内科学课件：呼吸系统疾病病人护理

1、 呼吸系统疾病病人护理 nurse of the diseases of respiratory system 教学要求呼吸困难、肺源性呼吸困难的定义（了解）常见护理问题（重点掌握）气体交换受损的护理措施（重点掌握）II型呼吸衰竭的氧疗原则（掌握）机械通气的定义（掌握）机械通气的适应症、禁忌证、撤机指征及并发症。 （熟悉）大纲1.引起金属音调的咳嗽是 A纵隔肿瘤 B声带炎 C喉炎 D喉结核 E喉癌形成性练习形成性练习3、女性，24岁。近一周间断痰中带血，入院治疗。5min前病人突然开始咯血，护士立即采取的抢救措施中不正确的是：A 轻拍背部B 取半卧位C 保持呼吸道通畅D 必要时可使用呼吸兴奋剂

2、E 可使用较粗鼻导管进行器械吸引（三） 肺源性呼吸困难 1大气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 （肺脏） 外呼吸（血液）气体运输（细胞） 内呼吸正常呼吸过程三个环节 呼吸困难（dyspnea)定义：指呼吸时有异常的不舒适感主观：感觉空气不足、呼吸费力， 客观：呼吸运动用力， 可有呼吸频率、深度、节律的改变重者出现张口呼吸、发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征 主要由呼吸系统、循环系统疾病引起呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价肺原性呼吸困难（respiratoric Dysp

3、nea）病 因呼吸道疾病（气管肺疾病）肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因COPD，支气管哮喘；喉、气管与支气管痉挛、炎症、肿瘤或异物肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺不张、肺栓塞、重症肺结核、弥散性肺纤维化、肺水肿、矽肺、ARDS气胸、大量胸腔积液、胸廓畸形、外伤、手术创伤；膈运动障碍等脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸困难时的表现：三种常见类型吸气性呼吸困难（三凹征）呼气性呼吸困难混合性呼吸困难呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价类型 时像 特点 病因 吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道机械梗阻 呈三凹征呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音

4、肺泡弹性减弱 混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍 病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价胸骨上窝锁 骨上窝肋间隙三 凹 征呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 （1）病史。 （2）呼吸困难特点。起病情况、类型 、呼吸频率、深度和节律的变化。评估呼吸困难和缺氧的程度。了解伴随症状。 呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）一、患病及治疗经过起病缓急有无诱因年龄、性别伴随症状活动情况呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）一、患病及治疗经过呼吸困难特点1、起病缓急：呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）

5、突发者：呼吸道异物、张力性气胸较急者：肺水肿、肺不张、气胸、大叶性肺炎缓慢者：COPD、慢性肺源性心脏病、肺结核一、患病及治疗经过呼吸困难特点注意呼吸困难类型2、有无诱因（与时间、环境关系）呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）过敏物质接触史：支气管哮喘、变异性咳嗽活动有关者：慢性肺源性心脏病、间质性肺炎过度用力或屏气：自发性气胸一、患病及治疗经过呼吸困难特点3、年龄、性别呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）青年人：肺结核、胸膜病症老年人：肺癌、COPD、冠心病女性突发呼吸困难：癔症一、患病及治疗经过呼吸困难特点4、伴随症状呼吸困难 概念病因评估诊断目

6、标措施评价 护理评估病史（一）有无咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等有无心悸、发绀、面色苍白、四肢厥冷等一、患病及治疗经过呼吸困难特点口唇及指甲发绀球结膜充血水肿1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音： 支气管、肺疾病2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 伴随症状与疾病呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）5、活动情况（严重程度）呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）一、患病及治疗经过呼吸困难特点依其与活动的关系分为轻、中、重三度轻度：由中度及中度以上体力活动引起中度：轻度

7、体力活动（如走路、日常活动等）重度：可由洗脸、穿衣等活动引起，甚至休息 也有发作重度者表现为端坐呼吸，即病人平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，因而迫使病人采取坐位呼吸困难性质反复发作性呼吸困难-支气管哮喘夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰慢性进行性气促-慢阻肺急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）（3）治疗及相关检查情况使用抗生素、祛痰药情况。胸片、肺功能、 动脉血气分析情况。病人对治疗的反应（5）病人睡眠情况。询问入睡方式，观察病人睡眠的时间、质量，是否需要辅助睡眠的措施，评估干扰睡眠的

8、因素呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）二、心理-社会方面呼吸困难是否与精神因素有关有无紧张、焦虑、抑郁或恐惧等 不良情绪及其程度是否对病人的日常生活和睡眠造成影响， 如：有无疲乏、失眠、注意力不集中呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价 护理评估病史（一）三、生活史个人史：生长、居住、工作环境生活方式：不良嗜好：身体评估：1.神志 2.面容与表情 3.呼吸频率、深度和节律变化 4.胸部辅助检查：血气分析，肺功能呼吸困难的评估呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价胸部体检 视诊 桶状胸异常呼吸型态 频率异常 深浅度异常

9、 节律异常 声音异常呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价正常呼吸：1218次/min呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓：10次/min，麻醉剂过量、颅内压增高正常呼吸呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度紧张正常呼吸呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）正常呼吸呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等潮式呼吸（Cheyne-Stokes respitation）：周期性，约30120sPaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中

