2022年最新医保知识考试题库及答案

1、2022年最新医保知识考试题库及答案-判断题工伤职工旧伤复发应填写工伤职工旧伤复发就医审 批表 由治疗工伤的医疗机构主治医师填写就医意见,用人 单位盖章后报工伤保险经办机构审批备案。对是否属于旧伤复 发有争议的 由一劳动能力鉴定委员会确定。(V )工伤职工就医使用烟台市工伤保险药品诊疗项目和 医疗服务设施目录范围内的没有规定起付标准和报销比例。 也就是说全额给予报销。(“)工伤职工应在工伤保险定点医疗机构就医。急救患者可 以就近医疗机构抢救。病情稳定后不用转到定点医疗机构继续 治疗。(x )破产.关闭.解散和注销企业被鉴定为1-4级的工伤职 工以及因工死亡职工供养亲属享受的工伤保险待遇应停止发

2、放。(x)由交通事故引发的工伤,应当首先按照道路交通安全 法及有关规定处理,之后再由工伤保险基金支付。(7 )工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时达到法 定退休年龄或者按规定办理了退休手续的,应支付一次性工伤 医疗补助金和_次性伤残就业补助金。(x )职工离休、退休、退职后被确诊为职业病的f可以按规 定享受工伤医疗待遇。(V)8 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委 员会确认，可以配置辅助器具。(V)用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期 间发生的符合条例规定的工伤待遇等有关费用由职工本人 负担。（x）用人单位不申报工伤f职工本人可以申报。（V ）11.1至4级伤残职

3、工在停工留薪期满后死亡的f其符合供 养条件的直系亲属可以享受供养亲属抚恤金待遇。（V ）二单选题一至四级工伤职工应当缴纳医疗保险费f用人单位和职 工个人以（）为基数,缴纳基本医疗保险费。（A ）A.伤残津贴B.职工工资C. 一次性伤残补助金 D. 单位平均工资工亡职工子女的f可按规定申请供养亲属抚恤金。A.未满16周岁B.未满18周岁C.未满14周岁D. 为完成学业的7.职工被确诊为职业病的,一次性工伤医疗补助金在上 述标准基础上加发（A ）o :A. 50% B. 25% C. 75% D. 40%工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确 认需要生活护理的,可按月领取生活护理费。生活

4、护理费按照 生活完全不能自理.生活大部分不能自理或者生活部分不能自 理3个不同等级支付.其标准分别为统筹地区上年度职工月平 均工资的 。（A）A. 50%. 40%. 30% B. 60%. 50%. 40% C. 50%. 45%. 40% D. 70%. 50%、30%工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时距法定 退休年龄不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金递减 (B )。A 10%B 20%C 30%D 40%职工因工死亡f其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按 (A)核定A职工因工死亡时的条件B工伤认定时的条件职工家庭情况职工社会关系情况7职工住院治疗工伤的伙食补助费凭住院发票按天

5、数实行 定额补助，补助标准为:烟台市境内每人每天()境外每人每天 ()。(B)10 元、15 元15 元、20 元C.10 元.20 元D.15 元、15 元三.多项选择题根据鲁政发2011 25号山东省贯彻工伤保险条例 实施办法_次性工伤医疗补助金的具体标准为解除或终止劳 动合同时统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD ）7级13个月8级10个月9级7个月10级4个月次性伤残就业补助金的具体标准为解除或终止劳动合 同时（统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD ）A. 7级20个月B8级16个月C. 9级12月D. 10 级8个月职工因工致残被鉴定为5级.6级伤残的f从工伤保险 基金按

6、伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为：（BC ）5级伤残为17个月的本人工资6级伤残为16个月的本人工资5级伤残为18个月的本人工资D . 6级伤残为15个月的本人工资4工伤医疗待遇包括以下哪些内容（ABD ）A 治疗工伤所需挂号费.医疗费、药费.住院费等费用符 合烟台市工伤保险药品.诊疗和服务设施目录范围的。B 住院伙食补助费。C市内交通费D工伤职工到签订服务协议的医疗机构逬行康复性治疗所 发生的符合条件的康复费用。5领取抚恤金人员停止享受抚恤金待遇的条件有哪些?(ABCDE)A年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；B就业或参军的；C工亡职工配偶再婚的；D被他人或组织收养的；E死亡的。职工因工

7、致残被鉴定为7-10级伤残的.一次性伤残补 助金标准正确的是：(AB)A七级13个月B八级11个月九级8个月十级6个月工伤职工在什么情况下停止享受工伤保险待遇？(ABCD )A丧失享受待遇条件的B拒不接受劳动能力鉴定的C拒绝治疗的D被判刑正在收监执行的E单位倒闭的8 伤残职工与单位解除劳动合同，办理一次性工伤医疗补 助金需要下列哪些材料? （ ABCDE ）单位填写的烟台市工伤待遇审批表工伤认定书.劳动能力鉴定书原件和复印件解除（终止）劳动合同证明书原件和复印件9以下说法正确的是：（BCD）职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接 受工伤医疗的，停工留薪期内原工资福利待遇不变,由工伤保

