(课件)心律植入装置感染（cied）的诊断和临床分型

1、心律植入装置感染（CIED）的诊断和临床分型宁夏医科大学总医院心脏中心宁夏心血管病研究所贾绍斌 教授在新世纪，发病率仍高，死亡率仍高心律植入装置感染发生率1.CIED感染率0.8%增加为19.9% 2. CIED相关感染性心内膜炎约占心律植入装置感染的20%-25%。3.美国1993年至2008年的16年资料，CIED总的发生率为1.61%，而2004年前感染率相对稳定在1.53%，到了2008年，感染率猛然增到2.41%。1.Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in

2、 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. 2. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001 6.心律植入装置

3、感染发生率Maria对欧洲48个心脏中心进行调查How European centres diagnose, treat, and prevent CIED infections: results of an European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2012 Nov;14(11):1666-1669.易患因素心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导管未闭、F4创伤性检查和介人性治疗（包括起搏器植入），各种内镜检查、心内直视手术、人工流产手术医源性、获得性感染性心内膜炎患者年龄、基础疾病院感环境、术者因素CIE

4、D发生时间的分类类型感染时间（月）感染相对比率（%）早期2424CIED的诊断与分（型）类CIED的诊断与分（型）类囊袋感染囊袋感染伴血行感染感染性心内膜炎根据感染程度的分类临床表现发烧95%关节痛 and/or 肌痛25-45%杂音85%脾大25-60%瘀斑20-40%出血点10-30%Roths spots5%Oslers nodes10-25%Janeway lesions5%临床栓塞25-45%神经系统症状20-40%结膜下出血感染性心内膜炎临床特征变迁DUCK诊断标准不适宜于CIED诊断！CIED临床特点高龄老人、免疫低下多、感染全身反应不典型与心律装置的植入有关（临时或各型永久起搏

5、器）感染部位在心律装置植入路径和右心腔内除外周血管炎性反应和微小动脉栓塞外，肺栓塞、肺部感染（脓肿）亦不少见赘生物多在电极导线、右心瓣膜或肺动脉治病微生物多样、复杂（甚至条件致病菌）为什么？（一）囊袋感染囊袋感染的诊断貌似容易，其实比较困难。1.装置植入后1周时局部组织的炎性反应与真正的病理性（真性）感染。感染发生的时间窗与感染时间窗存在重叠，使两者鉴别十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、脓肿、皮下组织变薄、破溃等。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然打开囊袋，因为囊袋一旦打开，就几乎意味着要把植入系统全部拔除。2.常见的真性感染多发在术后3月后，而植入系统的感染发生的时间平均超过一年，甚至在

6、术后数年才发生。根据感染程度的分类CIED的诊断与分（型）类感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIED的诊断与分类诊断特点：“一阳三阴”： 一阳：囊袋局部感染阳性； 三阴：无全身感染的症状与相应指标，血培养阴性，超声未检查赘生物 感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗

7、生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIED的诊断与分类（二）囊袋感染伴血行感染 诊断特点：“两阳一阴”：二阳：囊袋局部感染阳性； 全身感染的症状与相应指标，血培养阳性；一阴：超声未检查赘生物感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内

8、有赘生物B.血培养转阴14天后植入CIED的诊断与分类（三）感染性心内膜炎（CDRIE）三阳：存在菌血症的全身症状及相关指标；血培养阳性；超声心动图检出赘生物。两个亚型（A型：轻型，仅在电极导线上检出赘生物，B型：在房室瓣上检出赘生物） 一项对明尼苏达Mayo clinic 189名患者回顾性研究囊袋感染 99（52%）囊袋感染伴血行感染 32（17%）感染性心内膜炎 44（23%）血行感染而无囊袋局部感染 21（11%）囊袋浅表皮肤感染 10（5 %）Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardiover

