病案管理学概论ppt课件

1、病案管理学概论广中医科大学一附院 韦启明本章内容在职称考试中的位置本章内容与病案科的组织管理、病案维护、社区病案信息管理同属于 “根底知识科目。 考试时间为半天，总分100分。本专业采用纸笔作答方式。卫生专业技术资历考试相应专业各科目成果实行两年为一周期的滚动管理方法，在延续的2个考试年度内经过同一专业4个科目的考试，可获得该专业资历证书。病案与病历的区别案：案卷；历：过程病案未完成未交到病案科时称为病历病案回收到病案科，经整理加工成册，称为病案区别：病案是指完成或暂完成的医疗活动的医疗记录；病历是指在医疗过程中的医疗记录。病案的定义病案是有关病人安康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的

2、客观描画和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据。病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。卫生部医疗机构病历管理规定病案的记录方式和载体记录方式可以是文字，也可以是图表、图像、录音等其他方式载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备合格病案的规范一份合格的病案该当可以准确地回答“谁、“什么、“为什么、“什么地方和“怎样样等问题，还要强调记录的完好性、及时性和准确性。一份好的病案，病程记录可以很好地支持诊断，支持医疗的合理性。高质量的病案那么该当包含对病情的分析，甚至当前国内外

3、对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施。医疗过程中的每一次活动都应有记录，可以确定病人的身份，支持医师诊断，评判医疗合理性病案管理的概念狭义：对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等任务程序广义：指卫生信息管理。即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进展深加工，提炼出音讯，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对搜集资料质量进展监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的运用人员提供高质量的卫生信息效力。病案管理学概念研讨病案资料发生、开展、信息转化、信息系统运转规律的适用性边缘学科。除病案管理、疾病分类、手术分类等本身专业

4、外，还涉及根底医学、临床医学、流行病学、心思学、组织管理学、统计学、计算机技术、国家政策及法律法规等相关专业。病案管理学研讨对象和义务研讨对象是病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和规范。义务是经过实际研讨，总结出行之有效的技术、方法和规范，使病案资料的搜集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等任务流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实践的需求。还该当研讨病案教学的规律，指点人才的培育。病案信息的作用资料与信息有区别：资料是未经加工的原始资料，信息通常从资料的加工获得，但有的原始资料也具有信息功能；病案资料有一些本身就具有信息的功能，这主要是

5、那些直接供医疗效力的资料；有一些那么需求加工才干具有信息功能，这主要是管理信息。病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，在医疗、科研、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷、记录历史等方面分别发扬不同的作用。中国病案开展史病案的开展与医学开展同期、同步远古时代医药传说有“神农尝百草，伏羲制九针，伏羲所处时代约为旧石器时代中晚期距今约10000-4000年前。从那时起，人们开场用针具治病，由于尚无文字，所以反映医学开展的遗址是石刻，或刻录在山洞石壁、石柱，或刻录在墓门、墓壁上 我国最早的医学文字记录可追朔到3500年前的商代甲骨文。而我国完好病案的出现约在2170年前的汉代，当时著名的医学家淳于意就记

6、录了很多病例，中记载了他写的病案25例，称为“诊籍，是我国现发现的最早的病案记录。 较甲骨文晚些时候的是简版，单一竹片为“简，多片编连为“策。单一木片为“牍，窄的版叫“木简，许多版、牍相连为“函。先后在湖南长沙、湖北、山东等地发现了大量的秦、汉简册档案。 帛是丝织品，作为书写资料，几乎与简册同时并行。 纸张产生于西汉，至东晋才逐渐替代竹木资料。纸张病案至今仍为医疗记录的主要载体。二战中，缩影技术得到开展并运用到病案成为新的载体，我国在病案中运用缩影技术是在20世纪80年代初期。20世纪90年代中期，光盘作为医学记录的载体出现。同时医学记录的某一部分采用电子方式也产生。年代 时间 病案载体旧石器

7、 25000年前 石头商代 3500年前 甲骨春秋战国 770-476年前 简版、帛西汉 200年前 纸张现代 公元1960年 磁性资料我国现代病案管理的开展历史我国现代医院的历史可以追溯到19世纪初，1827年英国东印度公司医生郭雷枢College在澳门开设诊所，第二年扩建为医院。1835年美国教会派传教医生伯驾(Parker)建立广州博济医院，这是我国建立最早的近代医院。北京协和医院前身-北京施医院由英国传教士始建于1861年。我国病案管理开创人王贤星1909年在湖南惠爱医院还没有单独的病案记录，仅有一大型登记本，1914年北京施医院最早建立了病人的个人病案，1919年前后北京的一些医院也