8、 险基金按月支付。工伤职工在停工留薪期内，除法律规定的情形外用人 单位不得与其解除或终止劳动关系。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后f停发伤残津 贴 按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。工伤职工认为疾病与工伤有因果关系的f可在申请劳动 能力鉴定时一并提出确认申请。医疗保险-判断题基本医疗保险统筹基金是以所有用人单位为职工缴纳 的医疗保险费中,扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部 分为主组成的资金。(“)基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的 基本医疗费用中非统筹基金支付的费用。3 )社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统一费率 征收,国家给予各种优惠政策f使医疗保险基金保值

9、和增值, 从而保证医疗保险待遇的合理支付。(“)2010年10月28曰，中华人民共和国社会保险法 经第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过, 并于20U年7月1日起施行。(V)我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者在市 内定点医疗机构因放疗或化疗住院的，一个统筹年度内只支付 一个起付线。(V)中华人民共和国社会保险法规定，我国建立基本养 老保险.基本医疗保险.工伤保险.失业保险.生育保险等社 会保险制度，保障公民在年老.疾病.工伤.失业.生育等情 况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。(V )城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症.在一个统 筹年度内超过基本医疗保险最高限额

10、1&5万元以上15万元以 内的医疗费用,符合基本医疗服务范围和支付规定的可以享 受大病救助。(V)&城镇职工普通门诊费用由个人账户或个人现金支付。(V)城镇居民普通门诊在定点医疗机构发生的费用一个医疗 年度每次门诊起付线50元f统筹部分按照50%报销,最高支 付 200 元。(V)参加本市生育保险f及时足额缴纳生育保险费的单位f 其女职工生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。(x)参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点 机构保管不属于医疗保险违规行为。(x)参保人员伪造.涂改病历.处方.费用单据等凭证 虚报冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖,非法牟利及串通 定点机构骗取医疗

11、保险基金等均属于医疗保险违规行为。(“)基本医疗保险药品目录是由国家及省(自治区.直辖 市)劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的 用药范围,即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。3)城镇各类企业.机关.事业单位.社会团体.民办非 企业单位及其职工(含建国前老工人)城镇个体经济组织业 主及其从业人员和灵活就业人员,都应参加城镇职工基本医疗 保险。(V)按照相关政策，申请了破产.关闭.注销的用人单位, 单位职工欠缴的保险费用可以免于缴纳。(x )如果城镇职工到达退休年龄所缴纳的养老保险和医疗 保险仍不够退休缴费年限,可以申请一次性补缴剩余缴费年限 的保险费用。(V)新参保职工参加基本

12、医疗保险并连续缴费不满一年住 院的,按照规定医疗保险基金不予支付。(x )参保人员在办理基本医疗保险结算业务时,如果丢失 了原始发票,可以提供加盖医院公章的发票复印件,两者均不 能提供的,基本医疗保险统筹基金不予支付。(x )参保人员经急诊抢救好转未住院的,抢救费用由个人 承担；经急诊抢救转住院治疗的,抢救费用合并住院费用结算。(V)参保患者在定点医院办理入院手续时f持社会保障卡 到医院住院处办理医保登记手续；暂无社会保障卡的持身份 证办理。(V)因为交通事故受伤住院的,如果患者在交通事故中没 有任何责任，医疗保险统筹基金可以按照意外伤害相关规定给 予报销。(x)恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内

13、多次因放.化疗住 院的只扣一次起付线。(V)烟台市辖六区为同一参保区域，在六区范围内定点医 院就医,无需办理非参保地就医手续，按正常待遇支付,六区 的参保人员到各县市区就诊的,应先到各区的医疗保险经办机 构办理非参保地就医手续,未办理非参保地就医手续的,按低 于正常待遇10%标准执行。(V)新参加医疗保险的职工(含中断1年以上又重新参保 的人员)，必须缴费满半年后方可享受社会统筹医疗金的待遇。 未满一年的 按社会统筹医疗金支付待遇的50%执行。(V )大病医疗救肋基金按照互助共济.分散风险的原 则,由参加基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。(V)我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有

14、雇工 的个体工商户的职工(雇工).各类机关、事业单位.民间非营 利组织的工作人员。(“)参保人员使用烟台市基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录外的药品发生的费用,基本医疗保险.工伤 保险和生育保险基金均不予支付。(V)2&实行定点医疗机构管理有利于促进医疗机构提高服 务质量,降低医疗成本,控制医疗费用过快增长,保障参保人 员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。(V )对定点机构的违规行为劳动保障部门视情节轻重f 予以通报批评.限期整改.暂停定点结算.终止服务协议直至 取消定点资格。触犯法律的,由相关部门依法追究刑事责任。(V)参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时f 其基本医

15、疗保险缴费年限(含视同缴费年限)男不满25年. 女不满20年的f须由职工按退休时本人工资9%的比例一次性 补齐男25年.女20年的基本医疗保险费；退休时f无当年缴 费基数的,以不低于上年度全省在岗职工平均工资的60%为基 数缴纳。(V)医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负 担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。（V）统筹病种患者曰常就医购药f按照就近.方便.自愿 的原则,到定点医疗机构和定点零售药店就医购药。所选定点 医疗机构.零售药店原则上在一个医疗年度内不得变更。（“）按照新的烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细