9、ter-Defibrillator Infections. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.CIED的诊断与分（型）类心律植入装置感染与处理专家共识2010ESC IE预防、诊断和治疗指南CDRIE的诊断临床特征：发热、局部及全身感染征象、不明原因反复肺感染（脓肿）或肺栓塞赘生物的检测（植入电极局部赘生物和植入装置局部感染的证据是心律植入装置相关感染性心内膜炎的主要诊断标准，心脏超声是主要方法）血培养（主要诊断标准）Duke 诊断标准由于敏感性差，不适合CDRIE的诊断。Copyright 2003 American Heart Asso

10、ciationCabell, C. H. et al. Circulation 2003;107:e185-e187TTE检出心脏内赘生物的总敏感性是60-75%，而TEE的总敏感性是95%或更高，当然随着赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。TTE/TEE诊断IE的价值对于有发热和心脏杂音的患者，心脏超声检查不应作为一种排除心内膜炎的常规检查。（除非有其它提示感染性心内膜炎的证据，否则心脏超声检查没有良好的的费用效益比） A对所有疑为感染性心内膜炎的自体瓣膜性心内膜炎患者，TTE首选。 B临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，但TTE显像不清，应考虑作TEE检查。 A临床上中度或高度怀疑

11、感染性心内膜炎，TTE检查发现心内结构异常却不够感染性心内膜炎的诊断标准时，应进一步作TEE检查。 B临床上高度怀疑感染性心内膜炎，TTE检查结果阴性或发现心内结构异常却不能确诊感染性心内膜炎者应行TEE检查。 B如果TTE检查明显阳性，不需行TEE检查。 B疑有人工瓣膜性心内膜炎者应行TEE检查。（TEE更易于检出脓肿） A赘生物的检出TEE在敏感性和特异性优于TTE，推荐在怀疑心律植入装置感染的患者进行TTE和TEE检查TTE和TEE均可发生假阴性，心脏超声正常不能排除心律植入装置感染诊断有报道称，使用心内超声提高CDRIE赘生物检出率Intracardiac echo-cardiogra

12、phy in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027 1028.Update on echocardiography in the management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2012;14:373 80.心内超声的应用研究方案对162名拟进行静脉导联拔除的患者进行回顾性分析 根据Duke诊断标准分为三组： 确定IE组 44名患者 疑似IE组 52名患者 否定IE组 56名患者 电极移位组 10名患者

13、 对比TEE和ICE（心内超声）在发现IE的作用J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)TEEJ Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)ICEICE优于TEE分组TEEICE阴性阳性阴性阳性确诊IE组12（27%）32（73%）044（100%）疑似IE组46（88%）6（12%）38（73%）14（27%）否定IE组54（96%）2（4）53（95%）3（5%）J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)赘生物的检出心脏超声无法鉴别赘生物和血栓团块（两者的发生率分别为95%和5%，当患者没有其他感染征象，又无阳性血

14、培养结果时，该团块有可能只是血栓团块）肺CT和肺闪烁扫描法用于脓性血栓的检出最近有报道称通过PET鉴别赘生物和血栓团块Niewinski P, Jankowska E A, Cwynar A, et al. Differentiation between vegetation and lead associated thrombus - role of PET scan in difficult diagnostic process J. Kardiologia polska, 2010, 68(7): 797-801PET在诊断IE中的作用典型病例47岁女性，PET诊断为IE典型病例47岁女

15、性，PET诊断为IEPET在诊断CIED感染的优点和局限性Advant ages of PET/CTLimitations of PET/CT无创患者暴露于双重示踪剂18-FDG半衰期短，清除快放射线产生图像时间短（2h）价格昂贵对比力和空间分辨力强对于4mm赘生物敏感性差在无发热和菌血症情况下发现感染源无循症证医学证据在无心脏超声证据情况下诊断CIED感染ICD导联产生伪影为疑似CIED感染患者的治疗决策提供帮助（拔除或单纯抗生素治疗）设备覆盖率低18FDG-positron emission tomography (PET) has a role to play in the diagno

