重症患者的营养支持最新PPT通用课件

1、急危重症患者的营养支持 急诊科： 药疗不如食疗，救治于后，不若摄养于先。 黄帝内经 有胃气则生，无胃气则死。 黄帝内经 营养不足导致营养不良、机体衰竭进而死亡！ 郑爽节食减肥前后对比营养过剩会导致肥胖、高血压、高血脂、高血糖 我们究竟该怎样摄取营养？ 营养素的组成1 能量（碳水化合物、脂肪乳）2 蛋白质（氨基酸）3 电解质4 维生素（水溶性、脂溶性）5 微量元素 葡 萄 糖 是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖

2、（80120mg/dL） 食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖非糖类物质肝糖元肌糖元尿糖血糖过低，会有什么症状？过高呢？ 葡萄糖在人和动物体内的主要变化 脂肪乳剂 脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（LCT）,中链（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人体必需脂肪酸 MCT:代谢快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝 功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用脂肪在人和动物体内的主要变化CO2+H2O+能量中间产物转化储存在皮下结缔组织、肠系膜等处糖元等甘油、脂肪酸血液中的脂肪食物中的脂肪

3、蛋 白 质 蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:热 = 1g:120-150kcal 临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算： 1克氮（N）=6.25克蛋白质 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质换 算 比 例氨基酸在人体内的主要变化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖类、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白质各种组织蛋白质，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分转氨基作用尿素 水 、电解质基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。电解

4、质日需要电解质 需要量mmol / d（g / d） 钠 100-120 （氯化钠6-10） 钾 60-80 （氯化钾4.5-6） 钙 5-10 （10%葡萄糖钙5-10ml） 镁 7.5-12.5（25%硫酸镁5ml） 需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重2000-2500ml3040ml/kgor 微 量 元 素生物体内占体重的0.01%以下元素称之。与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。常量元素(macroelements)：体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种微量元素(microelements)：体内含量占体重0.01%以下的元素。如铁、锌

5、、铜、碘、硒、氟 、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essential microelements)。 矿物质（mineral） 维 生 素 调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用 水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性维生素如Vit A、D、E、K 等 11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂 成人能量需求静息状态 - 20-25 kcal/kg/d 轻微活动 - 25-30 kcal/kg/d日常活动 - 30-40 kcal/kg/d 重体力活动 40-50 kcal/kg/d严重烧伤 - 50-55 k

6、cal/kg/d 双能源供能：葡萄糖、脂肪 （推荐脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg体重，营养支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳） 正常人体营养需求营养素需要量比例备注碳水化合物5g/kg/d(7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以2g/kg/d）热:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-10g,Ga:

7、1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素23Two important supports in ICU器官功能支持营养代谢支持营养支持治疗是急危重症患者救治的重要措施 创伤外科重症内科重症营养不良！大部分急危重症患者会出现营养不良 危重病人的代谢特点1 自噬现象营养不良2 代谢紊乱器官功能障碍应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变自噬现象 创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF)交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激

8、素 胰高血糖素 等)高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism营养不良代谢紊乱 全身：炎性反应状态 SIRS 体温升高 - 组织耗氧增加 心率快，呼吸频数 - 组织能耗增加 WBC黏附 - 毛细血管渗漏交换障碍器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 无氧酵解增加, 酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡29危重病人营养代谢改变- 高

9、分解代谢 (低蛋白血症)- 碳水化合物的代谢- 蛋白质代谢- 脂肪代谢/fkzl/fkzl/lc/fkzl/wy/fkzl/yd/fkzl/zgjl/fuke/fuke/fujianyan/fuke/gjy/fuke/ndy/fuke/pqy/fuke/ydy/fuke/zigongneimoyan/gongjing/gongjing/feida/gongjing/gongjingai/gongjing/milan/gongjing/xirou/gongjing/yanzheng/jbzs/jhsy/jhsy/gwy/jhsy/jiancha/jhsy/shanghuanquhuan/jhsy

10、/wtrl/jhsy/wutongyinchan/jhsy/yaoliu/jryuyue/weichuangfuke/yyhj/zhengxing/cnmxf/zhengxing/xyczx/zhengxing/ydjss/zhengxing/ydzx/30持续高分解代谢持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感 染 多器官功能衰竭31肝糖异生 周围胰岛素抵抗1 Cerra Surgery 1987碳水化合物代谢内源性葡萄糖产生 - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1高血糖32蛋白质代谢明显变化但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病5 - 7 d ，ICU病人

11、将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加骨骼肌过度分解为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物蛋白质的分解超过蛋白质的合成33低蛋白血症后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测 ARDS 、感染病人1和危重的创伤病人的死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 34导致必需脂肪酸的减少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代谢35危重病人营养需求和摄入的矛盾机体对能量和蛋白质的

12、需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难营养不良并发症、死亡率 危重患者营养支持目的维持氮平衡保持肌肉体(leanbody mass)促进伤口愈合减轻分解代谢反应导致的损伤增加免疫功能维持组织器官结构与功能改善胃肠道的结构与功能改善临床预后处方原则: 减轻代谢应激, 促进底物利用 危重患者营养支持时机尽早开始营养水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持危重患者 危重病人的能量补充原则 急性应激期允许性低热卡 (20-25kcal/kg.d)目的： 避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。病情

13、稳定后，增加至(25-30kcal/kg.d) 营养支持的途径肠外营养（parenteral nutrition, PN）肠内营养（enteral nutrition, EN）肠外+肠内(PN+EN)（肠内应用不足）1920s静脉输液1960s糖脂双能源进食1980s代谢支持1970s静脉高营养1990s肠内营养回归2000s肠内营养大发展 发展的足迹肠外营养狂热期肠外营养疑惑期肠内营养回归期肠内营养：为尽一切可能去利用的首选营养 途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养 的病人, 实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要 时加用肠外营养 肠外和肠内营养在ICU的应用肠外营养（par