8、相继建立了病案，但都没有专职的管理人员。1913年美国开展的医院规范化活动对我国的病案记录有一定的影响。1921年北京协和医院新院建成设立了专门的病案室，担任住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分类、手术分类、病案编号、病人入院、出院登记等，1922年建立了医院病案委员会。外国病案开展史外国的医疗记录历史同中国一样长远，最早也可追溯到旧石器时代。在西班牙石洞发现的刻有截指和环钻的痕迹，就是距今25000年前的医疗记载，是迄今发现最早的原始型病案记录。传说同样也是记录历史的一种方法。古埃及的Thot写有36本书籍，其中有6本是医书；19世纪考古家Edwin Smith发现的一卷纸草，记述了48例

9、外科手术病案，是公元前1600年的古埃及医学文字记录。世界医学史上，第一个采用科学观念和方法书写病案的，是公元前460-377年古希腊的名医被称之为“医学之父的希波克拉底。病案管理任务的根本范畴病案管理任务的根本范畴可归纳为：资料搜集、整理、加工、保管及利用、质控、效力等六大方面。搜集是病案管理任务的第一步，也是根底任务。门诊病案源头产生于挂号；住院病案始于住院登记。无论是门诊病案还是住院病案，都将涉及病案表格。进入病案的一切医疗表格，都应经过病案委员会审核认可，再经病案科审核方可印刷，表格设计、表格审核是病案科任务内容之一。 整 理病案整理是指病案管理人员将收回纷乱的病案资料进展审核、整理，

10、按一定的顺序陈列，将小纸张的记录粘贴，构成卷宗。门诊病案的整理主要将记录按日期先后顺序排放粘贴。住院病案的整理有三种陈列方式：按日期先后顺序陈列的一体化病案IMR；按资料来源陈列SOMR；按问题陈列POMR。第一种不利于资料比较，已不运用；第二种是目前普遍运用的；第三种特别适用于教学医院及电子病案。加 工加工是将资料中的重要内容转换为信息，普通是采用索引方式。目前我国病案管理的加工主要是对病案首页内容的加工。加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘甚至录入到计算机硬盘。电子病案是开展方向，目前尚未有胜利的范例，只是将病案部分的电子化。保管及利用保管是指病案入库的管理。保管对病案库

11、的环境有一定的要求，如温度14-22C、相对湿度45-60%；防尘、防火、防虫害5种常见虫害：烟草甲虫、书窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁等。病案只需运用，才干表达其价值。保管的目的就是为了更好地提供利用。保管好病案与病案陈列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅规定有亲密关系。没有最好的病案管理体制，系统、流程合理就是最好的。较为理想的保管病案体系是： 单一编码+尾号陈列+颜色编码+条形码质量控制质控是病案科的一项重要任务，它是经过查找质量缺陷，分析呵斥缺陷缘由，最终到达弥补缺陷的目的。病案质控包括病案管理质控与病案内容质控。病案管理质控是指对病案管理任务的各个流程进展质量检查、评价。病案内容质

12、控主要经过病案书写质量检查，从格式到医疗的合理性等各方面的监控，包括环节质量监控和终末质量监控。病案管理质控普通由受过病案管理专业培训的人员来完成；病案内容质控那么需求有良好医学背景的人员来完成。病案质控的方法通常步骤为：制定规范、执行规范、检查、反响PDCA循环或戴明质量管理法 。病案效力病案管理的一个重要环节是效力。效力分二类，一类是被动性的，是根据用户的需求提供信息或病案；一类是自动性的，如：自动地通报存储的病种信息、管理信息、协助设计研讨方案，利用专业数据库查询研讨数据，摘录数据、随诊病人和处置数据等。世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院，建于1897年。第一位病案管理

13、员是Mrs Whiting Meyers，北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席。欧美国家在20世纪50年代开场采用缩微方式保管病案，以后又运用缩微数码技术，如今重点是开展电子病案。目前，医院越来越多的设备是数码设备，电子病案已提到议事议程。历史病案那么主要采用影像扫描方案，单纯缩微因不利于计算机检索以及设备公用性太强，普通医院多不采用。缩微数码方式由于需求双重维护，普通医院也不采用。病案管理教育开展史我国现代病案管理起始于1921年北京协和医院病案室。1985年北京市崇文区卫生学校举行了第一个正规教育的中专病案班。1993年，病案管理专业列入1935年美国在4所大型医院开展病案