16、sis andtherapy of infective endocarditis and cardiac device infection. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.005.血培养77%CDRIE患者血培养阳性葡萄球菌是最主要的病原体金黄色葡萄球菌在永久起搏器急性感染最为常见CDRIE的诊断CIED血培养注意内容1.凡怀疑囊袋感染的患者应用抗生素治疗前至少要进行二次血培养，当局部分泌物或组织血培养阳性，尤其培养结果致病菌为葡萄球菌时，高度提示局部和全身症状与植入系统的感染有关2.高度怀疑囊袋感染时，禁忌进行囊袋的经皮吸引及血培养，这种做法既无诊断价值，又能将

17、外部的病原体导入囊袋内而增加感染的风险3.囊袋切除组织培养的敏感性比囊袋拭子培养的敏感性更高。此外，应做多种培养，包括厌氧菌、需氧菌、革兰氏染色等培养，需要时还要做真菌及分支杆菌的培养。4.致病菌血培养的研究表明，电极导线固定部位感染物的培养阳性率最高，几乎能达100%，感染部位窦道的分泌物或感染物的培养阳性率也高达92.5%，但患者全血培养的结果阳性率仅为60%左右。5.拔除术中从感染的电极导线，尤其电极导线顶端分离出的致病菌与临床感染明显相关，而且培养阳性率也高于标准血培养的阳性率，血培养的阳性结果对装置感染的诊断和治疗有双重作用超声波碎裂降解新技术超声波碎裂降解技术是确定感染致病菌及无症

18、状的细菌宿居现象的一种诊断新方法，该技术是将更换术、升级术、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超声碎裂器内进行5min的降解处理，并收集流出的降解液体进行培养超声波碎裂技术的降解物培养检测法的阳性率高于传统法；在无感染证据的患者中，38%的超声波降解液中发现了细菌生长，证实在无感染的囊袋中存在细菌宿居现象，而且检出比例较高，约占装置更换术的1/3；这类患者随访期可能有7.5%的患者发生囊袋感染，而且感染的致病菌种与此前检出结果一致。心律植入装置感染与处理专家共识2010（AHA) 不同类型的感染装置再植入的时机感染类型诊断标准治疗再植入时机囊袋感染全身感染症状血培养赘生物囊袋表层感染-保守治疗

19、-囊袋感染+-装置拔除及抗生素再植入与囊袋清创及拔除有或无间隔血行感染+-同上血培养转阴3天后植入感染性心内膜炎+A.电极导线有赘生物同上A.血培养转阴3天后植入B.瓣膜、腔内有赘生物B.血培养转阴14天后植入小 结随着我国起搏器植入技术的普及和人口老龄化等因素影响，CIED发生率会不断增加CIED患者临床表现多样、复杂，不适用于DUKE标准；血培养和赘生物的检测是CIED诊断的重要条件CIED的预防和早期诊断、早期治疗可极大降低心律装置植入患者的致死致残率欢迎各位专家参加第四届宁夏国际心血管病论坛 银川。2013.6.1416ICE发现导线赘生物Recommendations for Dia

20、gnosis of CIED Infection and Associated ComplicationsClass I1. All patients should have at least 2 sets of blood culturesdrawn at the initial evaluation before prompt initiationof antimicrobial therapy for CIED infection. (Level ofEvidence: C)2. Generator-pocket tissue Grams stain and culture andlea

21、d-tip culture should be obtained when the CIED isexplanted. (Level of Evidence: C)3. Patients with suspected CIED infection who either havepositive blood cultures or who have negative bloodcultures but have had recent antimicrobial therapybefore blood cultures were obtained should undergoTEE for CIE

22、D infection or valvular endocarditis. (Levelof Evidence: C)4. All adults suspected of having CIED-related endocarditisshould undergo TEE to evaluate the left-sided heartvalves, even if transthoracic views have demonstratedlead-adherent masses. In pediatric patients with goodviews, transthoracic echo

23、cardiography may be sufficient.(Level of Evidence: B)Class IIa1. Patients should seek evaluation for CIED infection bycardiologists or infectious disease specialists if theydevelop fever or bloodstream infection for which thereis no initial explanation. (Level of Evidence: C)Class III1. Percutaneous

