护理学导论：第九章 护理程序2

1、 第四节 护 理 计 划 （nursing planning) 教学目标(teaching objective)1、了解护理计划的种类及护理措施的分类2、掌握排定优先顺序的原则，制定病人健康问题 的优先顺序3、熟悉护理目标或预期效果的拟定4、熟悉护理计划的书写格式核心内容：考虑如何去做主要活动： 1.护理诊断排序：（确定优先次序） 2.设立预其目标： 3.选择护理措施： 4.护理计划成文：注 意一、护理计划的目的及意义指导护理活动实现个体化护理有利于护士之间的沟通提供护理评价的标准促进护患关系提高护士的业务水平和能力二、护理计划的种类分三类1、入院时的护理计划 2、住院时的护理计划 3、出院时

2、的护理计划 1、入院时的护理计划病人入院后经过对病人的第一次接触、评估，发现问题而制定的综合的护理计划来源于：书面&服务对象评估后尽早开始在实施中要根据情况变化不断的变化，修改，加以完善2、住院时的护理计划较入院计划更加详细、个体化可在护士接班后制定，内容主要是本班内为病人提供的护理服务项目每日护理计划 目的： 确定有无改变 本班优先顺序 决定核心问题 协调护理活动3、出院时的护理计划 即：出院后的健康指导主要内容包括：疾病的进一步恢复疾病复发的预防其他相关健康知识三、护理计划的过程（一）排列护理诊断顺序（二）确定预期目标（三）制订护理措施（四）护理计划的书写（一）排列护理诊断顺序原则：重要性

3、 紧迫性威胁护理对象生命的问题最先解决1.排列方法按照护理问题的轻、重、缓、急分为：（1）首优问题 high-priority problem （2）中优问题 medium-priority problem （3）次优问题 low-priority problem 7/8/20221 、恐惧：与担心自己生命安全有关2、潜在并发症：呼吸衰竭3、低效型呼吸形态：与肺部病变不能有效扩张有关4、有感染的危险：与机抵抗力下降有关5、体温过高：与病毒感染有关6、角色冲突：与不能适应非典病人角色有关（二）排列的原则按照Maslow需要层次论排列优先顺序 排列时考虑服务对象的主观需求排序不是固定不变需要层次实

4、 例生理需要呼吸、循环、体温、水分、避免疼痛、营养、皮肤护理、休息与活动、排泄安全和安全感无伤害的环境、穿衣、稳定的生活状况、保护、社交的规范和法则、免于感染、无真正的或想象的危害、免于恐惧爱和归属感情感与性、与团体之间的维系，与朋友、家庭、同事和社区的关系自尊获同伴的尊重、发展胜任感、自我成就感自我实现所有较低层级的需要都满足，对自己和环境满意（三）确定预期目标预期目标： 服务对象通过接收护理照顾后，期望能够达到的健康状态和行为的改变也是护理效果评价的标准。1.种类2.陈述方式3.注意事项1.目标的种类短期目标 & 长期目标short-term goals & long-term goals

5、 在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标 & 需要相对较长时间（数周或数月）才能实现的目标 7/8/20222.目标的陈述方式公式：主语+谓语+行为标准+条件状语+时间状语 目标举例4天后 病人 借助双拐 能行走 100m评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮评价时间 主语 谓语 行为标准目标主语（是病人的行为，而非护士的护理活动）目标切实可行目标是可评价和可测量的潜在并发症：可这样书写：并发症被及时发现并得到及时处理3、制定目标的注意事项计划（四）制订护理措施（nursing in

6、tervention）护士为帮助护理对象达到预期目标而需采取的具体方法计划护理措施 1、护理措施的类型依赖性的护理措施：执行医嘱的措施相互依赖的护理措施：护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动独立的护理措施：不依赖医生的医嘱，护士能独立提出和采取的措施计划2.制定护理措施的注意事项具有科学依据有针对性应切实可行应保护服务对象的安全应具体细致鼓励服务对象参与制定护理措施计划（五）护理计划的书写内容：日期护理诊断/问题目标护理措施执行时间评价签名类型：手写打勾计算机护理计划的书写格式日期时间护理诊断护理目标护理措施执行时间评价签名相关因素(四)护理计划成文 标准护理计划根据临床经验，推测出在一个

7、特定的护理诊断或健康状态下，服务对象所具有的共同的护理需要，根据需要预先印刷好的护理计划表格。护士直接勾划出与服务对象相对应的护理诊断，之后按照标准计划执行。标准计划未列出而服务对象具备的护理诊断，需按格式填写附加护理计划单。 应用计算机制定护理计划1.将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示相应的护理诊断。2.选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断相对应的原因、预期目标。3.在预期目标后，计算机即提示可行的护理措施。4.选择护理措施，制订出一份个体化的护理计划。5.打印护理计划。本节重点护理计划的种类护理计划的过程排列护理诊断顺序 首优问题 中优问题 次优问题目标的种类短期目标 & 长期目

8、标目标的陈述方式护理措施分类独立、合作、依赖护理计划的书写该阶段核心内容：获得事实资料。主要活动：收集和整理病人健康资料。注 意注 意核心内容：确认健康问题主要活动：1、分析找出诊断依据2、确立相关因素 （病理的、治疗的有关的、情境的） 3、评估危险因素4、列出护理诊断核心内容：考虑如何去做主要活动： 1.护理诊断排序：（确定优先次序） 2.设立预其目标： 3.选择护理措施： 4.护理计划成文：注 意第五节 护理实施Nursing Implementation教学目标:（teaching objective）1、熟悉护理计划实施前的五W2、掌握护理记录的几种主要方法3、掌握实施过程中的注意事项