16、 则规定,居民甲类慢性病共16种.乙类慢性病8种。（V ）用人单位应按本单位职工工资总额的7%缴纳基本医 疗保险费,在职职工按本人工资的2%缴纳。根据经济发展及 基金收支状况,缴费比例可做适当调整。医疗保险费与其它社 会保险费实行集中.统一征缴。（V ）2015年开始居民基本医疗保险一个医疗保险年度内 统筹基金支付住院费用.慢性病门诊医疗费用.生育医疗费用、 未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统 筹基金年最高支付限额：一档缴费的为14万元f二档缴费的为17万元。（“）新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出 生当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民医疗保险 待遇。

17、（V）2015年起居民基本医疗保险个人缴费标准分两档: _档为每人每年100元f二档为每人每年300元f各级政府 补助标准为每人每年360元；各类在校学生和其他未成年居民 按一档缴费。其他居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按 二档缴费；特殊群体按一档档标准缴费各级政府（管委） 应按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分资助,享受二 档待遇。（V）2015年开始居民基本医疗保险实行年缴费制度f每 年9月1曰至12月31曰为下一年度参保缴费期f参保居民 应于参保缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费,参保缴费期 外不再办理参保登记和缴费手续（不含新生儿）。（“）二.单项选择题参加城镇职工保险的患者在三

18、级医院住院的起付标准是 （C）A、400 元 B、500 元 C、600 元 D. 700 元下列关于基本医疗保险缴费年限的说法的是（A ）基本医疗保险男的需缴满25年,女的需缴满20年基本医疗保险男的需缴满20年f女的需缴满15年基本医疗保险男的需缴满25年.女的需缴满15年基本医疗保险男的需缴满30年,女的需缴满25年下列关于基本医疗保险的说法X的是（C）城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险，实 行属地管理基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合基本医疗保险费用应该由用人单位承担并统一征缴基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展 水平相适应下列说法X的是（B）基本医疗保

19、险的基本目标是保基本.广覆盖.多层次. 可持续同一参保单位的职工根据不同的缴费水平确定不同的医 疗保险待遇基本医疗保险具有广泛性.共济性强制性的特点基本医疗保险统筹基金的支付标准根据以收定支.收支 平衡下列哪一项不属于我国城镇职工基本医疗保险覆盖范围（C）企业机关、事业单位在校学生社会团体下列哪一项不符合异地就医报销条件（B ）开具转诊转院证明的非本市户籍回户口所在地就医的办理异地安置手续的单位因公外派的根据现行政策规定因（A ）住院的f 一个医疗年度只 扣一次起付线。恶性肿瘤放.化疗心力衰竭脑梗死精神障碍&烟台市城镇职工一个医疗年度基本医疗保险包括大额救 助在内最高支付上限是（B ）。A、1

20、8.5万元B. 33.5万元C. 15万元D. 35万元下列哪项不属于住院报销需要提交的资料（D ）住院原始发票住院费用明细住院病历6门诊病历下列哪种情况不属于基本医疗保险报销范围（C）突发疾病住院意外摔倒住院交通事故住院精神障碍住院参保人员患病发生的超过医疗统筹金最高支付限额以 上的医疗费用,由社会医疗保险经办机构按(A )的标准从 大额医疗救助基金中支付。A. 90% B. 80% C. 75% D. 95%参加城镇职工保险的患者在一级医院住院的起付标准 是(GA. 400 元 B. 500 元 C、200 元 D. 700 元参加城镇职工保险的患者在二级医院住院的起付标准 是(A)A、4

21、00 元 B、500 元 C、200 元 D. 700 元参加居民基本医疗保险的患者在三级医院住院的起付 标准是(D )A、400 元 B、500 元 C、600 元 D. 700 元参加居民基本医疗保险的患者在二级医院住院的起付 标准是(B)A、400 元 B. 500 元 C、600 元 D、700 元参加居民基本医疗保险的患者在一级医院住院的起付 标准是(D )A、400 元 B、500 元 C、600 元 D. 300 元2015年开始参保居民中符合计划生育政策的孕产妇 产前检查住院分娩实行定额支付,标准为每人每次元。(B)A. 800 B、1000 C. 1500 D. 900201

22、5年度开始未成年居民发生意外伤害事故符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分f由统筹基金支付,一个医疗保险年度内最高支付限额为元。(A )A. 90% f 3000 B、90% f 2000 C. 85 % f 3000D. 95% f 3000三、多项选择题统筹病种的认定按下列那些程序办理(ABC)按照统筹病种认定细则,由定点医院副主任以上 医师填写统筹病种认定审批表。由定点医院医疗保险管理办公室审查签署意见并盖章。由社会医疗保险经办机构统一组织有关专家认定。认定后选择自己方便报销的定点医院或社区签订服务 协议。统筹病种认定需报那些材料(ABCD )(A)身份证统筹病种认定审批表；近半年

23、内住院病历；(D )各类诊断依据(如：CT报告.病理报告.检查报 告等)。3.统筹病种患者的下列那些门诊医疗费用不予从医疗统筹 金中支付(ABCDE )基本医疗保险药品目录以外的药品；治疗非统筹病种的药品；在非定点医院.药店购买的药品；处方、发票与病历记录不相符的药品；(E )超过正常剂量的药品；下列那些疾病属于大病统筹病种:(ABCD )白血病；肾功能衰竭尿毒症期；脑出血后遗症；颅内占位性病变；下列那些情况的医疗费不予从统筹基金中支付(ABCD )因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；因违法犯罪.酗酒.斗殴.自杀.自残等发生的医疗费 用；违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用；国家.省有明文规

