西安某医院评审标准

1、西安某医院评审标准考核指标一类指标否决指标 共6条，必须全部达标二类指标准入指标 共17条，其中12条带*者必须达标， 二甲15条 二乙14条三类指标综合考评指标 含三大类综合考评指标总计1000分，二甲总分须900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各工程得分率必须分别到达应得分值的90%，二乙总分须750分以上。2一类指标否决指标依法执业 有违反?医疗机构管理条例?、?执业医师法?、 ?护士条例?、 ?医师定期考核管理方法?、?处方管理方法?等法律法规的现象。行风建设 患者综合满意度未到达85% 职工综合满意度未到达85% 医疗平安 评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故

2、、重大院内感染事件。 3一类指标否决指标重大事件 评审前一年发生：因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上及重大刑事案件；或中央媒体曝光及省通报的重大事件。两室达标 手术室、供给室未达标或验收不合格 院务公开 实行院务公开，成立相关组织、制定院务公开方案、实行定期公布院内重大决策及事项。4二类指标准入指标 评审工程医院核定床位数* 二甲：开放床位数200张 二乙：开放床位数150张 床位使用率85% 床位建筑面积比1：60平方米 主要专科床位数* 二甲：内科、外科床位相加医院总床数的60% 二乙：内科、外科床位相加医院总床数的70% 出院患者平均住院床日* 二甲：平均住院床日12天 二乙：平

3、均住院床日10天 5评审工程完成指令性任务* 完成各级卫生行政部门指令性任务，完成率达100% 门急诊工作量* 日平均门急诊量： 二甲300人次 二乙200人次 技术准入管理* 新开展的三级医院诊疗工程须报省卫生厅审批 新开展的二级医院诊疗工程须报市卫生局审批6评审工程主要科室卫生技术人员职称配备* 具体要求详见评审标准卫生技术人员配备比例* 卫技人员床位比为 1：1以上 病区护理人员床位比 0.4：1以上 传染病报告* 实施传染病网络直报 甲类传染病0漏报 乙类传染病漏报率1% 7评审工程医疗平安* 按照?医疗事故处理条例?规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医

4、疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率95%职能科室建设* 独立设置的必备职能科室：设医务科、护理部、控感科办、质控科办、输血科血库等，并配备专职人员手术类别* 乙类以上手术比例： 城市二甲30%， 县二甲 25% 二乙 20% 8评审工程 医疗收费 收费工程标准实行公示 住院患者实行一日清单制，并提供查询系统效劳 物价部门通报批评或群众举报经核实3次以上信息管理 按照省卫生厅要求实行信息化管理药械管理 药品收入占业务总收入之比48% 参加全省统一招标药品80% 无假冒伪劣药品器械使用 9评审工程进修与技术指导 二甲 4个一级以上医院含乡镇卫生院 二乙2个一级以上医院含乡镇卫生院 对

5、下级医院进行技术指导科研立项与成果 评审周期内科研立项: 二甲：市以上1项或县区级3项 二乙：县区级以上1项 科研成果： 二甲：市级科技奖项1项或县区级科技奖项2项 二乙：县区级科技奖项1项 注：主持人为本单位,立项或成果一项达标即可10【评审要点释意】检查科室卫生技术人员职称配备的方法 1、人事部门档案及执业地点为被查医院的所有受聘人员合同资料包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员 2、因本区域内有妇产、儿童专科医院，而被查医院无分科者，经卫生行政部门批准，可不纳入考核 3、功能检查科包括心电图室、脑电图室、超声室、胃镜室 4、二级医院设五官科含耳鼻喉、口腔科、眼科， 按照一个科室考核技术职称，

6、二甲应到达3C，二乙应到达2C 5、16个工程中3、4项必须达标，其余局部允许有3项不达标，但是必须到达下一级职称 6、影像科包括放射、CT 11三类指标综合考评指标 一、医院效劳与管理400分医院效劳90分、医院管理270分 、病人权 益40分二、医疗质量与平安445分 质量管理组织体系30分、质量管理与改进110分、新技术准入管理20分、单病种质量管理10分、主要专业或部门质量管理275分 三、技术水平与效益155分医疗技术水平60分、重点专科25分、护理技术水平20分、医技技术水平20分、绩效指标30分12【评审工程】医院效劳与管理一医院效劳90分坚持“以患者为中心效劳理念，表达便民为民

