抗苗勒氏管激素生理基础及临床应用

1、抗苗勒氏管激素（AMH）生理基础及临床应用 首都医科大学附属复兴医院 孙艳格主要内容AMH生理基础AMH临床应用生理基础u抗苗勒管激素( AMH )作为转化生长因子超家族成员之一, 具有调节细胞发育及分化的作用。u近年研究发现, AMH 在调控卵泡生长和发育中发挥一定的作用。u AMH 可作为评估卵巢储备能力的指标。生理基础u 在男性，最初表达在8周胎儿睾丸支持细胞中，抑制苗勒氏管发育u在女性，最初表达在36周胎儿的卵巢中抗苗勒氏管激素（AMH）男性男性睾丸支持细胞青春期前维持高水平与睾丸发育情况成正比进入青春期后迅速下降表明进入性成熟期女性女性次级卵泡和4-6mm窦卵泡颗粒细胞在青春期达高峰

2、，之后逐渐降低直至绝经期与卵巢储备功能成正比 始基始基卵泡卵泡小窦前小窦前 卵泡卵泡大窦前大窦前 卵泡卵泡2-7mm窦卵泡窦卵泡8-12mm 窦卵泡窦卵泡排卵前排卵前 卵泡卵泡初级募集初级募集选择生长选择生长u 抑制原始卵泡启动u 抑制窦卵泡FSH依赖性的增长u 防止卵泡池过快耗竭生理基础抗苗勒氏管激素（AMH）AMH临床应用AMH睾丸功睾丸功能评估能评估卵巢储卵巢储备功能备功能评估评估辅助生殖妇科手术/放疗/化疗后卵巢损伤评估卵巢早衰绝经预测性发育迟缓性发育障碍儿外科矫形手术卵巢颗粒细胞癌多囊卵巢综合症儿科（包括儿内科和内外科等）不孕不育科，生殖中心，妇科，肿瘤科，体检科等儿童/青春期成熟期

3、主要临床应用领域u 卵巢储备u 卵巢相关疾病u 辅助生殖技术（ART）u 性别发育AMH与卵巢储备卵巢储备功能：卵巢储备功能：u卵巢产生卵子的数量和质量的潜能，即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备（始基卵泡数）AMH与卵巢储备卵巢的发生u第16周，原始卵泡形成u妊娠20周时达600万个 u出生时100-200万个u青春期30-40万个u绝经期，卵巢功能耗竭32岁妇女卵巢组织 H-E染色 10043岁妇女卵巢组织 H-E染色 10038岁妇女卵巢组织 H-E染色 10058岁妇女卵巢组织 H-E染色 100临床常用卵巢功能评判指标u年龄u体重指数(BMI)u卵泡刺激激素（FSH） u雌激素（E2）

4、uLH/FSHu抑制素Bu小窦卵泡数（AFC）临床常用卵巢功能评判指标u年龄：38岁以后卵泡的闭锁明显加速，40岁以上被公认为是卵巢低反应的高危因素。u基础FSH水平：月经D2-4天， FSH水平10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应； FSH1015IU/L，预示卵巢低反应； FSH20IU/L，为卵巢早衰隐匿期。u基础FSH/LH:若比值升高23.6，即使基础FSH水平正常，促排卵时卵巢低反应。u基础E2：正常应该50pg/ml，当E280pg/ml，促排卵时卵巢低反应。u基础INHB：基础INHB45pg/ml提示卵巢储备功能下降。u基础窦卵泡数目：AFC5个，为卵巢储备功能不良。临床常

5、用卵巢功能评判指标 年龄 体重指数(BMI) 卵泡刺激激素（FSH） 雌激素（E2） 黄体生成素（LH） LH/FSH 抑制素B 小窦卵泡数（AFC）只能够判断大体趋势。不够精确。月经周期内有很大的波动，易受避孕药物等因素影响。虽也不受经期影响，但需要用B超，方法比较主观。指标缺点AMH与卵巢储备Fanchin et al. Human Reprod, 2003 ,18 : 323uAMH与女性窦卵泡数显著相关AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降Mitchell P. Rosen, et al. Fertil Steril. 2012抑制素BE2FSHAMHAMH水平随年龄显著降

