“支气管肺发育不良”新概念和治疗

1、“支气管肺发育不良”新概念和治疗背景BPD（CLD）是引起早产儿死亡和后遗症的主要因素，其在极低出生体重儿的发病率为23%-26%（北美）支气管肺发育不良定义临床定义（Bancalari, J Pediatr 1979)在新生儿期有急性呼吸衰竭的病史，人工通气大于3天。胸片有异常。有呼吸系统症状或氧依赖大于28天。支气管肺发育不良定义临床定义(Shennan, Pediatrics 1988) 早产儿有肺透明膜病及辅助通气的病史胸片有异常在矫正胎龄36周仍有氧依赖的支气管肺发育不良定义美国国家儿童健康研究所（1994）在矫正胎龄36周仍有氧依赖有呼吸系统症状胸片有异常肺发育胚胎期：形成近端气道

2、（4-6周）腺体期：形成远端气道（7-16周）微管期：形成葡萄状腺体（17-27周）囊泡期：气体交换位点的增加（28-35周）肺泡期：表面积的增加（36周-生后3年）囊泡期肺泡期历史发展1967：由Northway提出来，支气管肺发育不良是一种由机械通气（气压伤）和氧疗所导致的早产儿肺损伤，主要特点是气道损伤，纤维化，肺气肿和炎症反应。1978：美国心肺、血液研究所定义了这种疾病并开始了初步的研究 。 1985：由Brodovich 和 Mellins系统总结了BPD的病理生理。85-98：动物研究显示了氧和机械通气可对早产肺产生急性损伤，干扰了肺泡和血管的发育。尸检表明越小的早产越易发展为B

3、PD。机械通气策略，产前激素，表面活性物质等治疗已经使较大早产儿的肺损伤减少到最低，体重大于1200g或孕周超过30周的早产儿很少发生。1998:Hussain以病理为基础描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的气道受损，很少发生纤维化，炎症明显，肺泡数目减少体积增大为特点 .Northway BPD病理分级第一阶段：(1-3天)肺泡和间质水肿伴有透明膜，肺不张，支气管黏膜坏死。胸片：透明膜改变。第二阶段：(4-10天)广泛的肺不张，部分有气肿，广泛的支气管黏膜坏死和修复，细胞碎片充满了气道。胸片：肺野不透亮，出现间质气肿。第三阶段：(11-30天)广泛的支气管和细支气管上皮化生，发育不

4、良。大面积的间质气肿，基底膜增厚。胸片：出现囊泡，部分肺不张，部分肺气肿。第四阶段：(30天)大面积的纤维化伴有破坏的肺泡和气道，支气管平滑肌肥厚，支气管黏膜化生，肺动脉和肺毛细血管缺乏，血管平滑肌肥厚。胸片：大面积的纤维化和气肿支气管肺发育不良分级放射学分级：1期：弥漫性肺野模糊，伴有密度增高的片影，肺容量正常。2期：不规则的条锁状片影，囊泡状的透光度增强，早期的肺泡过度充气，肺容量增加。3期：大部分肺野过度充气，主要在下肺野，大面积的高亮区域期间有条锁状厚的高密度的片影。新，旧BPD的比较OLD BPD大些的早产婴可能产前未给予激素，产后未给予表面活性物质，导致严重的RDS机械通气条件较高

5、生后1周内对氧的需求较高，之后下降很少合并PDA，败血症，肺炎中度-重度呼吸衰竭需要延长的机械通气或氧疗NEW BPDELBW 婴儿产前给予激素，产后给予表面活性物质一般的机械通气Honey moon 对氧的需求较低（6-8天后上升）。在出生时没有或仅有很轻的肺部病变，生后数周逐渐增加了氧依赖和通气的需求。母亲可有慢性羊膜炎 常合并PDA，败血症，肺炎轻度-中度呼吸衰竭呼吸肌驱动力弱需要延长的机械通气或氧疗病理改变OLD BPD肺气肿，肺不张气道上皮细胞变性间质纤维化平滑肌增生NEW BPD-影响了肺泡化小气道病变肺水肿肺泡数量减少体积增大,在囊泡期继发分膈停止，影响了肺泡和血管的发育肺血管发