10、枢兴奋性暂停间断呼吸（Biots respiration）： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严 重，多在临终前出现。 常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭叹息样呼吸（sighing respiration） 在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者， 也见于临终患者。蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音响 见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人。鼾声呼吸 呼气时发出粗糙的鼾声 见于深昏迷等病人。呼吸声音异常呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价 护理诊断呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价（1）气

11、体交换受损 （2）低效性呼吸型态 （3）活动无耐力 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关 与支气管平滑肌痉挛、气道狭窄或肺气肿有关 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关注意气体交换受损与低效性呼吸型态的区别护理诊断 （鉴别）气体交换受损（Impaired Gas Exchange ）： 个体经受的在肺泡与微血管之间的气体交换降低的状态。诊断依据：主要依据：(1)呼吸困难 (2)血气分析结果次要依据：主要为慢性缺氧所致的各种改变神志精神：焦虑，嗜睡，易疲劳，头痛等。体征表现：心、肺外观，端坐呼吸，吹气样呼吸，听诊呼吸音低，有罗音，循环的体征。呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价定义：个体

12、的吸气和/或呼气型态不能使肺充分扩张和排空，多 数由呼吸过速和过度通气所致。诊断依据：主要依据：呼吸速率和型态变化。次要依据：(1)发绀和鼻翼扇动 端坐呼吸 呼气延长和撅嘴呼吸 桶状胸，肺活动度减弱 血气异常原因和促成因素:支气管阻塞，呼吸阻力增加。低效型呼吸型态护理诊断 （鉴别）呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价病例1：病人男，20岁，突然右侧胸痛，大汗淋漓，呼吸困难，听诊右侧呼吸音消失。病例2：病人男，75岁，反复咳嗽、咳痰、气喘20年，近一周来气喘加剧，四肢末梢、口唇明显紫绀。1、病人自述呼吸困难减轻。2、能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高。

13、呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价护理目标护理措施（及依据）一般护理药物护理病情观察对症支持其他概念病因评估诊断目标措施评价请思考：呼吸困难类型？呼吸困难生命体征（神志、呼吸）症状、体征的变化氧疗疗效（氧中毒）新情况的出现实验室及其他检查遵医嘱给止喘、呼吸兴奋剂、药物的特殊要求观察药物疗效及副作用环境（过敏原）休息和活动体位饮食（清醒、少食多餐，容易咀嚼且吞咽的食物）心理口腔卫生呼吸功能锻炼 缩唇呼吸与腹式呼吸合适的氧疗、机械通气吸入剂的使用保持呼吸道通畅呼吸困难时的体位4646 呼吸困难时的体位采取合适、舒适体位,如半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌，方便病人休息。护理措施体位呼吸困难概念

14、病因评估诊断目标措施评价a. 机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 合理使用呼吸兴奋剂护理措施药物呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价b. 适应症 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎c. 注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明） 山梗菜硷（洛贝林）概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难护理措施药物合理使用呼吸兴奋剂 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 发绀减轻、心率减慢 活动耐力增加呼吸困难概念病因评估 诊断目标措施评价护理措施氧疗效果有效的指标氧疗的副作用氧中毒

15、主要症状胸骨后疼痛、 进行性呼吸困难肺不张 烦躁、呼吸困难、发绀、昏迷呼吸道分泌物干燥晶状体后纤维组织增生呼吸抑制概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难 缩唇呼吸与腹式呼吸概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难 缩唇呼吸与腹式呼吸COPD患者练腹式呼吸吸气时鼓肚子呼气时瘪肚子呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价中心供氧装置概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难 氧气枕 鼻导管、鼻塞、面罩护理措施氧疗方式a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩b. 病情重不能配合，昏迷人工气道(插管）c. 需长期机械通气气管切开概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难 机械通气护理措施氧疗方

16、式吸氧的浓度：概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难空气中占20.93% 40%60%的氧是安全的 低于25%无治疗价值； 高于70%时间超过12天就会 发生氧中毒护理措施氧疗浓度低浓度吸氧 氧浓度50流量L/min流量 L/min流量4L/min吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难护理措施氧疗请思考：某患者吸氧浓度为33，请问氧流量应该调节为多少？59 呼衰- 一般流量或短时间内高浓度、高流量 一般：流量（24L/min）、浓度（29%37%） 严重：面罩短时间、间歇高流量（46L/min） 高浓度（45%53%）给氧 呼衰- 低浓度、低流量、持续吸

17、氧呼吸困难 概念病因评估诊断目标措施评价护理措施氧疗正确的流量型呼衰（co2潴留）不能同浓度吸氧的理论依据：1.呼吸中枢的化学感受器对co2反应性差，此时呼吸 运动主要靠Pao2降低对外周化学感受器的刺激作用 得以维持。进行氧疗时，如吸入高浓度氧，由于削 弱了低O2血症对外周化学感受器（颈A窦和主动脉 体）的反射刺激；可造成呼吸抑制，通气状况进一 步恶化， co2上升，严重时陷入co2麻痹状态。概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难 型呼衰（co2潴留）不能同浓度吸氧的理论依据：2. 吸入高浓度O2解除低O2性肺血管收缩 肺内血流重新分布 生理死腔 肺泡 通气量 Paco2；概念病因评估诊断目标