14、enteral nutrition PN） 是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。肠外营养TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(Artificial Gut)，是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存 肠外营养适应症 短肠综合症 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤

15、 炎性肠道疾病等 肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。 肠外营养的途径 肠外营养的途径一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小 肠外营养的途径二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位 肠外营养的途径三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症PN的输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液

16、（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养混合液(医院配置)肠外营养混合液(工业化)组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素优点：渗透压降低、减少线路操作 卡文卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脱利匹特）20%340ml255ml总能量（Kcal）14001000PN的并发症导管并发症：中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、心包填塞等)中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)PN的并发症感染并发症：导管败血症营养液污染肠源性败血症PN的并发症代谢并发症：糖代谢异常

17、：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏PN的并发症消化道并发症：禁食和TPN导致肠道粘膜萎缩，细菌移位代谢性骨病：TPN中的钙和磷有限 PN对胃肠粘膜的影响肠外营养支持肠蠕动减弱肠粘膜细胞群肠粘膜分泌型IgA胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍肠粘膜的高度蛋白质DNA肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害(感染、休克、创伤等) 全身炎症应答综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSO

18、F）63长期禁食会影响肠粘膜屏障导致病情恶化正常肠粘膜禁食后肠粘膜肠内营养(EN)是经胃肠道用口服或 管饲来提供代谢需要 的营养素。 肠内营养应用准则“当肠道有功能时，就应当利用它” “When the gut works, and can be used safely, use it ”肠内营养优点全面、均衡、符合生理改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位提高机体免疫力维护胃肠道功能降低高分解代谢 肠内营养的禁忌症短肠综合症胃肠道的机械性梗阻持久的肠麻痹严重腹泻难治性呕吐 肠内营养的方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）EN的途径 鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘口服 肠内途径选择

19、空肠细针穿刺造口术鼻胃管鼻空肠管经皮胃镜造口经皮胃镜肠造口EN的给予的方式一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟 4-6次/日间歇性重力滴注：200-400ml /次/1小时 4-6次/日连续滴注(泵入)： 20-125ml/小时 24小时营养泵KANGAROO324 肠内营养膳食配方配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油

20、添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人75瑞素为术前肠道准备及短期管饲患者设计瑞代为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计瑞高为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml瑞能-为肿瘤患者特殊设计瑞先为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，1.5kal

21、/ml。华瑞营养产品华瑞肠内营养制剂瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能纽迪希亚营养产品短肽制剂：百普力 胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症 百普素胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症整蛋白制剂：能全力1.0 胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻 1.5高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹泻疾病特异性制剂：康全力 糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备雅培营养产品安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发

22、尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎佳维体：需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于长期管饲的老年患者益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群EN的常见并发症胃肠道并发症:恶心呕吐：味道、速度、胃潴留腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度营养液污染其他：便秘、倾倒综合症等代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱EN的常见并发症机械性并发症:管道堵塞 ：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体

23、位不适等鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑EN管理及评估心理护理局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤口腔护理：2-3次/日粉剂的配置：无菌现用现配：配好的营养液如不用应放在4的冰箱中保存，时间不超过24小时卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度EN管理及评估营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时输注速度：开始40-60ml/h 3-4/d后可达100-150ml/h，注意检查胃潴留的情况温度：37-38度为宜，不能煮沸监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受EN管理及评估定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出营养管更换时间：PVC材质1

24、4天更换，聚氨酯材质45天更换营养管型号：8-10号管路输注完毕时要严格冲洗干净导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管 肠内营养管理及评估 胃残液量监测，4-6小时抽吸一次如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度 胃肠道并发症及处理 并发症 原因 处理腹泻、腹涨、肠蠕动亢进输入液渗透压高输入速度过快乳糖不耐受细菌污染喂养导管位置不当营养膳温度过低药物副作用和治疗副反应用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐受用无乳糖配方注意无菌技术配制调整位置加热至3040评价药物治疗（如化疗）和放疗，可试

25、用抗泻药86EN-PN联合应用的优点肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标 免疫营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 谷氨酰胺谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性 支持免疫功能改善肿瘤治疗效果因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢病人的临床预后降低外科风险减少手术后并发症促进疾病康复缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值

26、精氨酸促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。 91Omega-3 脂肪酸阻断过度炎症反应调节免疫反应 (减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多临床证据明确证实了其临床益处术前治疗的新证据 营养支持途径的选择肠外营养营养途径选择肠内营养（EN）短期 (30 天)鼻肠管内窥镜可能需要剖腹手术 or 内窥镜不允许PEG 经皮内窥镜胃造口术NCJ空肠细针穿刺造口术94小结危重症患者多合并营养不良营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。危重患者首选肠内营养，其治疗作用大于支持作用营养支持应循序渐进个性化营养支持 营养支持方法选择

27、原则1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内 营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先 选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时 可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一，无论临床病情如何，无论是肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理的营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。 2016年1月15日美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版成人重症患

28、者营养支持疗法提供与评定指南营养评估根据专家共识，建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。根据专家共识，建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。（2016美国ASPEN 和SCCM指南）启动肠内营养推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。根据专家共识，建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管

29、活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。（2016美国ASPEN 和SCCM指南）肠内营养量根据专家共识，建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIC评分5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内需要尽量达到目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周实现肠内营养的临床效益。建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 （2016美国ASPEN 和SCCM指南）危重病人的能量目标危重病人急性应激期营养热量目标 ： 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加： 25-30 kcal/kg.d体脂异常状况应作调整： 肥胖病人（BMI 2