6、育异常很少有纤维化和肺气肿BPD的病因 早产儿-呼吸衰竭容量损伤 氧中毒 炎症反应 水肿机械通气 高吸入氧浓度 感染 PDA (急性肺损伤，炎症反应，细胞因子激活，血管损伤) BPD病因OLD BPD气压伤-肺气肿气道损伤-阻塞氧中毒-肺水肿气管内插管（黏膜的屏障功能受损)NEW BPD肺发育未成熟感染：产前或围产期定殖感染，医院内感染炎症反应：IL-6，IL-8，IL-1 ，TNF-，慢性羊膜炎缺乏对炎症介质的防御机制（免疫系统未成熟) 氧中毒/未成熟的抗氧化系统肺液过多（出入量不平衡，动脉导管未闭)机械通气（容量损伤)气管内插管（黏膜的屏障功能受损)BPD与PDA、败血症的关系No PDA

7、，No SepsisPDASepsis PDA+SepsisNo PDA PDA1-7days PDA more than 7days影响肺泡化的因素肺泡化受阻-肺泡数目降低，体积增大氧中毒低氧血症炎症反应：IL-6，IL-8， IL-8，IL-1 ，TNF- TGF- 营养不良（蛋白质，如谷胱甘肽可修复肺损伤，肌糖，多不饱和脂肪酸，维生素A缺乏）T4(thyroxine)及类维生素A(retinoic acid)可促进肺成熟肺损伤的机制传统观点：机械通气（压力伤），氧疗引起了肺损伤，造成了BPD肺损伤的机制新的观点（1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈（2）首次机械通气：即出生后即刻使用机械通

8、气。此刻肺内充满了肺液，功能残气量尚未建立，肺内气体量小，表面活性物质不足，这些因素易引起肺泡过度扩张。即使给予表面活性物质后给予低潮气量通气也能导致粒细胞聚集，促炎症因子表达致肺损伤。故提倡在产房以NCPAP替代CMV。（3）随后的机械通气：容量伤早产儿肺含有的成熟巨噬细胞及粒细胞很少。第一次机械通气后肺内很快出现粒细胞。肺泡灌洗液中的粒细胞与肺水肿相关，激活的白细胞产生的蛋白酶造成了肺损伤肺损伤的机制（4）炎症反应是引起BPD的中心，许多早产（30周）母亲有过慢性，轻度羊膜炎。羊膜炎导致了炎症反应，促炎症因子和趋化因子参与了该反应，如巨噬细胞炎症蛋白-1，IL-2， IL-1 ,IL-8，

9、TGF- ，BLP，这些炎症因子能促宫颈成熟，羊膜早破最终导致了早产，并引起了BPD和不良的神经系统预后。胎儿期的促炎症反应使肺对随后的损伤更敏感。临床常见的无RDS的病人后来发展为BPD，提示炎症是主要因素。（5）表面活性物质：给予表面活性物质降低了BPD的发生，但目前临床所用的仅含有SP-B，SP-C，无防御蛋白SP-A，SP-D。新的表面活性物质将含有全面的蛋白炎症对早产儿生后肺成熟和损伤的影响导致早产的感染/炎症反应对早产儿的肺具有双重作用促肺成熟 促肺损伤感染/炎症与肺损伤胎肺是炎症介质的靶器官；成人肺对机械通气的炎症反应会因提前的促炎反应而放大；脐血及新生儿早期血清中IL-1,IL

10、-6,IL-8,TNF-升高与发展为BPD密切相关；解脲脲原体是最常见引起羊膜炎的病原体，胎儿定殖该菌发展为BPD的为43%,而对照组为19%；转基因鼠模型提示炎症反应干扰肺泡化；早产儿由于几乎无巨噬细胞和低水平的宿主防御物质如SP-A，SP-D，溶解酵素而区别与成人的肺损伤即使给予表面活性物质治疗，早期的首次机械通气也会引起激活的粒细胞聚集，使已存在炎症反应的早产肺由于机械通气或氧疗加速肺损伤的进展感染/炎症与肺成熟母亲有羊膜炎的婴儿RDS的发生率明显下降而BPD的发生率明显升高；羊膜腔内给予IL-1诱导表面活性蛋白SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表达；增加表面活性磷脂；改善

11、P-V环；Jobe AL给羊羊膜腔内注射E.coli 055/B5， 诱导了IL-1,IL-6,IL-8,TNF-升高，导致SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表达100倍递增,呈剂量依赖；命名：BPD还是CLD 目前认为新的BPD命名为CLD较好，但为明确区分新生儿期及以后的慢性肺疾患故仍同意保留BPD。与其他慢性肺疾患的区别是损伤发生在囊泡期引起肺泡和毛细血管发育停滞，大部分发生在体重1000g,胎龄7.25, SaO2 90-95%,PaO2 60-80mmHg)慢性期：保持PaCO2 55mmHg。FiO2 90%BPD的治疗表面活性物质：VLBWI早期给予表面活性物质使B