18、措施评价呼吸困难 3.根据血红蛋白氧离解曲线特性：氧离曲线与影响因素严重缺O2时，PaO2与SaO2的关系处于氧离解曲线的陡直段。PaO2稍有 SaO2便有较多的。H+、PCO2、T和 2，3-DPG曲线右移血氧饱和度 Hb与O2亲合力型呼衰（co2潴留）不能同浓度吸氧的理论依据：概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难4.吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦PaO2PaCO2PaO221mmHgPaCO26m绝大多数截留在上呼吸道 直径1-5m肺内分布 直径3540次/分或68次/分， 或呼吸不规则 或自主呼吸微弱或消失概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难3.意识障碍4.严重低

19、氧血症PaO250mmhg， 且经过高浓度给氧仍50mmhg，5.PaCO2进行性升高，PH动态下降机械通气使用指征：总则：有以上情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至停止以后再考虑机械通气。概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难伴有肺大泡的呼吸衰竭未经引流的气胸和纵隔气肿严重肺出血急性心肌梗死低血容量性休克末补足血容量者机械通气禁忌症：无绝对禁忌症，为相对禁忌症概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难肺损伤 气压伤最常见呼吸性碱中毒氧中毒呼吸系统感染呼吸机故障所致的并发症机械通气并发症：概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难气管插管脱出和管道脱开气管插管滑入右主支气

20、管人工气道堵塞呼吸机管道堵塞其它：断电、呼吸切换障碍、机械故障机械通气并发症：-呼吸机故障所致的并发症概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难课堂小结呼吸困难定义：指呼吸时及有一种异常的不舒适感，病人主观上感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现为呼吸用力，呼吸频率、深度及节律异常肺原性呼吸困难定义：由于呼吸系统病症引起通气、换气功能障碍，发生缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。三种常见类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混 合性呼吸困难 护理评估概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难课堂小结一、病史-呼吸困难的特点二、身体评估-呼吸运动三、实验室检查-血气分析护理问题（1

21、）气体交换受损 （2）低效性呼吸型态 （3）活动有耐力护理措施（及依据）一般护理体位、心理支持药物护理呼吸兴奋剂病情观察氧疗效果对症支持呼吸功能训练、合适氧疗、其他概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难 课堂小结思考题一、名词解释 1. 呼吸困难 2. 肺源性呼吸困难二、简答题 1.II型呼衰患者为何要持续低流量给氧概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难案例3病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验

22、室检查：血常规 WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难1.为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？2.主要护理问题思考题概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难 病例分析1诊断分析 该病人咳嗽、咳痰伴气喘15年，桶状胸，符合COPD诊断。有CO2潴留表现，动脉血气分析提示PaO2降低、PaCO2增高，符合慢性呼吸衰竭（型）的诊断。有神志改变，符合肺脑诊断。初步诊断为：COPD、慢性呼吸衰竭（型）、肺性脑病。概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难2、护理分析 咳嗽、咳痰伴气喘保持气道通畅、半

23、卧位或端坐位、吸氧。咳嗽、咳黄色、发热应用抗生素、雾化、饮水、湿化空气、叩背、协助排痰。发绀、球结膜水肿氧疗护理、呼吸兴奋剂应用护理、必要时机械通气护理。意识障碍密切观察神志等病情变化情况。 病例分析概念病因评估诊断目标措施评价呼吸困难1.疾病预防指导2.疾病知识指导 3.病情监测指导 4. 对症指导（用药、吸氧、吸入剂）5. 心理指导 健康指导 呼吸系统疾病课堂小结1. 呼吸系统常见症状有： 咳嗽、咳痰，呼吸困难，咯血2. 呼吸系统症状的主要护理措施有：（1）保持呼吸道通畅（排痰、除血）（2）窒息抢救护理（3）正确实施氧疗等 病例 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作

24、持续超过3个月。呼吸困难5年。体检：体温38.6，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减低，叩诊过清音，双肺满布哮鸣音。血常规：白细胞12.2109/L。X线:两肺透亮度增加。初步诊断为:慢支,阻塞性肺气肿。 病例结合上述病例请思考：1、为什么初步诊断为慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿？2、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、 COPD三者之间有什么关系？3、怎样治疗、护理？ 病例分析1诊断分析 病人有吸烟、慢支病史，有桶状胸、肺气肿体征，X线胸片显示两肺透亮度增加，符合慢性支气管支、阻塞性肺气肿诊断，又因为病人近期有发热、咳黄脓痰、白细胞升高情况，所以初步诊断为慢支急性发作期 、阻塞性肺气肿。2、护理分析 黄脓痰不易咳出，发热，白细胞升高保持呼吸道通畅，观察排痰情况，配合应用抗生素、祛痰药，发热护理呼吸困难持续低流量吸氧用支气管扩张药、糖皮质激素用药护理营养失调：低于机体需要量饮食护理吸烟指导