7、思想15分医疗效劳流成合理，效劳高效、便捷、舒适、温馨15分医疗费用比例结构合理，收费工程公开15分提供与医院功能、任务相适应的医疗效劳45分 1医疗技术综合能力能满足当地医疗卫生需求 2参加并承担当地医疗急救工作 3开展与医院功能、任务相适应的教学、科研工作 4开展对下级医疗机构的业务技术指导 5开展预防、保健和健康教育 13评审要点释义便民措施：门诊设有候诊椅、导诊咨询含急诊、饮水供给、轮椅、担架、健康教育宣传栏、公用 、就诊引导标志含医保、新农合引导标志。有医院突发性灾害事故应急方案，其包括：A、应急队伍的组成；B、有应急设备、药品，完好率100%；C、有应急通讯；D、有接纳成批伤病员的

8、预案；14医疗技术综合能力能满足当地医疗卫生需求1临床科室设置齐全，实行二级分科，重点是内、外、妇、儿分开，有单独的感染性疾病科、麻醉科等2双向转诊、具体制度、实施措施324小时效劳内、外、妇、儿、影像、检验15【评审工程】医院效劳与管理二医院管理270分 依法执业20分 组织管理10分 人力资源管理10分 医疗和护理管理30分 教学、科研管理20分 管理与投入 重点学科 医学继续教育 临床研究 信息管理1516 财务管理35分 1财务管理2医疗效劳价格管理评审工程 3审计管理4医疗保险管理工作 5资产管理、采购管理、库存管理 6医院本钱核算设备管理与后勤保障30分 1设备管理2后勤保障设备管

9、理与平安25分 1建筑管理2危险物品及要害部门管理评审工程 3平安有效的消防系统4医院供电系统 5污水与废弃物处理17灾害与突发公共卫生事件应急管理151发生院内灾害与突发公共卫生事件的应急对策及预案评 审 项 目2发生区域性灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案医德医风和医院文化建设45 加强医德医风建设，贯彻?医务人员医德标准及实施方法?，建立健全廉洁行医、依法行医措施，坚决抵抗和查处卫生行业不良之风，弘扬正气，奖罚清楚医院环境10分18【评审要点释义】 依法执业重点要求：1按规定换发、校验?医疗机构执业许可证?；2在审批许可的执业范围内开展诊疗活动；3各类人员具备?医疗机构管理条例?、

10、?执业医师法?、?护士条例?规定的准入资格；4各类药品、器械、材料符合?药品管理法?及相关规定；5认真贯彻?医疗事故处理条例?及其配套文件，妥善处理医疗事故；6严格执行“重大事故过失和医疗事故报告制度；7按照?献血法?和?医疗机构临床用血管理方法?，保证临床用血平安；8严格执行国有资产管理有关规定，定期审计、评估。19【评审要点释义】 医疗和护理管理的要求要点：1业务副院长、医务科、护理部、质控科、院办负责人近3年有管理和法律知识学习培训经历；2制定有符合实际的医疗事故预防和处理预案，医务科、质控办、护理部、控感办处理重大医疗过失中有登记报告并对其总结分析评价；3医疗质量管理部门建立适宜的质量

11、评估体系，包括质控组织、质控方案、质控教育以及对医、护、技工作监督、检查、处理和评价意见。4必备的医疗质量管理组织，有工作方案、管理制度和活动记录；5认真执行?医师外出会诊管理方法?，对医师外出会诊或请上级医院会诊实行统一管理，有管理制度和登记记录。 20【评审工程】医院效劳与管理 (三)患者权益40分保障医患双方权益，医院维护与尊重患者权益，提供患者或家属可及的诊疗信息，手术、麻醉、有创操作、特殊诊疗、输血和使用血制品以及患者参与临床研究等必须完成知情同意签字手续20分合理控制费用，医院的各项诊疗，活动应以病情的实际需要为依据，努力控制效劳人群的根本医疗费用的适度增长20分21【评审要点释义

12、】 保障患者的权利重点要求： 着重加强：手术知情同意书、麻醉知情同意书、有创操作知情同意书、特殊诊疗知情同意书、输血和使用血制品知情同意书和患者参与临床研究、调查和临床试验知情同意书的书面文件签字手续22【评审工程】医疗质量与平安管理 一建立健全全院、科两级质量管理与改进组织体系30分二质量管理与改进110分 质量控制方案15分 质量管理与改进的相关制度45分15项核心制度 认真贯彻执行?诊疗常规?、?技术操作标准?等规 范化要求20分 医疗执业环节中的关键过程管理30分 疑难危重病人管理、围手术期管理、输血管理、血液净化管理、药物不良反响监测、有创诊疗操作管理 23【评审工程】医疗质量与平安