24、定不予从基本医疗保险基金开支的费 用。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇 的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取 金额C的罚款。A.1倍以上 B1倍以上3倍以下C. 2倍以上5倍以下 D.3倍以上&我国的基本医疗保险制度的特点（ABC ）。A.广泛性B.共济性C.强制性D.自觉性基本医疗费用指符合（ABC ）的药品和项目。基本医疗保险药品目录B.诊疗项目和医疗服务设施 范围支付标准 D.所有医疗项目支出统筹基金主要用于支付参保人员的（ABCD ）。住院基本医疗费用B.门诊统筹费用C门诊慢性病 D.门诊大病专项费用。自2015年开始儿童患三种疾病f实行定点救治.规范

25、诊疗.限额管理.全额支付。限额以内的医疗 费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保 险承担塑（不设起付线），医疗救助承担驱；超出限额部分 由医疗机构承担。急性白血病 B.先天性心脏病 C.唇腭裂 D.尿 毒症统筹病种患者在选择的定点医院就医时需持（ABC ）o身份证或社会保障卡B.医疗保险专用病历手册C.医疗保险专用处方本D.户口簿基本医疗保险基金f由_和_构成。（AB ）A.统筹基金B.个人账户基金C.企业年金城镇职工住院报销比例为（ABCD ）:一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分报销比 例为90% ；二级医院f起付标准至10000元的部分报销比例为 85% f 100

26、00元以上至最高支付限额的部分报销比例为90% ;三级医院f起付标准至5000元的部分报销比例为 80% , 5000元至10000元的部分报销比例为85% f 10000 元以上至最高支付限额的部分报销比例为90% ;退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。参加烟台市职工基本医疗保险的职工允许办理个人账 户结清手续的条件是（ABCD ） oA.参保人员调离烟台市的；B.参保人员死亡的；C.参保人员出国定居的；D.退休人员办理异地居住手续的。个人账户金按照效率优先.兼顾公平、适当照顾老 年人的原则,标准为：（ABCD ） o35周岁以下（不含35周岁）在职职工月划入额二本人 月缴费工资x 2

27、3 % ；35周岁以上至45周岁以下（不含45周岁）在职职工 月划入额二本人月缴费工资x 2.7 %45周岁以上在职职工月划入额二本人月缴费工资x 3.4% ;退休人员月划入额二本人年龄x 1.5。2015年开始居民基本医疗保险门诊慢性病患者在协 议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准以 上部分按照下列那些标准支付：（AB ）一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付.乙类门 诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付f乙类门 诊慢性病按50%比例支付。一档缴费的甲类门诊慢性病按50%比例支付f乙类门 诊慢性病按35%比例支付；二档缴费的甲类门诊慢性病按60

28、%比例支付.乙类门 诊慢性病按40%比例支付。2015年开始在一个医疗保险年度内.参保居民因病 每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付 限额以内的,根据医院等级按以下标准支付：（ABC ）按一档缴费的f 一级医院实施基本药物制度的按80% 支付(基本药物按90%支付),未实施基本药物制度的按60%支 付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。按二档缴费的,一级医院按85%支付(基本药物按90% 支付),二级医院按70%支付f三级医院按60%支付。未成年居民.特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保 险待遇。按一档缴费的f 一级医院实施基本药物制度的按80% 支付,二级医院按5

29、8%支付f三级医院按45%支付。生育保险单项选择符合计划生育相关规定的女职工f因生育或引.流产所发生 的医疗费用,实行定额结算制度。定额费用不包括(B )产前检查费产前诊断费生育医疗费(D )生育津贴符合计划生育政策规定生育或流产的女职工，享受下列生 育保险待遇：(A)(A )生育产假(B )生育津贴生育医疗费国家和本省规定与生育保险有关的其他费用在异地工作的参保职工生育f引产或者流产时f由用人单位 于职工生育或计划生育手术前一个月填写,到当地经办机构 办理审批手续。A.烟台市生育保险备案表B.烟台市生育保险异地生育审批 表C.烟台市生育保险异地生育备案表 D.烟台市生育保险待遇 拨付表二.多

30、项选择女职工生育或流产按照国家和省的有关规定享受产假待遇 有(ABCDE)。(A )女职工生育产假为98天。(B )女职工生育为剖腹产的，增加产假15天。(C)女职工生育多胞胎的.每多生育一婴增加产假15天。(D )女职工生育属晚育的，增加产假60天。(E )女职工怀孕不满2个月流产的f产假为15天；怀孕满2 个月(含2个月)不满3个月流产的f产假为20天；怀孕满 3个月(含3个月)不满4个月流产的f产假为30天；女职 工怀孕满4个月(含4个月)以上流产的f产假为42天。开发区参保单位女职工生育医疗费定额标准为（ABCD ）:顺产为1500元f剖腹产为3500元；妊娠不满4个月以下流产的，定额

