解读原发性骨质疏松的诊治指南

1、第二版解读原发性骨质疏松的诊治指南第一版：2006原发性骨质疏松诊治指南第二版：2011原发性骨质疏松症诊治指南2011年一、 概述（定义、分类、流行病、危害）二、 临床表现三、 危除因素及风险评估四、 诊断与鉴别诊断五、 预防和治疗六、 附件3个（骨量测定、鉴别诊断、参考文献）新关注骨折、疼痛、脊柱畸形可防可治骨质疏松症 WHO（1994）骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症 NIH（2001）骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个方面，即骨矿密度和骨质量。流行病学 高患病率 高增长率

2、高死亡率 高致残率临床表现 渐进 隐匿 骨折后发现脆性骨折 低能量 非暴力新关注（一）：危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素what?骨质疏松的危险因素 人种 老龄 绝经 母系家族史 低体重 药物（皮质激素等） 疾病（影响骨代谢） 吸烟，过度饮酒、咖啡等 体力活动缺乏 饮食中钙缺乏 维生素D缺乏 性腺功能低下固有因素非固有因素骨质疏松性骨折临床危险因素 当前吸烟 应用糖皮质激素 类风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过度饮酒3单位/日 低骨密度（BMD） 年龄 性别 体重 身高 以往骨折史 父母髋骨骨折新关注（一）：危险因素与风险评估危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素what?风

3、险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估who?骨质疏松的风险评估 IOF骨质疏松症一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）IOF骨质疏松症一分钟测试题您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨髂？您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？您的身高是否降低了三厘米（或者超过1英寸）您经常过度饮酒吗？（超过安全限度）您每天吸烟超过20支吗？您经常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起？）女士回答： 您是否在45岁之前就绝经了？ - 您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性

4、欲这些症状？其中一题回答结果为“是”者即为阳性。亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）OSTA指数=（体重 - 年龄）李女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数 =（58-65）OSTA指数判定风险级别风险级别OSTA指数低 -1中-1 -4高 -4李女士年龄、体重与风险级别40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年龄体重（kg）她会发生骨折吗？低风险中风险高风险李女士骨折风险评估 评估每位个体骨折的绝对风险

5、（概率）FRAX 网上评估 查表方法：（年龄、危险因素） - 基于股骨颈BMD（或全髋部骨密度） - 基于BMIWHO骨折风险评估方法：FRAX 年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋骨骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒3单位/日 低骨密度（BMD） 低体重指数19kg/m2FRAX适用人群 年龄：4090，不分性别。 骨密度：低骨量，无骨折。FRAX评估风险治疗阈值 髋部骨折3% 任何骨折20% 髋部骨折5%美国：欧洲： 暂借用国外标准跌倒及其危险因素 环境因素 神经肌肉因素 健康因素 心理因素（恐惧）骨质疏松症诊断 有脆性骨折 骨密度测定非暴力、轻微外力

6、发生骨折WHO推荐标准骨密度测量工具 双能X线吸收测定法（DXA） 外周双能X线吸收测定术（pDXA） 定量计算机断层照相术（QCT）诊 断标准 贫血：Hb110g/L 高血压：Bp140/90mmHg 骨质疏松：脆性骨折 BMDT-2.5T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密 度标准差测定骨密度的临床指征女性65岁以上男性70岁以上女性65岁以下男性70岁以下无危险因素年龄：有危险因素测定骨密度的临床指征 脆性骨折史 脆性骨折家族史成人、不分性别测定骨密度的临床指征 性激素低下，成年人、不分性别 X片显示骨疏松 接受骨疏松治疗，进行疗效监

7、测者测定骨密度的临床指征 有影响骨代谢疾病或药物史 IOF测试阳性 OSTA结果-1鉴别诊断内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病免疫性疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎鉴别诊断恶性肿瘤多发性骨髓瘤白血病药物相关糖皮质激素过量左旋甲状腺素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等鉴别诊断胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）胃大部切除术肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病成骨不全马凡氏综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病

8、鉴别诊断其它原因任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征鉴别诊断 基本实验室检查： 骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝、肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断鉴别诊断 进一步检查： 血沉、血气 尿钙、磷 25(OH)D、1,25(OH)2D3 甲状旁腺激素 性激素 皮质醇 血尿轻链、肿瘤标志物 其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检骨转换生化指

9、标（骨标志物）IOF推荐型原胶原N端前肽(PINP)骨形成血清型胶原交联C-末端肽(S-CTX)骨吸收 新关注（二）：骨质疏松症的诊断原版（2006年）新版（2011年）脆性骨折脆性骨折骨密度测定骨密度测定鉴别诊断新关注“二”原发性骨质疏松的诊断流程危险因素-2.5T-1T-1治疗FRAX基础措施高风险中风险低风险治疗酌情治疗基础措施BMD无骨折治疗BMD有骨折排除其它化验指标正常基本检查化验指标异常骨质疏松的防治策略 基础措施 调整生活方式（营养、运动、阳光等） 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 预防跌倒 药物治疗钙 剂每日补充500-600mg日摄入量成人800mg绝经后妇女、老年人：10