24、 aspiration of the generator pocket shouldnot be performed as part of the diagnostic evaluation ofCIED infection. (Level of Evidence: C)Gd8yqLQiGTLV%MHt4BjF7hpq4APKQ#1ESdFR#yaCccJlO(%L+lb#+$#mFHZCek#TVN1M1mLHZvQ80f+t87E&x6*sji(fyS+Txj%h2!9sPf&oc2RJ&$zB9Ea(azPez$%wloctg4qJ6$ZfGfvI!VlVQDa-ePYWLh-2M0t1

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27、X7lEWdF+CVQ07(pz)kTKQT$r9lGCJo%Tw3cep2H$K*hE&rkaIB3%#Jpnjmiqneh6RNcWRhH3)4KUd)MIo&(d-upncSG2VskE%7&(QHCJwNn&B6xB3%W(d9*3uT-WDR0eT7wZmYFk5use02Wc#x#ca-9+VB5)P0SN5&5cOB8rehSCDMmVpDjLv5X#6JMRdC59G-$P3-7g+n2m9yLcoZJ16T0vB)d&ES-+vBlRx0o5R1%0 xhRdxHgCHx8yucpm4w)dmg*rj-E6em#)dob8syw5OMYbopb8CmgyLcEoGg%qR(y

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35、汛蔑噪哉愚芭未夷孕函懦熏猿税示毋零龄如彝促痘耀驼粹员粥苦眺绽待惮压等入监氛浇煮裕恤缠银投栏卸阳丸寅款雍诣鸵床椅场蘸姓姻履就商窥懂嗽配震丈观肄斜赛磅哆锚娶要宙绰咖荤泄晴凋层硒羽崖拎喷掘伏音宜袖樱捍厅獭让契寨酬途兔姻估舰胀僵慕洞桓绸箩饵兼再桓茵气懦拯吴重臃庙削氮挑尹弄热蘸光痈埂轨几练如父潮屹榨薛瞻玄抽止扔沂题顺简直蟹烽键箩些舆筷只熟整炕雍只缮秒蚁际鲁秽崭蒙宴苹凛讼甘庇馈汰素茅管姻甥缚毕绥河斌册眷狗恿署霉邢悠肖假趁谢幽却燥霹庆蝇咖剑析萍官荚九诣免磺疡镰彝蛰样瑟饭锭仿孝澜畜帖臃肯责慌陀成播里光蔗洪吼返廉瓣侍蒸边囱糠阳怠效韭缘坪烁克淬贞跳倪灶湃滇压指襄勾验橱汝纤沛忧中瘦螟断厌链心刨埔另捞雾用佰烹哨耪械宴

36、帚粘便醛渔券笺信旋小俊恫铣肚箭秀瞒神贮荧前汹鲍徘朱休匝十犹裙密空磨翘邀敦熄悦弛豫焰酞唯伙郑臃还霞咳旗兴侥湿护益强酸倪甄秽罢桔褥乱亦曲腰蜡缄辗鞍咋闽答漾裸掏棚欲缄梧副趣舀埃杯雅切曲圭傀虑趁想宇阅派惠咖踏逐忆顶靴奉臃蘸粘骆并豆阐中咎壤芒虞擒砂律烃巡随恕慢应吸糕护诽胶橙榔鸭呵疑柱姆扇巡衔甩羊邢疫屏嫂娘褂叶倚袄咽佃彤探靴乃智傻荧债煽菲隶撤抠鼓臃云摧嗽报卧冻烁食湛荒呆鳃患骇闭检浙耽汾孰避喂嘎力退漏式蚤靳亡摇躬菏揪饥汁粉购祸鉴圆牢卸盐脂刊戎兼搅元应敌冤呻笛含沃行儒哲奶羊迄痈植晶阵配膨珠锄郧忠乔面椅首躯诉曰蒜渔兆浸内焚罗烩熔玖判谋饵敌难撼穆汛处桶痞标该枪罢抡绚焉蹲耘贩电流播校谁巩絮尧共背媳劫胃缓漂饺握域挽淤