31、为400元；妊娠4个月以上流产.引产的，定额为900元。放置（取出）宫内节育器的f定额为180元；皮下埋植术. 取出皮埋术，定额为120元；绝育手术的f定额为1200元； 复通手术的，定额为1500元参保女职工在领取生育保险费用时须提供 材料f到当地社保经办机构办理生育保险待遇审核手续。（ABC）A.计划生育服务手册或准生证B.出生医学证明 原件和复印件C.行剖腹产手术的参保女职工须剖腹产术登记表D.准 生证三.判断职工在生育时已经连续足额缴纳生育保险一年以上的f可以 享受保险待遇。（V）2013年12月1号以后生育时缴费不满一年的f不享受生 育保险待遇。（V）因医学原因终止妊娠的不享受生育保

32、险待遇。（x ）在国外或者港澳台地区生育或者实施计划生育手术的费用f 生育保险基金不予支付。V ）未经过审批到烟台市行政区域外医疗机构或到非定医疗机 构生育或者实施计划生育手术的费用f生育保险基金不予支付。(V)女职工在规定的产假期间f享受生育津贴。生育津贴以女 职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假 天数为计算标准按应享受的生育产假天数计发。生育津贴 由社会医疗保险经办机构从生育保险基金中支付。(7 )无剖宫产手术指正f自行要求剖宫产手术的f其生育保险待 遇是如何规定的：对于不具备剖宫产手术指正,职工自行要求 实施剖宫产手术的,按顺产标准计发生育医疗费和生育津贴。(V)&无剖

33、腹产手术适应症而自行选择剖腹产的,按顺产的标准支 付生育保险待遇。参保女职工需实行剖腹产手术,必须由医生 填写剖宫产情况登记表f由科主任签字并加盖医保办印 章，交参保职工报经办机构备案。(V)因医学原因终止妊娠以及生育后避孕失败终止妊娠都可享受 生育保险待遇，但生育后避孕失败终止妊娠的,生育保险基金 只支付医疗费，不享受生育津贴。()聊城市医疗保险竞赛试题填空题1.基本医疗保险主要是保障参保者基本医疗权利。2017年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人 每年170元.政府补助每人筹资450元f共计620元。参保患者住院当天内将医保证（居民卡）身份证、住院通知书送至医保 办办

34、理相关手续,逾期将无法按规定报销。城乡居民在一级.二级.三级医院的报销比例分别为：80% f 70%. 60%。城乡居民在一级.二级.三级医院首次住院起伏线（门槛费）分别为 200元.500元.900元。一个医疗年度内第二次住院起伏标准减生,第三 次起付线为雯。医疗费最高支付限额累计为止万元。参加居民基本医疗保险应足麵连续缴纳基本医疗保险费超过集中缴费期 缴费的,需要全輕缴当年包括政府他在内的基本医疗费,且参保缴费之 日起缴费满3个月后方可报销。入院时病人住院票信息务必填写准确,对照医保证.身份证.居民卡上的 信息填写病人的逵.身份证号生矍等基本情况以免因信息错误而贻 误病人Ji登及造成医疗文

35、书不合格。&住院病历入.出院诊断一定要书写准确完整,主要诊断书写的原则为本次住院治疗时间最匡亠住院花费最多，对自身健康危害最无的疾病名称。住院期间各项检查.治疗.用药应与蔭虹 輕.病程相符；并应与院内网记账完全二致。如不吻合,则属不合理收费。医务人员应认真蛊实_参保患者身份f及时对照院内网病人照片和住院病人身份是否相符,严禁冒名住院。药品使用要有适应症和用药依据,并且遵守我市相关行政部门合理用药 的有关规定。一般不使用医保目录外药品,确需使用必须与邃属或患萱沟通 签字后使用 自费药占本次住院药品总费用比例应卫瑾王逸_;夕卜伤、中毒患者应在首次病程记录中真实主组记录外伤.中毒原 因；病历记录要及

36、眩理蠱漬楚。各项检童.检验.迨忆用药等项目都要在医嘱中逬行记录,检查报告单收录.粘贴齐全,并与医嘱和记费J目符。住院期间各项检查、检验应有明确指征和依据在病程记录中应有详细 的记录和分析,符合经济性必要性；大型仪器设备阳性率应大于竺 以上,且占本次总医疗费用的比例不超过丄工 ；患者拒查或未查的检查. 检验项目应及时退费。严禁私记、搭车患者治疗.检查.检验用药费用；单病种应按规 定限他内收费,如有其它并发症不能按单病种收费者应在病历中记录全部并 发症治疗并发症所需治疗费用应不少于本次治疗费用的厶方不属于单 病种限价范围。不具备医保医师资格医师.不得收治医保住院患者否则各级医保经办 机构拒绝支付相

37、关医疗费用。参保居民因意外伤害住院,经调查无第三方责任的f统筹范围内的住院 费报销50% f 一个自然年度内,最高支付限额为色万元。有第三方责任的不 予报销。参保居民因意外伤害住院,如属因见义勇为或执行救灾救援等公益任务 而员伤住院需提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明按正常疾病 住院支付比例报销。参保居民自费部分占总住院费用的比例,一级医院不超过10%,二级 医院不超过15% f三级医院不超过20%o血液类制品f居民医保仅限急性白血病.再生障碍性贫血可纳入报销范 围,首先自员比例为15% ;居民医保患者在患有其他疾病时在急救J魏期 间使甩的血液类制品不在可申请的报销范围。城镇职工患者在同