13、管理 三新技术、新业务准入管理20分四单病种质量管理10分 五主要专业部门的质量管理(275分) 1、门诊、急诊管理30分 24【评审要点释义】急诊管理突出了急救医学的管理特点急诊管理实际要求更高 观察床设置不少于核定床位3% 儿童急诊与成人急诊分设或者专设 急诊医务人员资质、技能要求 人员相对固定 急诊医师培训要求继续教育培训 急诊流程时限规定 急诊会诊医师10分钟到位，急诊救护车5分钟出车； 急重患者抢救应有主治医师以上指导或主持； 抢救成功率80%； 急诊留观患者不得超过48小时。25【评审工程】医疗质量与平安管理五 2、内科系统30分 1诊断与鉴别诊断 2检查工程的适宜性及平安性 3治

14、疗方案的合理性与平安性 4处理急、危重症的应急反映能力 3、外科系统30分 外科患者手术适应症以及围手术期处理麻醉管理 4、重症监护病房含监护室10分 重症监护病房医疗质量与平安管理方案 实际运作情况以及院内外合作协调状况 26【评审工程】医疗质量与平安管理五 5、康复治疗5分 6、临床病理5分 7、护理质量30分 护理组织管理 护理人力资源配置 完善疾病护理常规和护理技术操作标准,并认真落实 实施整体护理 完善护理质量管理方案，强化护理质量控制 人员培训、继续教育、临床教学方案并落实 27【评审工程】医疗质量与平安管理五 8、临床检验20分 严格按照各项技术操作规程和制度 满足临床专业需求，

15、能提供24小时效劳 科室人力资料配备 仪器和试剂管理 室间质量评价活动 室内质控工作 检验报告单管理28【评审工程】医疗质量与平安管理五 9、医学影像20分 人力资源配备 满足临床诊疗需求，提供24小时急诊效劳 操作规程及质量评价 健康防护与定期检测 影像资料质量 10、药事管理20分 药事质量 药剂工作：药品管理、调剂、临床制剂、药库、临床药学、科研与教学29【评审工程】医疗质量与平安管理 11、医院感染管理55分 ?医院感染管理方法?贯彻落实组织健全、职责明确 医院感染管理培训 医院感染监测重点部门、重点部位 抗生素合理使用 重点部门、重点部位感染、控制 手卫生 消毒产品及一次性用品产品管

16、理 传染病、医务人员职业防护及医疗废物管理 医院清洁、消毒、隔离30【评审工程】医疗质量与平安管理五 12、病案质量与管理20分 病案质量管理的组织领导、制度、设施落实情况 病历质量 出院24小时归档率100% 病案的科学化管理及效劳功能31【评审要点释义】医疗质量与平安管理有效防范、控制医疗风险的措施与?医院管理评价指南?保持一致制度内容的适宜性全方位检查核心制度的执行情况加强医院感染管理和控制内科病人应着重治疗的平安性和合理性32手术分级管理及手术准入的干预管理 建立手术科室手术分级及手术准入管理制度 相关管理制度和文件 具体的管理实证 制定二线医师对急诊手术管理规定强调围手术期管理 术前

17、准备 手术适应证 术式、麻醉与输血选择的适宜性 预防性抗菌药物的应用33【评审工程】技术水平与效率一医疗技术水平60分二重点专科25分三护理技术水平20分四医技技术水平20分五重点考核指标30分34表：二级综合医院评审临床科室技术标准1 医院等级 评审科别临床专业类别技术项目数 二级 甲等（178项）内科（55项）心血管内科9呼吸内科7内分泌科9消化内科6肾内科6血液内科5神经内科5传染科8外科（50项）普外11骨科3 神经外科6泌尿外科11胸心外科11烧伤整形2麻醉科635表：二级综合医院评审临床科室技术标准2 医院等级 评审科别临床专业类别技术项目数二级甲等妇科7产科6儿科12眼科9耳鼻喉科7口腔科11皮肤科7康复医学4急诊科14小计17836【要求】 准备近三年的技术工程资料 列出技术工程清单 准备有关技术工程的病历 37重点考核质量指标1入院诊断与出院诊断符合率95%2手术前后诊断率符合率95%3临床与病理诊断符合率60%4急诊危重患者抢救成功率80%5病房危重患者抢救成功率84%6无菌手术切口甲级愈合率97%7住院产妇死亡率0.02%8活产新生儿死亡率0.5% (9) 麻醉死亡率0.02%10甲级病例率90%11门