心血管内科学2016相关专业知识讲义

1、肾功能不全首先明确概念急性肾损伤（AKI）即原来的 ARF（急性肾衰竭）关系：急性肾小管坏死（ATN）是急性肾衰竭最常见的原因之一八版内科学 P518急性肾损伤以往叫急性肾功能不全（ARF）一、病因和发病机制肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足（最常见）肾 性：肾实质损伤（肾小管坏死最常见、原因主要是）3.肾后性：主要是急性梗阻（从肾盂的任意水平）最不常见二、临床表现ARF 可表现为少尿型和非少尿型高分解型 ARF：BUN递增14.3mmol/L，Cr递增170mol/L肾前性氮质血症：当肾血流恢复后，迅速好转肾后性氮质血症：突然无尿或间断无尿少尿期高钾血症和代谢性酸多见，是主因三、与急、慢性

2、肾衰竭的鉴别四、治疗和预后肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因肾后梗阻引起时，应在放置导尿管肾实质性 ARF 应根据肾活检采取不同的治疗方案透析疗法：血钾6.5；PH7.15（7.2 实用内科学）；利尿治疗无效；心包炎；严重脑病；严重心律失常等（八版内科 P523）但无肌酐数据！肾前性肾后性肾实质性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小球疾病急性间质性肾炎病因肾灌注减少梗阻缺血，肾急性肾炎，急进性肾炎等过敏反应，药物反应尿沉渣正常，或透明管型正常或红细胞，白细胞或晶体颗粒管型，肾小管上皮管型变形红细胞，红细胞管型白细胞，白细胞管型，可有或无嗜酸性粒细胞男，45 岁，进行性少尿4 天。既往体健。查体：BP1

3、60/90mmHg，心率120 次/分，双下肢水肿。BUN 18.9mmol/LScr 655.6mol/L，动脉血气分析：PH 7.11，PaO2疗措施是：A.透析治疗 B.利尿治疗 C.降压治疗 D.口服E.纠正酸65mmHg，PaCO233mmHg，BE-8.5 急需采取的最主要治正确A急性肾衰少尿或无尿期最水血钠、血钙降低 C.高血钾D.代谢性酸E.高血压的是正确C急性肾小管坏死 ATN（与 ARF 关系）一、病因：主要是缺血和肾毒性制剂：肾毒性抗生素-氨基苷类、万古霉素肾毒性中药-、乌头、附子等造影剂；环孢霉素 A，引起严重肾生物毒素-鱼胆痉挛致远端肾小管功能异常；抗肿瘤药-顺铂、镉

4、二、发病机制1.肾血力学异常肾小管上皮细胞代谢肾小管上皮脱落，管腔中管型形成三、临床表现临分为少尿型和非少尿型，后者预后较好（一）少尿期少尿甚至无尿出现各系统症状，严重者 MODS，BUN、Cr 上升，GFR 下降，酸（二）多尿期和高钾较常见35L/日，尿低，可出现水和电解质紊乱（三）恢复期（易发生）四、鉴别肾前性、肾实质性和肾后性（同前）五、治疗和预后（一）少尿期同前（二）多尿期治疗维持电解质、PH 平衡（三）恢复期治疗慢性肾衰竭本章节按照八版 P524 编写病因：各种慢性肾脏病的最终结果，最常见原因为慢性肾炎，国外为概念：肾病各种原因引起肾脏结果和功能慢性肾衰则代表 CKD 中 45 期3

5、 个月，称为慢性肾脏病（CKD 分为 15 期）临床分期肾小球滤过率（GFR）肾功能不全加重的诱因血容量不足；饮食不当，过度劳累；血压增高；梗阻；不适当药物的应用肾功能不全进展的机制健存肾小球灌注增多、压力增高、滤过亦增加，即三高（高灌注、高压力、高滤过）肾小球基底膜通透性增加其他肾小管的高代谢及脂质代谢异常各系统临床表现电解质紊乱：高钾、高镁、高磷；低钙（只有钙是低的）消化系统：最早出现的症状，可有慢性腹泻和消化道3.循环系统：最常见原因，不同程度高血压、心包炎、心力衰竭4.血液系统：促红细胞生成素（EPO）减少可致贫血、倾向神经肌肉系统：尿毒症性脑病和周围神经病变（不安腿）肾性骨营养不良：

6、肾性骨软化症、骨质疏松症（低转化骨病）内系统：VitD 减少甲状旁腺其他 皮肤瘙痒，面色暗等性骨炎（高转化骨病）五、非透析疗法的原则和内容非透析治疗目的是延缓和终止肾功能进一步1.代偿期患者，水入量不必严格限制。2.控制血压：可使用 ACEI 及 ARBs；14 期：130/80；5 期：140/90纠正贫血：EPO，绝大多数可取得良好效果清除毒素和降低血钾透析指征分期临床特征GFR ml/（min1.73 ）防治目标-措施1已有肾损害，CFR 正常9090缓解症状，保护肾功能2GFR 轻度降低60899060缓解 CKD 进展，降低心病风险3aGFR 轻度到中度降低45596030延缓 CK

7、D 进展，评估、治疗并发症3bGFR 中度到重度降低30444GFR 重度降低15293015综合治疗，透析前准备5ESRD（肾衰竭）1515如出现尿毒症，需及时替代治疗尚无标准过早或过晚均不利目前多主张肌酐清除率降低到 1Oml/min 左右开始透析BUN 大于 28.5mmol/L，Cr 大于 707mol/L，有明显代酸、高钾、水潴留、心衰者均是开始透析的参考指标。慢性肾衰竭失代偿期是指 GFR（肾小球滤过率）的范围是A.25ml/分B.2550 C.5060 D.6070 E.7080正确mL/分 ml/分 mL/分 mL/分B慢性肾小球肾炎，GFR A.应用-受体阻滞剂 B.应用-酮酸C.低蛋白饮食D.应用包醛氧化淀粉 E.应用 ACEI65ml/min，最主要的治疗是正确E肾性贫血最主要的原因是A.铁及叶酸摄入不足 B.消化道失血C.蛋白质摄入量不足D.红细胞缩短E.红细胞生成素不足正确E慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能A.血肌酐增高 B.血钾升高 C.血磷升高D.维生素 D 减少E.酸最主要的原因