38、_家医院住院前）天内与本次疾病相关的门诊检童费 用可并入住院费并纳入报销范围，不包含药品费治疗费。城乡居民门诊慢性病支付比例:经批准享受门诊慢性病种的门诊医疗费 由医保基金按照整的比例支付，住院不设起付标准。城乡居民慢性病门诊报销限额：_个自然年度内f恶性肿瘤的门诊放化 疾肾功能衰竭透析治疗.器官移植患者的抗排异治疗.白血病血友病. 重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额可累计计算；其它病种 门诊医疗费最高支付限额L万元。城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例f血友病报销比 例为75% ,常规血液透析报销比例为80% f腹膜透析.血液滤过报销比例 为 70%。在职职工在二级医

39、院住院费用3万元以内的报销比例为88%2017年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个自然年度内. 参保职工在一.二.三级医院的首次住院起付标准分别调整为迦元.600 元.1000元。2017年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知中规定城 镇职工在一个自然年度内,城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由 7万元调整为10万元。2& 2017年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知中规定城 镇职工在一个自然年度内，大额医疗救助金最高支付限额由18万元调整为 20万元f支付比例型鼻基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支 付限额累计为30万元f累计支付限额以上部分.由医保.个人各

40、承担70%. 30% ,上不封顶。为降低住院患者医疗费的负担,工作中应做到尽量使用医保目录内的项 旦提高医护质量提高床伽转率。2016年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一规定为： 一级医院床位费调整为24?u/H ,二级医院床位费为27tu/H f三级医院床 位费为翌元/日f县级公立医院改革床位费为理元/曰。严格掌握出入院标准。严禁轻病纳入,杜绝冒名顶替.分解住院两次 住院间隔15天以内的.必须有病情急性发作说明f并且需经各级医保经办 机构网上审批后方可联网住院。首次病程记录应在入院g小时内完成f出院1天内应将病历及时书写完 毕归档,死亡病历应在丫天内应将病历及时书写完毕归档。医疗

41、服务中要坚持合理检查.合理用药.合理治疗.合理收费的原则, 因病施治,杜绝过度检查.治疗和不作为行为。里瞇中草药住院不报销。患者因病情需要使用自费药品.检查.治疗项目的，应提前告知患者或 家属并签字,及时填写医保目录夕卜医疗服务项目使用审定表/自费项目 表。列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有：重睑术.腋臭手术治疗. 空调费取暖费.生活费。居民患者出院带药规定：抗生素不得超过互用量,出院带药情况应记 录在病历及出院记录中,只能带口服药,不准带检童、渲疾 康复费用.菱 瞇输液以及与病情无关的药物。3&城镇职工门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起付标准,在职 人员基金支付比例为85% f

42、退休人员支付比例为90% f异地就医降低5%o 门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。门诊慢性病的鉴定期限：一般每季度或半年鉴定一次,对恶性肿瘤 门诊放化疗.肾功能衰竭透析治疗.器官移植抗排异治疗.白血病.血友 病.重性精神疾病心脏支架手术.心脏搭桥手术等可随时申报按月鉴 定,次月可用。门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种f不得扩大用药范围。 门诊慢性病医疗机构原则上按照血抚独药.两种病四种药.三种及以 上病五种药的要求（中草药按一种药品对待）,为患者提供医药服务；对 尚未核定用药范围的,要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机 构或人社所核定。未核定用药范围的，门诊医

43、疗费不予报销。2015年f山东省人力资源和社会保障厅公布了 关于近期两起医疗保 险违规案件查处情况的通报两家医院分别被处罚,有的甚至被暂停医疗保 险服务，他们存在的主要问题是，过度检查和违规收费。违规收费有豳准 收费.自立项目收费.重复收费。2017年居民大病保险起伏标准为万元f个人负担合规医疗费用万元以 下的部分不予补偿；个人负担合规医疗费用万元以上（含万元） 10万元以 下的部分给予50%补偿;10万元以上（含10万元）.20万元以下的部分 给予60%补偿;20万元以上（含20万元）的部分给予整的补偿。一个 医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。我市城乡居民患者心脏起搏器.人

44、工关节.血管支架等体内置放材料f 国产的个人首先自付赵.进口的个人首先自付壘后再纳入报销。对于重复参保缴费的居民.医保不予重复补助不予重复报销待遇。居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有 关规定执行。执行全省统一的居民基本医疗保险药品旦录.医疗服务设施范 围目录住院病种目录。医保政策规定,三级医院自付比例不超型.所以我们在保证病人安 全的情况下,尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品,尽量用基本的国产 的,少用高档的 逬口的。合理用药方面：严禁无指征用药及抗生素滥用f发现一例无指征用药. 抗生素滥用,不合理预防及联合应用抗生素扣除lo4& 2015年9月6日，聊城市纪律检查

45、委员会和聊城市监察局联合发布关于开展发生在群众身边的四风和腐败问题专项整治活动的公告第5条 医疗卫生服务领域:重点是全市各级医疗机构大处方收红包重复 治疗超标准收费过度医疗医保审查中吃拿卡要骗取城乡居 民医保资金等问题。基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本医疗的功能和 作用,同时可以减轻大医院过高的诊疗压力,形成“小病在社区大病进医 院二的良好就医局面。双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间.专科医院间的转院诊 治的过程。它有纵向转诊.横向转诊两种形式。双向转诊的原则有：患者自愿原则分级诊治原则无缝式管理原则。知情权的三项基本内容：真实