9、核心内容：具体执行计划主要活动：去做，去教或分配别人去做，去教，记录，执行护理计划（5W，拉斯韦尔）注 意一、实施的过程（一）实施前思考（二）实施前准备实施过程二.实施护理计划的常用方法三、护理实施的动态记录护理记录要及时、准确、可靠地反映病人的健康问题及其进展状况描述确切客观、简明扼要、重点突出体现动态性和连续性(一)护理记录的内容(二)护理记录的方法(一)护理记录的内容实施护理措施后服务对象、家属的反应及护士观察到的效果服务对象出现的新的健康问题与病情变化采取的临时性治疗、护理措施服务对象的身心需要及其满足情况各种症状、体征器官功能的评价服务对象心理状态(二)护理记录的方法1.以问题为中心

10、的记录2.要点记录表格3.问题、干预、评价系统记录表格1.以问题为中心的记录举例:实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im. / 抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻2.要点记录表格3.问题、干预、评价系统记录表格实施过程中注意事项 第六节 护理评价 （nursing evaluation） 教 学 目 标（teaching objective）1、了解护理评价的目的和意义2、掌握评价的内容和步骤3、熟悉护

11、理评价在整个程序和修改护理计划 第六节 护理评价nursing evaluation一、评价目的及意义二、评价过程 三、护理质量评价 护理评价(Nursing evaluation) 是将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量做出评定的过程。核心内容：评判效果如何 。主要活动：评审护理活动的结果， 判断该计划的成效。注 意一、评价目的及意义评价的特性评价是系统性分析的过程评价是护理程序不可缺少的一部分评价是一持续性过程评价是一种批判性思考过程评估、诊断、计划、实施输入（护理对象原先的健康情况）评价未达到预定的目标达到预定的目标

12、程序中止再收集资料（经护理后护理对象的健康情况） 护理程序系统模式二、评价过程建立评价标准预期目标收集资料比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现重申、修订护理计划评价过程：收集病人目前的资料（与评估内容一致）收集资料对比标准，评价目标是否实现收集的资料是否准确、全面 分析的护理诊断是否正确 制定目标是否正确 分析护理措施设计是否恰当执行是否有效 病人是否配合重审护理计划停止、修定、删除、增加举例预期目标3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识病人能全部复述出-病人能复述出部分-病人不能说出-预期目标住院期间病人的皮肤不发生破损病人住院期间皮肤发生了破损病人皮肤在

13、住院期间未发生破损三、护理质量评价评价护理的三个方面结构评价（structure） 对机构的管理方式、人员配备、设备情况等的评价过程的评价(process) 护理活动的行为过程是否符合护理程序的要求效果的评价(outcome) 评价患者的行为和身心健康状况的改善是否达到预期结果或目标评价按时间分类： 及时评价阶段评价 最终评价护理程序护理评估Nursing Assessment护理诊断Nursing Diagnosis护理计划Nursing Planning护理措施实施Implementation护理评价EvaluationNursingProcess1.收集全面资料2.资料核实3.组织、整理

14、资料4.资料分析5.资料记录分类、组成、陈述方式排列护理诊断的优先顺序 制定预期目标 制定护理措施 护理计划成文实施前准备 5W实施后记录收集资料对比标准重审护理计划再见复习The nursing process is an orderly, systematic and scientific method of identifying and treating clients responses to actual or potential health problems. There are five steps: assessment, nursing diagnosis, planni

15、ng, implementation and evaluation.7/8/2022护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应，分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。7/8/2022重审护理计划应在护理程序的（ ）步骤进行 A诊断B评价C计划D评估E实施答案： B测试题及答案8在护理评价阶段对于已经解决的护理问题其护理计划应（ ） A继续B停止C确认D排除E修订答案： B测试题及答案10下列（ ）护理诊断应排在首位 A活动无耐力 B躯体移动障碍 C体液不足 D营养失调E焦虑答案： C测试题及答案【A2型题】1某男，49岁，7日前行

16、胃大部切除术。手术当日经护理评估确定“有感染的危险”。经7日的临床观察与护理，患者并未出现感染。护士经重新评估后，应对此护理诊断进行（ ）A停止 B修订C删除 D增加E继续答案：C测试题及答案3某男，70岁，行左膝关节置换术后当日给予病人自控止痛泵。2日后去除止痛泵，改为口服镇痛药。护士要评估口服药镇痛效果，最好的询问方式是（ ）A你现在的感觉和带止痛泵时一样吗？B你认为口服镇痛药效果怎样？C口服镇痛药的效果更好吗？D你已服药30分钟，如果0代表不痛，10代表最痛，你 现在会选择哪一个数字？E口服止痛药和用止痛泵，你认为哪个方式更好？答案：D测试题及答案4某男,21岁,因肺炎入院，护理评估：体温39.4，呼吸困难，咳铁锈色痰。下列护理诊断正确的是（ ）A肺炎球菌肺炎 B食欲下降：与高热有关C高热 D体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关E支气管肺炎答案：D测试题及答案 5某女，27岁，阑尾炎术后6小时，病人主诉下腹胀痛。护理体检：下腹膀胱区隆起，耻骨联合上叩实音。病人现存的主要健康问题是（ ）A术后疼痛 B体液过多C尿潴留 D有感染的危险E焦虑答案：C测试题及答案【A3型题】（12 题共用题干）患者男，23岁，因外伤导致下肢开放性骨折，手术修复后，患者带有留置导尿管，下肢石膏固定。1 术后第一日，护士做