结核性腹膜炎化验血常规：可有贫血（约50%）皮肤结核菌素试验（PPD）：强阳性有意义 胸片：可有陈旧性结核（约2

15、030%）腹部B超、CT：腹膜增厚、网膜纠集、多房性腹水腹水化验： SAAG 70%）ADA升高-干扰素升高结核性腹膜炎以腹水ADA45u/L为界限值，诊断结核性腹水敏感性、特异性分别为100%、97%ADA活性在T淋巴细胞中较高，与T细胞分化程度呈正比。结核分枝杆菌抗原刺激T细胞时, 腹水中ADA活性增加结核性腹膜炎腹水：平均101u/L 恶性肿瘤腹水：平均19u/L 肝硬化腹水：平均13u/L肝硬化患者合并结核性腹膜炎时，ADA活性增加幅度较小结核性腹膜炎以腹水-干扰素（IFN-）为界限值，诊断结核性腹水的敏感性和特异性为93%、98%被结核杆菌致敏的淋巴细胞, 在结核菌素的刺激下会释放I

16、FN-结核性腹膜炎腹水中IFN-平均 恶性肿瘤腹水IFN-平均 肝硬化腹水IFN-平均本法可以诊断曾注射卡介苗的人群中的结核菌感染结核性与肿瘤性腹水鉴别诊断的一般原则在结核和肿瘤暂时不能明确区分的情况下，可给予试验性抗结核治疗，同时进一步进行肿瘤的相关检查因为及早的抗结核治疗可以挽救人的生命，而伴有腹水的恶性肿瘤一般情况下是不可挽救的。所以宁可先按结核病处理，以免耽误了结核病的治疗。万一不是结核病，也不会影响和改变其他病的病程和诊断试验性抗痨治疗如果有效，那可以肯定为结核病不能等待诊断清楚了再治疗结核病诊断新方法使用酶联免疫斑点试验(ELISPOT)技术检测T淋巴细胞上结核分枝杆菌特异性抗原方

17、法比结核菌素皮肤试验（PPD）更准确，且不受卡介苗(BCG)接种的影响对肺外结核敏感性、特异性也较高腹腔镜在腹水诊断中的作用腹腔镜在腹水诊断中的作用适应症：结合腹膜活检术，适用于其他方法未能确诊的腹腔内疾 病，尤其是不必或不宜开腹探查的病例能引起腹水的原发性腹膜肿瘤腹腔内肿瘤的种植、转移腹腔结核可引起腹水的肝脏疾病，包括肝硬化、原发性或继发性肝癌卵巢、输卵管、子宫等疾病禁忌症心肺功能不全腹腔内急性炎症出血性疾病：可造成伤口难以止血腹腔广泛粘连临床资料：36例中男21例,女15例, 1368岁, 主要表现为乏力、消瘦、腹胀、腹痛、纳差,均经血液化验检查,腹部B超、CT、MRI检查,腹水常规检查,

18、腹水生化检查,脱落细胞学检查,腹水细菌培养及胃镜、结肠镜检查未能明确诊断结果36例患者中, 35例明确诊断, 1例未能确诊,确诊率97.1%。1例未能确诊者于术后2d自动出院。35例中：腹腔结核18例腹腔恶性肿瘤10例,皆为转移性肝硬化腹水4例腹膜恶性间皮瘤3例腹膜表面可见多发、粟粒状结节，及粘连带附着于肝包膜结核性腹膜炎可见腹膜种植转移，及异常供血血管可见弥漫性肿瘤转移病灶腹腔镜检查可用于恶性腹水的诊断，但有穿刺道种植转移的风险恶性腹水其他原因所致腹水门静脉高压：肝性（肝硬化、酒精性肝病、肝窦阻塞综合征等）肝前性（门静脉血栓或瘤栓、局灶性门脉高压等）肝后性（布加综合征、缩窄性心包炎等） 病例

19、1患者女性，48岁，农民患者4个月前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴腹胀、乏力、纳差、尿少，无明显厌油、恶心、发热及尿黄。血生化： TB 16.2mol/L，DB 5.9mol/L ALT 43U/L，AST 44U/L TP 64.0g/L，ALB 33.9g/L ALP 85U/L，-GT 36U/L BUN 5.72mmol/L，Cr 52.6mol/L GLU 3.87mmol/L。血常规：WBC 6.6109/L、Hb 84g/L，PLT 244109/LANA、AMA、SMA：均阴性腹水检查结果：漏出液腹部CT：肝硬化、腹水在当地接受输液保肝、利尿治疗半个月后，患者腹水减少，症状减轻。

20、1周前，患者自觉腹胀加重、尿少，每日尿量约700ml。为进一步诊治被收入我科。病例1既往史：患者无慢性肝炎病史，无慢性心脏、肾脏病史。无血制品输注史及手术史，无血吸虫病疫水接触史，无饮酒及吸烟史，无长期药物应用史。无家族性遗传病、传染病史。患病前因膝关节痛服用家中种植的“三七”泡酒4个月查体：神志清楚，精神欠佳，营养较差。全身皮肤、黏膜无明显黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张心肺无明显异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，莫非征阴性。肝肋下2cm，剑突下4cm，触痛阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢无明显凹陷性水肿病例