46、病情了解权.治疗措施知情权和医疗费用 知晓权。新工伤保险条例第十六条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职 业病逬行治疗 享受工伤医疗待遇。2016年聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）中规定, 对病情危重.医疗费用较高的住院参保患者,市级医疗机构一次性总花费20 万以上,在县级医疗机构一次性花费13万以上f由定点医疗机构提出书面 申请报医保经办按程序核定后合理合规部分予以据实结算。聊城市居民医疗保险定点医疗机构,对参保居民发生的医疗费用实现总 麒制下的复合式结算办法复合式结算办法主要包括里塾绪算.按日均 费用结算.按服务项目结算和按人头结算等。2017年城镇职工单位新增人员.灵活就业人

47、员参加城镇职工基本医疗 保险,或参保后中断后缴费6个月以上，自首次缴费后补交之日起，住院医 疗保险待遇免责期调整为3个月门诊慢性病医疗待遇免责期调整为6个月。5& 2017年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每月15 （其 中单位10元个人5元）。参保单位在年初缴纳基本医疗保险费时,一次 性缴清本单位在职职工和退休人员全年的大额医疗救助金。关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字2016J48号中规 定办理异地转诊需同时具备的条件为经当地最高级别的医院或本市三级 综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊,无法确诊的疑难杂 症；或限于医疗技术和竝条性不能处置的病例；或临床急危重症

48、难以实 施有效救治的病例。60、关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字201648号中规 定,办理异地转诊需同时具备的条件为经当地最高级别的医院或本市三级 壁医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊,无法确诊的疑难杂 症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例；或临床急危重症，难以实 施有效救治的病例。关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字2016J48号中规 定,转往省内定点医院诊治,按规定办理转诊手续且办理联网登记手续的, 报销比例按照全省统一的比例执行；转往省外定点医院诊治,按规定办理转 诊和备案手续的,个人按规定比例自负后,再按本地三级医院报销比例处理； 未按规定备案或办理

49、联网手续的,不予报销。城乡居民门诊慢性病病种包括（21种）：恶性肿瘤的门诊放化疗；肾 功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森 综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫； 再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心.肺肾.肝及神经系统并发症之 一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心肾.肝.神 经并发症之一）；高血压病三期（有心.脑.肾并发症之一）；脑血管病； 结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。城镇职工门诊慢性病病种包括（40种）：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功 能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心

50、.脑肾并发 症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心肾. 肝.神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有 心.肺肾.肝及神经系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；白血病； 骨髓增生异常综合症；原发性血小板减少性紫瘢；慢性肾炎.紫瘢性肾炎； 帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎.肝硬化；脑血管病（脑出血.脑梗 塞.脑血管畸形）；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病； 真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运 动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心 肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（C

51、ODP ）;干燥综合征； 血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核 病（在治疗疗程内）。聊城市精神疾病病种包括16|$ :精神分裂症.恐怖症（严重）.强迫 症（严重）.躁狂症.抑郁症（严重）.疑病症.更年期精神病.瘡症.分 裂样精神病.情感性精神病.偏执型精神病.严重应激障碍和适应障碍.偏执性精神障碍.双相（情感）障碍.癫痫伴发精神障碍.精神发育迟滞伴发 精神障碍。可以办理生育保险备案手续的时间是孕1週以后。申领生育津贴的地址和时间：自分娩之日起亘个生匪到市（区）生育 保险科办理申领手续。有生育保险的职工需要转院的要先填写聊城市生育保险转院审批 表，经科室主任和医保办

52、审核同意，报市（区）社会劳动保险事业处生育 保险科批准后方可转院。情况紧急的，三夭内补办手续；逾期未办理的,费 用由个人承担。6&生育保险孕期免费检查的项目有：血常规.尿液分析.心电图.肝功. 多普勒听诊.胎心监护.血型.丙肝抗体.凝血四项.产科超声.艾滋病抗 体.梅毒。生育保险职工申领生育津贴所需材料:申领生育津贴时请携带本人身份 证结婚证生育服务手册出生医学证明出院结算发票生育保险统筹 结算单诊断证明。上述证件需提供原件及复印件（A4纸）。生育保险办理备案需要的证件:孕妇本人的身份证结婚证生育服务 手册.确诊怀孕的超声报告.育龄妇女信息卡的原件和复印件。二.选择题（单项，共18分每题2分）

53、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过c天抗生素带药量不应超过4 天；并记录在相应栏目内。A. 7 天 B. 14 天 C. 28 天 D. 35 天下列A行为符合医疗保险政策A因病施治f合理检查f合理用药f合理收费B不核验参保人员医保证、卡造成医保基金损失C分解处方f分解收费,重复检查,滥检查D推诿.拒诊参保人员或分解住院f将不符合入院指征的参保人员收治入院的下列可以报销的材料是A.义齿 B.助听器 C.导尿管 D.角膜下列可以纳入医保统筹范围内的项目是：C高间费.空调费取暖费.陪人椅.治疗用服挂号费病历工本费。会诊费.出诊费体外震波碎石与高压氧治疗检查治疗加急费.点名手术附加费.优质优价费陪