14、管理专业教育，其中Minnesota州的圣.玛丽医院由于是医学院的附属医院，因此是第一所授予病案学士学位的单位。病案管理的开展趋势广泛深化地涉及医院运营管理涉及医疗纠纷和法律案件病案管理向卫生信息管理方向开展 病案管理向卫生信息管理方向开展的详细表现是电子化 病案。电子病案的概念该当包括：可以获得广泛的医疗信息；有警示系统；有电子资料库的支持。对传统纸张病案及索引的电子化加工专业人才在今后有剧烈要求病案管理学术组织1981年我国第一次全国性的病案统计会议在南京召开1982年中华医学会北京分会医院管理学会建立了第一个省级病案管理学组1988年全国病案学会建立1992年我国病案学会以中华病案学会名

15、义参与国际病案学会1993年后每年都召开全国病案学术会议1928年国际第一个病案学术组织成立，即北美病案管理学会。1952年第一届国际病案学会在英国召开，但1968年才正式成立国际病案组织结合会IFHRO病案科的组织与管理病案科在医院中既有业务管理职能又有行政管理职能病案管理有其专业实际和技艺，属于医技科室。初级医疗机构应隶属于主管医疗任务的部门，二级以上医院应直属院长指点。信息系统的流程应由最关怀信息的部门来担任信息的搜集与质控环节。因此，挂号、统计、住院登记、医保任务应划入病案信息技术范畴。机构设置上应强调病案与统计一体化；门诊与住院病案一体化病案委员会根据医院评审文件要求设立，二级以上医

16、疗单位该当设立病案委员会，作为学术组织监视和指点病案书写和管理任务病案委员会有医院院长、临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家及病案科主任组成；每年至少召开会议1-2次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，构成的决议不是行政决议，要报院指点同意后成为医院任务的决议。病案委员会的职责有8条病案科的职责与功能贯彻执行国家有关法律、法规贯彻执行本单位病案管理任务的各项规章制度，制定岗位责任与内部合理 的任务流程制定每个岗位明确的岗位职责描画病案资料的搜集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记为医、教、研效力；满足院内、外及社会需求提供信息效力依法搜集医疗统计数据，

17、进展统计分析提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理担任医疗运用的各种医疗记录表格的管理、审定参与建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研讨担任病案管理人员的专业培训。病案人员的配备兴隆国家医院病床与病案管理人员的配备普通为10-15：1。我国在20世纪80年代初期提出100床的医院至少配备病案管理人员2-3名，每添加100床添加1名任务人员。也就是说，病床与病案管理人员合理的配比不应少于100：1，门诊急诊日均诊疗人次与病案管理人员的配比也不应少于100：1。对病案管理人员的要求病案管理专业的要求决议，病案任务技术人员应是卫生信息病案管理专业毕业生，获得病案管理专业技术职务任职资历；专业

18、技术工人需求获得职业证书持证上岗。卫生专业技术人员在病案科中的构成不应少于50%。病案科主任至少要从事本专业任务5年以上。国家卫生部规定，医疗卫生单位采用手工或其他设备，建立、保管、提取、管理病案资料工种的病案管理、门诊挂号的工人属于技术工人，“全国卫生行业工人技术等级考核规范将病案管理工人分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。病案科设备：房屋空间与设备至少应有储存5年以上常用病案的空间，超越5年以上常用的病案要有储存病案的第二库房。根据实践测算，每10000份住院病案需占用库房地面10-12 。病案库分为活泼病案库和非活泼病案库，普通100-500床位的医院活泼库房的面积不少于150-300 ，500-1000床位以上的建筑面积不少于500-1000 。保管纸质资料的温度范围为14-22C，相对湿度为45%-60%。库房内人工光源宜采用白炽灯，日光灯紫外线强于白炽灯不宜采用。已将历史病案扫描存档的，应设置电子阅览室。病案科室管理实施方法病案科管理的五个根本原那么1、会并擅长做方案2、合理、有力地进展组织任务3、充分利用及开展人力资源4、正确给予任务人员指点5、掌握、控制、协调各部门间的任务病案科室管理实施方法方案设计1、确定目的并选择行动方向2、思索实现目的的条件3、设计分级目的的方案4、开展把方案变为行动的必要活动5、以批判的态度检查评价结果病案科