光动力治疗在气道肿瘤中的临床应用(七)

1、光动力治疗在气道肿瘤 中的临床应用 煤 炭 总 医 院 肿瘤内科 1概述光动力治疗临床应用2光动力疗法（photodynamic therapy PDT）包括光动力诊断和光动力治疗光动力诊断：光敏药物在肿瘤部位高浓度积聚，应用特定波长的光照射肿瘤部位，恶性肿瘤即产生荧光，可用于肿瘤的诊断及定位。光动力治疗：利用光敏剂和光产生的光动力学反应治疗肿瘤的一种保守疗法。3光动力诊断波长为408nm蓝光照射，肿瘤处发出红色荧光。4 PDT治疗肿瘤 5光动力学治疗在肿瘤领域的发展史1948年，Figge发现注射血卟啉可使肿瘤及淋巴结内荧光增强1968年，Gregorie报道226例肿瘤患者在静脉注射HPD

2、后，鳞癌和腺癌活检标本内75%85%荧光阳性，而53份良性标本中仅23%荧光阳性，为肿瘤的PDT奠定了理论基础1976年Kelly 和Snell应用HPD作为光敏剂治疗了1例复发的膀胱癌。1982年，国际抗癌联盟（UICC）首次将PDT专题列入第十三届代表大会议程，扩大了这项新技术的影响。同年，美国人创立了激光医学研究基金（LMRF），重点资助PDT的临床试验和医生培训。1986年，在日本成立了国际光动力学会（IPA），诞生了一门新兴学科，每2年举办一次会议。2007年3月,第11届IPA在上海召开1981年同仁医院应用国产光敏剂治疗皮肤癌。6光敏剂可较多地潴留于肿瘤组织内以特定波长的光照射肿

3、瘤部位，激活光敏剂再与分子氧起反应，产生激发态反应性单态氧，再与邻近的分子（如氨基酸、脂肪酸或核酸）相互反应，产生毒性光化学产物，引起细胞毒性和局部微血管损伤、诱发和调节免疫反应。生物作用机制7PDT的三大元素光源光敏剂氧（对靶细胞有选择性的光敏剂）（发射合适波长的光照）单重激发态三重激发态结合8光敏剂名称（商品名）批准上市的国家（适应证）卟非姆钠（photofrin）美国（食管癌、肺癌）维替泊芬（BPD-MA）美国（眼底黄斑病变)-ALA(Levulan ）美国（光化性角化病）M-ALA（Metvix）美国、欧洲、澳大利亚、新西兰（基底细胞癌、光化性角化病）H-ALA（Hexvix）美国、欧

4、盟（膀胱癌的光动力诊断）替莫泊芬（Foscan）欧盟（头颈部癌）他拉泊芬（NPe6）日本（早期肺癌）血卟啉（喜泊分）中国（口腔、膀胱和表浅部位肿瘤）氨酮戊酸及氨酮戊酸散中国（尖锐湿疣）国内外已上市的光敏剂9光敏剂名称（商品名）临床试验情况（适应证）开发者海姆泊芬及注射用海姆泊芬期（已完成）（鲜红斑痣）复旦张江生物医药股份公司多替泊芬及注射用多替泊芬期（肿瘤）复旦张江生物医药股份公司福大赛因（磺酸金属酞菁类）期（肿瘤）福州大学国内处于临床阶段的光敏剂10光敏剂分为血卟啉类、叶绿素和染料三大类。第一代光敏剂： 血卟啉：Photofrin（卟吩姆钠）、喜泊分、Photosan、 Photogem 特

5、点：疗效肯定，成分复杂，皮肤中排泄缓慢， 避光时间长11第二代光敏剂 血卟啉：海姆泊芬（中国）、5-氨基酮戊酸 特点：成分明确，光敏化作用强、排泄快 叶绿素：他拉泊芬（NPe6)、罗他泊芬、替莫泊芬 特点：组织穿透深度增加，可提高肿瘤消 融的深度和体积，排泄快 染料：酞菁和萘酞菁（福大赛因） 其他：竹红菌素、金丝桃素12第三代光敏剂上交联特殊物质，如单抗、脂质体、脂蛋白等， 进一步提高靶向性和选择性。13光动力激光光源 氪激光（413nm）氮离子泵浦染料激光器（630nm）铜蒸气泵浦染料激光器（510.6,578.2nm）金蒸气泵浦染料激光器（627.8nm）氩激光泵浦的染料激光器(630nm