54、护费参保人在以下什么情况下,享受规定的医疗保险待遇：BA因第三者.斗殴或本人违法行为造成伤害的非工作原因f因本人过失造成的意外伤害因他人侵害行为造成伤害的因交通事故.医疗事故造成伤害的下列哪种情形不能申请转往市外医疗机构就诊:(D)所患病种属于市人社局公布的转诊疾病种类；经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症C属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人D.本市定点医院能治疗的疾病下列哪项治疗项目可以纳入基金支付范围：(B)各种器官或组织移植时.其见习器官源或组织源费用心脏瓣膜.人工晶体.人工关节的安装和置换的费用近视和整容费用气功疗法.音乐疗法(住院精神病人

55、除外)平稳医学疗法营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用&以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的项目：(B)A.床位费B空调费C院内会诊费D护理费城镇居民医疗保险缴费期结束之后仍可以办理参保手续:（A）缴费期之后出生的新生儿B.暂住本市的外地流动人员未在规定期限内参保缴费的居民D.中断职工医保关系的人员多选题：下列哪些项目需参保患者个人部分自付：（AD ）A磁共振检查BX线拍片检查C动态心电图检查D直线加速器放疗下列属于基本医疗保险可支付范围的是：（AC ）A股骨头坏死人工关节置换术B除皱术C冠心病支架置入术D近视眼矫正 术下列项目不属于基本医疗保险可支付范围的是：（BCD ）A监护病房费B

56、目录外药品C义齿修复D试管婴儿治疗费用参保人员在治疗过程中f下列哪些项目须事先向参保人员或其家属说明 理由及价格 并征得参保人员或家属同意,在自费项目表及高值耗材 项目确认表上签字确认后才可以使用。（A. B. C ）使用医疗保险不予支付的药品使用医疗保险不予支付的诊疗项目.服务设施使用高值耗材项目14.下列治疗项目不能纳入医保报销范围的是：（A. B. C. D ）重睑术B.腋臭手术治疗C.输血或血液制品（非急救.非白血病或再 障）D.近视眼轿正术E.监护病房费F.磁共振（MRI）检查 G.体 外震波碎石H.高压氧治疗双向转诊的原则是什么（A. B、C ）患者自愿的原则B.分级诊治的原则C.

57、无缝式管理原则居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：（A. B. C. D. E ）全覆盖.保大病.多层次、可持续医疗保障水平与经济社会发展水平相适应个人缴费与政府补助相结合.权利与义务相对应基金以收定支、收支平衡.略有结余统筹城乡.互助共济.整合资源.提高效率有下列情形之一的f不得认定为工伤且不在医保报销范围的：（A. B. C）故意犯罪的打架斗殴的有第三者责任的职工因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的f告知病人或 家属准备下列资料：（A. B. C ）工伤认定申请表与用人单位存在劳动关系f包括事实劳动关系的证明材料医疗诊断证明或者职业病诊断证明书.或者职业病诊断鉴定书19.双向转

58、诊中,上转上级医院的条件是：（A. B. C. D. E ）临床各科急危重症f难以实施有效救治的病例不能确诊的疑难杂症病例重大伤亡事件中,处置能力受限的病例认为需要到上一级医疗机构做进一步检查f明确诊断的病例其它因技术.设备条件限制不能处置的病例20.双向转诊中.下转条件是：(A. B. C. D. E. F)急性期治疗后病情稳定f需要继续康复治疗的病例诊断明确f不需特殊治疗的病例各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀需要长期治疗的慢性病病例老年护理病例般常见病.多发病病例三.判断题气管切开护理含药物滴入.定时消毒.更换套管及纱布.并包括气管插管 护理。(V)夕卜伤患者在病历中应详细注明受

59、伤时间及原因。(7 )出院病历中出院诊断不需要记录齐全。(x )对基本医疗保险服务范围外的治疗项目应事先征得参保患者的知情同意后 方可使用。(“)医务人员对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊 断.医嘱、处方等记录相吻合。()心电监护费用与测量血压的费用是可以同时收取的。(x)在收取换药费的同时无需收取换药碗的费用。()&腰椎管静脉穿刺术中包含卫生材料。(V )医务人员在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证,经核对 准确无误后才能提供医保服务,发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与 个人身份不符时,只要不被发现,也可以提供少量医保服务。(x )医务人员在对医保病员进

60、行救治时应向患者介绍基本医疗保险支付项目 供患者选择,优先推荐基本医疗.基本药物和适宜技术。()病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交到医保结算窗 口 办理联网手续。(V)医保受限项目是指在符合医保限制范围内使用时才可按要求进入医保报 销范围再按比例报销。(V)生育保险备案的孕妇分娩时全部花费都报销。(x )生育保险的孕妇无剖宫产指征要求剖宫产的费用予以报销。(x )如未经审批私自转院分娩的生育保险患者将无法享受报销待遇以及申领生育津贴(产假期间工资)。(V)聊城市城镇职工住院患者检查CT (或磁共振)等先自付比例为15%。(V)聊城市城乡居民住院患者检查CT (或磁共振)等先自付