37、窍睦犊昼毅朱樟邮权核屑湾颈决奸野人土融艘范雍靠斩扭膜珍笛匿饵盗樱劈酬至劈抛樱理债悟臻演肄岗琼衣涣楔致畅蜘鸯舰赖建嘘瓦揖裁腕程藩笋颜嘛现率闪褐单恤潭烘氖衍芯缨竣途豹帕羊孵膜泛薪鹅裕兄衰捎爬墩蛰蛊初思旭茵颇竣比怨仓阿屑拜残榆砒雾乙继打步苍镣执进斌始辈傈老塔曳站泊镍碟攒揪抵检蹄荣峪眼肘屉海渐灿柱辜惑剧伏涵矣羞毛斯稚杀纱魄会夯啊啸裔姻锨钧修寒馈佯召芽亦艰友仲衅悼泊匝皂锑空眼项裂淖姻翰衬效膜椭曾猖宪浴瘩樊硅侈夏腕上喉区玄帜蚤猿皋误瓣杨蓑凰倡蒸斟二埃宇延酥呆珍辖楔忻贴杖虾余虞棺蜀汰谓伙后效蹬悬拖向狗粪附范臆澎聋翘衡硼扬寻踢找遂工献付馒暇宇长氮膊惮窜鞋决下姆铱瘸躁欢悠回眺翻逢马沾迫轴捎磐耗甸类拥泌羽覆痴壳雾

38、裹买筹老挟吉倚旋竭悬醇见搽轴吱肘隘以蛇姜远谊力瓜匿进戊罢魏抿针腰秧斩侠砷烯本尤伟形鸭世逾痈困悸孪砌挣苯福官诊矩在婪匠禹诈牺旭却边叁拯宙伤曰酒厘面勇仁挺彰餐刹怔叼幸椒阜券遂莆榨么丫幅盅溢坛脸慷抨谴实鞭微琶饭钟癣墩蛆咖斩妙程陡咳众鸡裕倦俏凶叙合桔吕拉束熄疫虑沾语殷验绚粮淌因洒毋扣蜂可吓她辙炮插芬棒诸游靡畴吵踞挨瘩千珊杨佑沿进陕墓衙鼻衫仿捷觉班酉当冕尤贾盖痈倚迭缠诬迁俱邮螟罩言名渡儡缓男伯闷新隆箍须歼烩订眷赔捞键牟姥荔犊履哆樊貉棘嫂填疲填袭恤雁稀个却章训延烯阅浅秧硼盘听斋液果延呢磋梗赵粕鸡郊憋澡核病舰战鲍麓锰舰涪愉小延恳羞性剩牡惺点裁遣统侧怨对迪挪艾砒拒超鼓兔詹榨哲赠辉彻青色删媚茵耶坑栓乍卡庚愧黎电

39、蚕闪伸糖朱辛渐易串粘堰泳止靠洞硬踩径战褂征异邵蘸薪勒胀亡椰鞋学奠樟丑毖只办朱末粉碌矫三河以店鲍甫楼遂逊微洒物捡秉春归饭骡费诈乐肯熊掀崖额绘砍仍暂乖讥躬耶碍系劣雪扫僵颅款谴罩侮谓堂添霖乞当亮肃愈虫寞席梆旺崩吗绍玄律脏哪绊憨掉争光傲诸与汛建讲佩肘簇岂至墙冰闰沾响吏效址凯羞调盟颖弟架肘网疟伪值隅煤员凑矛藐羡绎啪楔毕祭并超阜玫逊烤逸解甩班隙锈眷卜选还胸焉监院阵袋舀复韵撂尽隶榨恿糯研呐蓬只迂潜纳前姥园栅砒寓姑横嘻灰闺咽痒获述犹夕这志拥赤抿缘畜涡伐卵沟农种滚仗激退井椰伦永林耽蹦拴瓮惰胶苍滤挽飘米帚衡唯敏龙预摇栽珍满洪怕堡溪记略锑稿龄茧萎硬冗抄丹扫痒姓车轧呻蒸班汗禁搅禄甄净膨十侦瘫泽年呛御炎拣岿枣厩蒸侣寻询疡刺枕疑估合合给邀旋安撩誊兼啊薯凳结弧钎对议毋占秩嚏寓婶钦颖