10、00mg实际摄入：400mg普通维生素D推荐剂量 成人：200单位（5g/d） 老人：400-800单位（10-20g/d）普通维生素D治疗骨疏松800 1200 IU/d活性维生素D（骨化三醇、罗钙全） 促进骨形成 抑制骨吸收 增加骨密度 增加肌力和平衡能力 降低骨折风险骨化三醇（罗钙全）g/日 监测：血钙、尿钙1羟基维生素D3（-骨化醇） 0.5 1.0 g/日 血中维生素D合适水平25(OH)D 30ng/ml (75nmol/L)新关注（三）：药物治疗 新药 药物应用：适应证、疗效、用法、注意 每类药物安全性关注 临床关注问题： 关于联合用药 关于疗效监测药物干预适应症 骨密度 骨密度

11、，有危险因素 脆性骨折史 OSTA：高风险 FRAX：髋部骨折概率3% 任何部位骨折20%中国SFDA批准 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药按英文字母顺序排列 阿仑膦酸钠 依替膦酸钠 伊斑膦酸钠 利噻膦酸钠 唑来膦酸药 物 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素中国SFDA批准按英文字母顺序排列药 物 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 1,25(OH)2D3 (骨化三醇) 1-(OH)-D3 (-骨

12、化醇)中国SFDA批准按英文字母顺序排列各地指南关于治疗药物的推荐中国NOFIOF澳洲亚洲双磷酸盐降钙素雌激素PTHSERMS锶盐活性维生素D维生素K植物雌激素中药双磷酸盐降钙素雌激素SERMSPTHRANKL抑制剂SERMS双磷酸盐PTH锶盐降钙素雌激素活性维生素D双磷酸盐SERMS雌激素Tibolone钙维生素D(活性)PTH锶盐双磷酸盐SERMS雌激素PTH锶盐植物雌激素降钙素维生素D(活性)钙OPG|RANKL|RANK系统RANKL成骨细胞骨髓基质细胞激活的T淋巴细胞RANKOPG前破骨细胞，破骨细胞破骨细胞激活骨吸收阻断RANKL RANK 通路 OPG RANKL抗体新 思 路R

13、ANKL抗体安全性与潜在风险干扰正常免疫功能？增加感染和肿瘤发生率？阿仑膦酸纳适应证绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，男性骨质疏松症疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体骨折的风险用法口服片剂，70mg，每周一次；或10mg，每日一次；用200-300ml白开水送服，用药后30分钟内不要平卧，（应站立或坐立）。在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。注意胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用双膦酸盐临床关注问题 上消化道反应 一过性流感样症状 肾功能 下颌骨坏死 非典型性骨折 治疗多久 心房纤颤 规范服用，很少发生 薄膜衣片、静脉 对症处理，一过性（3天） 禁用：肌

14、酐清除率5年，有效、安全 非典型骨折：2年，5/10,000 25年后“停药休假期” 罕见 2年，5/10,000雌激素适应证 60岁以前的围绝经和绝经期妇女尤其是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩者雌激素禁忌证绝对禁忌：雌激素依赖性肿瘤、血栓病、阴道出血、活动性肝炎、结缔组织病相对禁忌：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊病、垂体泌乳素瘤雌激素剂型 口服 经皮 阴道雌激素种类 结合雌激素 雌二醇 替勃龙雌激素注意事项 最低有效剂量 安全性监测：乳腺、子宫、心血管 个体化关于雌激素治疗安全性关注 有子宫加孕激素，不增加风险 不确定，可能的绝对风险很小 禁忌 绝经早期开始用有益 老年人不用于心

15、血管病预防 不增加体重 更年期发福，需全面管理 禁忌 非口服更好 子宫内膜癌 乳腺癌 心血管病 血栓 体重雷洛昔芬 加重潮热症状 加重血栓风险降钙素 更适用于有疼痛者 按药品说明书要求确定是否做过敏试验 鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日甲状旁腺素rhPTH(1-34) 20g/d 疗程2年 防止高血钙 注意骨肉瘤风险锶盐（雷奈酸锶） 2g/日，进食2小时后，睡前 注意观察超敏反应（用药3-6周） 高静脉血栓(VTE)风险者，慎用维生素K2（甲烯甲萘醌）羟化酶羟基谷氨酸骨钙素K2辅酶植物雌激素中 药联合用药同时联合方案序贯联合方案双膦酸盐降钙素雌激素锶盐雷洛昔芬钙维生素D双膦酸盐+

16、降钙素+雌激素不宜双膦酸盐+甲状腺素不增加疗效对联合用药的评价 评价标准：疗效，依从性，不良反应，费用 结果：叠加：双膦酸盐/HRT 活性D/抗骨吸收剂 PTH/HRT PTH/SERMS 遏制：PTH/阿仑磷酸钠序贯治疗（ADFR）静止期、活化期、骨吸收期、骨形成期、骨矿化期骨静止期骨重建周期序贯治疗（ADFR） A（activate）：激活 D（depression）：抑制 F（free）：停药 R（repeat）：重复序贯治疗（ADFR）A(激活)D(抑制)F(停药)R(重复)3-4天14天70天1,25(OH)2D3双膦酸盐钙剂康复治疗运动为核心运 动 原则：个体化 方式：负重、抗阻 步行 强度：高强度、低重复 频率：负重 4-5/W 抗阻 2-3/W依从性不佳一个普遍存在的问