21、1血管彩超：提示肝静脉纤细，血流减慢，但未见肝静脉或肝段下腔静脉狭窄、血栓，符合肝窦阻塞综合征的表现。病理学检查：提示肝组织淤血，肝窦高度扩张，尤其发现终末肝静脉内膜纤维性增厚、管腔狭窄，符合肝窦阻塞综合征的病理学特有表现。腹部CT检查：提示3支肝静脉不显影，符合肝窦阻塞综合征的表现。结合血管超声检查、肝穿病理学检查及腹部增强CT检查结果，确诊为肝窦阻塞综合征肝性门静脉高压肝窦阻塞综合征的常见病因：摄入吡咯烷类生物碱（多存在于土三七中）肝窦阻塞综合征定义：肝窦阻塞综合征是指肝小叶静脉和肝小静脉支内皮肿胀、纤维化，从而引起管腔狭窄甚至闭塞，继而发生肝细胞萎缩、弥漫性肝纤维化 病因：某些生物毒素、

22、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞，同时伴有肝内门静脉相应的病变。报道最多的是土三七分期急性期：起病急骤，上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水，往往有肝功能异常亚急性期：持久性的肝脏肿大，反复出现腹水慢性期：以门脉高压为主要表现，与其他类型的肝硬化相同 病例2患者男，64岁因“发现肝脾大6年，腹胀、下肢水肿1年”入院。患者6年前体检发现肝脾大，无症状。1年前出现腹胀、腹围增加，双下肢水肿，无发热、纳差、乏力、黄疸、呼吸困难及尿量改变，外院超声示肝脾大、腹水，予利尿剂后好转。神志清楚。肤色较深，全身散在陈旧性红色丘疹，有抓痕。无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染。颈静脉无怒张，肝

23、颈静脉回流征（）。桶状胸，双肺未闻及干湿音。心音弱。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，肝肋下8cm，脾肋下7cm，质地中等，无压痛。移动性浊音（）。无扑翼样震颤，神经系统检查（）。 病例2血常规： WBC7.51109/L，N67.1%， Hb182g/L，PLt 325109/L血生化：ALT29U/L TB 17.7mol/L GGT 113U/L，ALP125U/L Alb35g/L BUN 6.86mmol/L，Cr 70mol/L凝血功能：PT 13.7s，APTT39.3s乙肝五项及丙肝抗体阴性抗核抗体（ANA）、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）均阴性。腹部超声：肝脾大，实质回

24、声尚均匀，见少量腹水，门静脉内径17mm。门静脉血栓形成肝前性门静脉高压病例2门脉高压诊断明确门脉高压患者的门静脉血流速度下降，长期血流淤滞可导致血栓形成，据报告血栓发生率约为10%。那么本例的门静脉血栓是门脉高压的结果还是原因？分析该例患者轻度肝损害与严重门脉高压不平行，故肝性门脉高压可能性小下腔静脉及心脏超声未见明显异常，排除肝后性门脉高压因此，考虑门脉高压以肝前性（血栓性）可能性大需进一步明确门静脉血栓有无继发因素。复查血常规为三系升高，其中Hb升高值得关注。骨髓涂片：符合红细胞增多症血栓形成是红细胞增多症最常见且严重的并发症，可累及全身各处血管，出现相应症状予抗凝药等治疗，症状缓解病例

25、3巴德-基亚里综合征 肝后性门静脉高压巴德-基亚里综合征（BCS，以前称“布加氏综合征”）定义：肝静脉和（或）下腔静脉肝段血流受阻引起的、常伴有下腔静脉高压的肝后性门静脉高压症病因：可产生血栓和膜性狭窄的疾病，如真性红细胞增多症、妊娠晚期和围手术期血液高凝状态、肿瘤、放射病及创伤。临床表现常有肝大、腹痛、腹水三联征肝功能损伤轻而腹水量大腹水为漏出液腹水SAAG 11g/LBudd-Chari综合征诊断：彩色多普勒：简单、有效，为重要诊断方法CT和MRI：重要补充诊断方法静脉血管造影：为最后确诊和治疗前的必须检查方法治疗：首选介入治疗介入治疗难度大或治疗失败者，可外科手术心源性腹水心脏病史慢性右

26、心衰心包炎，渗出性心包炎、慢性缩窄性心包炎（手术！）限制性心肌病慢性右心衰竭的症状、体征症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少体征：颈静脉充盈、肝颈返流征阳性，可有胸水，下垂部位水肿腹水化验为漏出液SAAG 11g/L超声心动图：右心增大肾性腹水常见疾病为肾病综合征症状：常有大量蛋白尿体征全身水肿，腹水是全身浮肿的表现之一可伴其他浆膜腔积液，如胸腔积液、心包积液化验：血清白蛋白120mol/L，腹水/血清胆红素比值1 少见病因胆汁性腹水诊断标准胆系手术后,尤其是胆囊切除术后数日至数周,腹腔内出现大量胆汁性液体,与手术中应用冲洗腹腔之生理盐水量不符者腹部B超或CT检查可见腹腔内大量腹水,腹腔穿刺可见胆汁样液体,腹水化验胆红素强阳性无典型腹膜刺激症状和体征少见病因胰源性