6、)半导体激光仪（330-1660nm）高功率氦氖激光治疗仪（632.8nm)全固态激光（177-5000nm）14光动力激光治疗仪 高功率氦氖激光- 光动力治疗仪 (南京)630砷化镓半导体激光仪德国、英国中国15专用于PDT的光纤系统带弥散端光纤带球状发射端光纤带微透镜光纤16氧合作用照光时组织细胞中的分子氧含量、血氧饱和度和靶组织的微环境等对疗效有直接影响；光动力反应是耗氧过程，靶组织的氧分压是维持光动力反应的必要条件直接测定（氧敏感探针法）、间接测定（PET、MRI）17PDT后病灶的病理变化 光照1天后，病变组织开始变性坏死病变小而薄的，照光后12周内就可完全愈合；病变大而深的，往往需

7、要12个月的时间方能逐渐愈合18PDT前PDT后19脑胶质瘤 食道癌 胃癌 大肠癌 皮肤癌光动力治疗的范围膀胱癌 鼻咽癌 喉癌 气管癌 支气管癌胆管胸膜间皮瘤20（一）肺癌21适应证早期肺癌：病变表浅，直径50或PS3分）22禁忌证（1）血卟啉症及其它因光而恶化的疾病。（2）已知对卟啉类或对任何赋形剂过敏者。（3）肿瘤已侵犯大血管及邻近主要血管。（4）计划在30天内行手术治疗者。（5）存在眼科疾病需在30天内需要灯光检查者。（6）现在正在用光敏剂进行治疗。（7）光纤无法到达部位的肿瘤。（8）气管肿瘤致重度狭窄者。23术前准备气管镜检查CT检查24给药方法1、静脉给药:给药2448h后照光2、动

8、脉给药：根据肿瘤的血液供应3、肿瘤组织内注射4、肿瘤表面敷贴：对表浅肿瘤效果较好5、灌肠给药：可用于结、直肠肿瘤25药物使用的注意事项-photofrin增强致光敏作用的药物：四环素类、磺胺类、吩噻嗪类、磺酰脲类降糖药、噻嗪类利尿剂、灰黄霉素、氟喹诺酮类；降低光敏作用的药物：非甾体类抗炎药、强效抗氧化剂。怀孕风险C级-毒性、无致畸26暗室内27照射方式1、分野照射：用于体表肿瘤2、组织间穿刺照射3、配合内窥镜照射（气管镜、胃肠镜、膀胱镜、胸腔镜等）28激光能量计算方法肿瘤厚度（cm） 照光功率密度（mW/cm2） 能量密度（J/cm2） 1.5 组织间插入照射29工作人员注意事项1、避光保护及

9、专用防护墨镜2、一次性光纤。光纤不可高温高压消毒，但可用普通消毒液消毒。3、不要使用可燃或易爆、可能被激光点燃的麻醉气体。30患者术前准备及注意事项1）病房要求:黑色遮光布2）病人注射光敏剂后需及时戴墨镜、入住暗房3）注射光敏剂2448h后做PDT4）PDT术后三天内密切注意观察病情5）PDT术后第2天至4周及时清除肿瘤坏死物质31有关避光问题第一周：严格避光；第二周：逐步接触光线；第三、四周：夜间可活动，避免阳光直射。光敏感试验：1个月后先让一小块皮肤暴露在阳光下10分钟，观察24小时有无光敏反应（轻微红疹、瘙痒、肿胀、水泡）。如无，则逐步接触光线。如有，继续避光2周。患者避光期间经常与其沟