6、低水平随年龄显著降低在众多卵巢储备功能的评估指标中，AMH是最早随年龄增长发生改变的指标，可以敏感地评估年龄相关的生育能力下降.FSH（IU/L） R=-0.491 P0.0013002001000-100卵泡密度（个/mm3）403020100-10LH（IU/L） R=-0.403 P=0.001100806040200-20卵泡密度（个/mm3）403020100-10E2（pg/mL） R=0.288 P=0.0084003002001000-100卵泡密度（个/mm3）403020100-10INHb（pg/mL） R=0.593 P0.0016050403020100-10卵泡密度

7、（个/mm3）403020100-10AMH（ng/mL) R=0.775 P 0.80 表示具有重复性表示具有重复性Fanchin et al., Hum Reprod, 2005AMH评估卵巢储备功能的优势uAMH水平与早期窦卵泡数目成正比；uAMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降；uAMH水平月经周期内与周期之间变化不明显；u可在周期任何时间抽血检查；u不受激素避孕药影响，便于临床使用。主要临床应用领域u 卵巢储备u 卵巢相关疾病u 辅助生殖技术（ART）u 性别发育AMH与卵巢相关疾病u 卵巢功能早衰（POF）u多囊卵巢综合征（PCOS）u卵巢颗粒细胞瘤AMH与卵巢功能早衰（

8、POF） 卵巢功能早衰（POF）是由多种因素所致的卵巢功能过早地衰退，引起月经失调，生育功能降低，不孕，围绝经期综合征等，一般人群发病率为1%-3%AMH与卵巢功能早衰（POF)绝经参考浓度(0.086ng/ml)AMH最低检测浓度(0.023ng/ml)各年龄阶段正常组和POF组的AMH水平比较Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 792年龄年龄AMH（ng/ml）年龄（岁） R=-0.496 P0.001565452504846444240卵泡密度（个/mm3）76543210-1AMH（ng/mL) R

9、=0.617 P AFC Age FSH/LH bFSHAMH与辅助生殖技术 (ART)u预测卵巢储备u预测卵巢反应性u预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）u预测辅助生殖结局AMH与OHSS各指标对卵巢过度刺激的预测价值AMH AFC FSH/LH bFSH bLHAMH与辅助生殖技术 (ART)u预测卵巢储备u卵巢反应性u预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）u预测辅助生殖结局AMH能否预测妊娠结局尚存在争议部分基础AMH水平较高的患者多伴随更高的活产率，主要还是因为获卵数较多所致Nelson et al. Human Reprod 2007AMH预测促排卵妊娠结局预测促排卵妊娠结局AMH与辅助生

10、殖技术 (ART)AMH预测卵巢反应性（卵巢低反应/卵巢过刺激）决定卵巢刺激方案和剂量个体化方案通过通过AMH在辅助生殖技术（在辅助生殖技术（ART）中的预测作用可对患者进）中的预测作用可对患者进行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定程度上行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并发症危险因素。可提高妊娠率，降低并发症危险因素。对于不孕患者进行生育能力评估及促排卵治疗前方案选择预测卵巢储备功能主要临床应用领域u 卵巢储备u 卵巢相关疾病u 辅助生殖技术（ART）u 性别发育AMH是评估睾丸发育情况的必要指标儿童期性别发育异常、隐/无睾症u （此阶段，AMH水平同睾丸功能发育情况成正比） 青春期性早熟与晚熟鉴定 u （此阶段，AMH下降可提示性早熟，持续AMH不降提示发育延迟） l AMH可做为检测睾丸功能敏感特异性的标志物，优于核型作为判断依据和血清睾酮的测定。l AMH是评估睾丸发育情况必不可少的指标，可有效为诊断性别发育异常等需要进行睾丸功能评估的疾病提供必要依据。参考值？科研合作/国外参考值AMH与性别发育u胚胎期引起苗勒氏管退化 u儿童期性别发育异常、隐/无睾症 u青春期性早熟与晚熟鉴定 主要临床应用领域u 卵巢储备u 卵巢相关疾病u 辅助生殖技术（ART）u 性别发育AMH报告