BASIC科室会病房基础餐时短期强化治疗方案及出院维持介绍

1、1+3主要内容病房基础餐时短期强化治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案住院患者血糖控制目标 新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（ 65 岁）糖尿病非手术住院患者，若降糖治疗无低血糖及体重增加（超重和肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，采用严格血糖控制目标，即 ：中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖空腹或餐前血糖高龄老年患者（80岁），可采用宽松的控制目标，即空腹或餐前血糖控制在8-10mmol/L，餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖控制在8

2、-12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L病房基础餐时短期强化治疗方案的适宜人群仅使用OAD治疗，血糖升高明显，需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者起始1+3方案胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性、改善细胞功能及胰岛素抵抗1+3方案更加符合生理胰岛素分泌，与预混胰岛素方案相比，血糖控制更好、血糖波动更小、低血糖不增加Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Akhtar ST, et al. Pak J M

3、ed Sci 2014,30(4):895-898Fritsche A et al. Obesity and Metabolism 2010, 12:115 -123Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-3514胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性 与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的血糖缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的血糖缓解率显著高于OAD组与OAD组相比，CSII组、MDI组的高血糖复发风险分别降低了44%、31%Weng J, et al.

4、Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760胰岛素强化治疗改善细胞功能、降低胰岛素抵抗Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760HOMA-（反映胰岛细胞功能）强化治疗后，HOMA-明显高于基线水平（加权均数差WMD =1.13）汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善细胞功能6.73.101234567治疗前治疗后P0.0001HOMA-IRMDI治疗前后

5、的HOMA-IR的变化对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖2012 ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌胰岛素(unit/mL)生理胰岛素分泌速效胰岛素基础胰岛素早餐晚餐午餐睡前胰岛素(unit/mL)早餐晚餐午餐睡前预混胰岛素生理胰岛素分泌餐间低血糖夜间低血糖 Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 Jeffrey S, et al. J Am Osteopath A

6、ssoc 2009,109(1):26-36 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379病房1+3方案，血糖控制效果优于预混胰岛素方案 对于2型糖尿病住院患者，接受基础餐时方案治疗的患者，住院期间的平均空腹血糖水平、平均随机血糖水平均低于预混胰岛素方案和SSI方案Akhtar ST, et al. Pak J Med Sci 2014,30(4):895-8988.566.787.390 2 4 6 8 10 SSI方案基础餐时方案 预混胰岛素方案住院期间的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）P0.00115.179.1710.560 4 8

7、 12 16 SSI方案基础餐时方案 预混胰岛素方案住院期间的平均随机血糖水平随机血糖（mmol/L）P7.8mmol/L的总时间百分比较小（46.1% vs. 53.7%，P0.0001）Testa MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(10):3504-35142.37 2.69 基础餐时强化治疗预混胰岛素治疗血糖波动（mmol/L)8.21 8.91 基础餐时强化治疗预混胰岛素治疗平均血糖（mmol/L）P0.0001P6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4 IU，直至FPG达标餐

8、时胰岛素剂量调整：当PPG8.0mmol/L时，需调整餐时胰岛素剂量每日监测3餐PPG，并于次日调整餐时胰岛素剂量，每次调整1-4 IU，直至PPG达标剂量调整胰岛素选择长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素长效基础胰岛素类似物，血糖改善效果优于NPH 胰岛素强化治疗中，以甘精胰岛素作为基础胰岛素，与NPH相比，患者晚餐前血糖水平改善更好、血糖达标时间更短杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-25944.827.53012345678甘精组NPH组各组血糖达标时间P0.05时间（天）7.588.966

9、78910甘精组NPH组各组晚餐前血糖水平P0.05血糖（mmol/L）血糖达标标准：FPG7.8mmol/L，2hPPG11.1mmol/L使用胰岛素类似物的1+3方案低血糖风险更低 杜玉茗, 等. 老年糖尿病胰岛素强化治疗中基础胰岛素的选择及安全性比较. 中国老年病学杂志 2009,29(20):2593-2594 郭晓蕙,等. 比较地特胰岛素联合门冬胰岛素与中性精蛋白锌胰岛素联合可溶性人胰岛素对2型糖尿病住院患者疗效和安全性的随机对照研究. 中国糖尿病杂志 2014,22(1):37-425.3%36.8%0%10%20%30%40%甘精组NPH组各组出现症状性低血糖的患者比例P0.01

10、发生率（%）低血糖诊断标准：血糖4mmol/L胰岛素强化治疗方案中，甘精胰岛素与NPH相比，患者低血糖发生率更低，仅占5.3%胰岛素类似物的基础餐时方案总体低血糖和日间低血糖风险更低20.23.716.51.852.510.741.810.70102030405060总体夜间低血糖日间低血糖轻度低血糖胰岛素类似物组人胰岛素组各组低血糖发生率（次/人-年）各组低血糖发生率P0.01P0.05主要内容病房基础餐时短期强化治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案 ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性 ENDO. J Clin Endocrinol

11、Metab 2012,97(1):16-38 Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95 住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：出院方案的选择需综合考虑多种因素入院前治疗方案入院前血糖水平患者经济状况预期寿命住院期间治疗方案住院期间胰岛素剂量出院维持治疗方案住院起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好 住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-841.543.5

12、30.830.10510152025303540458.0%9.0%HbA1c达标的患者比例(%)继续使用胰岛素停用胰岛素P=0.023P=0.018基线HbA1c水平OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011维持当前的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD计算胰岛素泵全天基础输注量，作为1+OAD方案的基础胰岛素剂量，并定期调整停用餐时胰岛素根据餐后血糖高低和波动特点选择OAD1+3方案CSII从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换住院强化治疗的患者可以在院外继续1+3方案治疗2-3个月后再改成1+OAD方案案例介绍 患者情况：男，62岁，身高171cm，体重75kg，BMI 25.5kg/m2，患2型糖尿病3年，入院前接受二甲双胍联合阿卡波糖治疗，入院时血糖控制不佳（HbA1c 9.5%，FPG 10.5mmol/L，2hPPG 18mmol/L） 入院后起始1+3方案 起始剂量：0.5 IU/kg，基础胰岛素和餐时胰岛素各占一半餐时 剂量调整：根据血糖控制情况，先调整基础胰岛素，每日调整2-4 IU，之后再调整餐时胰岛素，每日调整1-4 IU 患者出院时FPG 6.3mmol/L、2hPP