10、通，告知其避光程度，缓解其心理紧张情绪。32“PDT疗效标准”(1984.6)（1）近期疗效标准完全缓解（complete remission，CR）：可见的肿瘤完全消失，持续1个月。显效（significant remission,SR）：肿瘤的最大直径和其垂直直径或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续一个月。微效（minor remission,MR）：肿瘤的最大直径和其垂直直径或肿瘤高度的乘积不足50%，并持续一个月。无效（no remission,NR）：肿瘤无缩小或增大。（2）中数稳定期：第一次治疗开始到病灶两径乘积增大25%。（3）中数治疗后生存期：第一次治疗开始到死亡或末次随诊的

11、时间。33临床应用34冷冻仪光纤PDT冷冻仪氩气刀麻醉机光纤3536早期非浸润性中央型肺癌AFB早期发现PDT治愈率92%以上早期浅表肺癌PDT的首选指标：不适合手术或拒绝手术者，气管内残余肿瘤浸润或复发，多发的肿瘤 日本 ：2007年上海PDT国际会议3738早期中央型肺癌的PDT治疗日本375例早期支气管肺癌行PDT，其中CR：87%（1cm 77%) 5年生存率58%（1980-2010年）光敏剂： Photofrin NPe6并发症: 无治疗相关性死亡 ,1例轻度皮肤反应结论: 气管镜引导下的PDT对早期不适合手术切除的中央型肺癌可达到 长期缓解的目的,AFB 对发现多发病灶和确定病变

12、部位有重要的补充作用Harubumi Kato;Our Experience with Photodynamic Diagnosis and Photodynamic Therapy for lung cancer JNatl compr canc Netw2012;1039晚期肺癌PDT的疗效对晚期的肺癌患者80%85%都适合行PDT，能达到PR或CR，特别是呼吸困难的患者效果更明显。回顾性分析12篇相关性文献，超过600例患者接受了该项治疗，症状缓解率74-100%，安全有效。对腔内阻塞的患者，有一项211例患者，PDT与Nd：YAG激光治疗后1个月的有效率更高（55%比30%）说明光动力

13、治疗维持管腔通畅持续的时间更长。IV期的患者 PS很差不适合PDT。PS2的患者只有5%。40主要并发症皮肤光敏反应：呼吸困难咳嗽咯血发热支气管炎肺炎41严重并发症穿孔：PDT后肿瘤组织坏死形成瘘：食管气管瘘；致死性大咯血：肿块坏死脱落，瘘形成导致较大血管破裂出血；（D67、D187、D567）狭窄：PDT后局部纤维化疤痕形成狭窄；急性黏膜水肿：PDT后48h内出现支气管及喉头水肿引起呼吸道阻塞42Harubumi Kato;Our Experience with Photodynamic Diagnosis and Photodynamic Therapy for lung cancer J

14、Natl compr canc Netw2012;1043周围型肺癌在CT引导下将光源置入病灶内部，进行近距离照射。Okunaka报道9例经皮将光导纤维植入肿瘤病灶内，对周围型肺癌行PDT：7例PR。并发症：气胸。44呼吸系统肿瘤的PDT 鼻咽癌放疗-首选方法。有少数患者出现癌复发或癌残留，不宜再做放疗或手术，PDT则可以作为很好的补充手段。259例鼻咽癌，120例放疗后复发，低分化鳞癌235例，I期198例、期1例，期15例，未明确分期45例。其中CR128例（49.42%），SR98例（37.84%），显效率为87.26%。3年生存率44.6%，5年生存率25.4%45喉癌治疗以手术和放疗

15、为主，不良反应大，常影响患者的喉功能，使发音、呼吸、吞咽功能均有不同程度的破坏；32例患者，CR20例（62.5%），SR10例，显效率93.75%PDT治疗喉癌的短期疗效确切，可保留喉功能，避免手术切除的痛苦。46光动力疗法的优点1）创伤性小2）适用性好3）靶向性准4）可重复治疗5）可姑息治疗6）可协同手术治疗7）可消灭隐性癌灶8）可保护容貌及重要器官功能9）毒性低微47光动力治疗与肺癌介入治疗的联合应用48（一）PDT联合冷冻、APC治疗49（二）PDT与气管镜下125I粒子植入50（三）氩氦刀+光动力治疗中央型肺癌51光动力在其他肿瘤治疗中的应用52小结光动力治疗的副作用：光过敏反应发生率22%