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文档简介

1、 PAGE 5护 士 执 业 注 册申请审核表湖北省卫生厅填 表 说 明本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。本表的第1、2、3、4、5 项由申请人填写，第6 项由有关医疗卫生机构填写，第7 项由注册机关填写。表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核

2、表填报日期：年月日姓名性别民族出生日期年月日国籍毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历申请人情况身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码单位电话拟聘用申请人的工作单位情况是否首次注册是否现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历如果不是首次注册，请填写申请人工作详情申请人签名工作单位意见：单位盖章同意不同意单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）同意不同意单位盖章选择不同意的，请说明理由：审核人签字：负责人签字：填写日期年月日准予注册护士执业证书编号：不准予注册理由：审核人意见：医政处负责人意见：厅领导意见：注册机关盖章：填写日期年月日同意不同意单位盖章选择不同意的，请说明理由：审核人签字：负责人签字：填写日期年月日县（市

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