12、PD的发生率降低了10.9%早期关闭PDA：监护：动脉血气，脉冲氧饱和度仪，毛细血管血气，监测PH，PCO2，肺功能监测液体管理尽量限液，保证尿量1ml/kg/小时，尿钠140-145mEq/L。开始给予60ml/kg/日液体，逐渐增加至130-150ml /kg/日BPD的治疗药物治疗（1）利尿以减少肺液储留。利尿剂由于降低了间质和支气管周围的液体能减轻呼吸窘迫的症状改善肺顺应性降低气道阻力改善气体交换。治疗1小时即可起效，最大作用可在1周达到。A.速尿：次，Bid。副作用：肾脏钙质沉着，耳毒性，电解质紊乱，肾结石。应用低剂量或联合使用其他利尿剂结合补偿电解质得到良好的疗效。慢性期可隔日给予

13、速尿B.氯噻嗪和安体舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。 氯噻嗪降低钙的排泌，和速尿合用减少钙的丢失减少速尿的用量。偶尔可用安体舒通，它对肺功能的影响尚未明确，剂量：次QDBPD的治疗药物治疗(2)支气管扩张剂药物治疗：(3)色甘酸钠雾化吸入： 10-20mgQ6h,对气道及肺血管均起效用于对 支扩剂有效但仍有症状的（4）激素：（5）镇静剂：（6）补充电解质：BPD的治疗胸部理疗和吸痰：营养支持输血：通常保证Hct30-35%,Hb8-10mg/dl, 增加的氧运输能改善生长情况，适宜代谢需求,输血时给予速尿行为心理治疗：个体化 糖皮质激素治疗BPDWHY？炎症在BPD

14、的发生中扮演了重要角色使用情况：加拿大25%，美国19%的VLBW初生后给予激素治疗机制调节肺内的炎症反应减少中性粒细胞的聚集减少蛋白酶的释放：白介素，前列腺素，氧自由基减少蛋白质，脂肪的合成增加表面活性物质及抗自由基酶的合成减少间质水肿降低肺毛细血管渗透性支气管扩张作用促进肺泡化？阻止了肺泡化？减少肺间质纤维化激素促进还是阻止肺泡化？VLBWI在宫内面对应激缺乏产生足够激素的能力。发展成BPD的病人皮质醇水平低，对促肾上腺皮质激素的反应性下降，实验表明生后不久既给低剂量的氢考12天降低BPD的发生临床作用提高了肺顺应性降低了气道阻力 降低了氧浓度和气道压的需求糖皮质激素治疗CLD中的几个问题

15、是否有效何时治疗如何治疗治疗是否有价值短期益处（8个研究)对死亡率的影响（8个研究)预防性激素治疗：短期治疗（6个研究)对比早期和晚期的激素治疗(Papile et al.)长期治疗间断治疗吸入治疗急性副作用长期应用是否有益处长期应用的后果是否有效？大量的研究提示全身给予激素明显减少对呼吸机依赖的时间但增加了严重的短期，长期副作用的危险激素的副作用急性副作用免疫抑制肾上腺抑制医院内感染肥厚性心肌病：暂时的，不影响心功能糖耐量降低胃肠道出血，溃疡，穿孔分解代谢增加：延迟生长和体重增加，延迟的头围增长高血压血象的改变何时给予糖皮质激素治疗生后早期全身激素治疗（96小时) 中，早期全身激素治疗（7-

16、14天) 晚期全身激素治疗（3周后）早期和晚期治疗的比较对比早期和晚期治疗的疗效(Papile et al., NEJM 1998) 对比DEX的不同给药方法治疗371个在生后15天有呼吸机依赖的极低出生体重儿14天的DEX逐渐减量治疗后给予14天的盐水VS14天的盐水后再给予14天的DEX逐渐减量治疗预后方面没有显著差异(死亡率，机械通气时间，氧疗时间，住院时间，36周CLD的发病率)早期治疗组明显地增加了副作用院内感染，高血糖，胃肠道出血GLUCOCORTICOIDS: WHEN TO TREAT ?Early vs late treatment (Papile et al., NEJM

17、1998) 早期全身激素治疗对象：早产儿生后96小时内诊断为RDS需要机械通气者给药方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)结果：研究显示矫正胎龄36周时BPD的发生率明显下降，撤机早，但不能降低死亡率；高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的发生率明显增高，应用激素期间体重增长缓慢，1个中心报道增加了PVL的发病率早，中期全身激素治疗对象：早产儿依赖呼吸机治疗的给药方法：地塞米松，逐渐减量至不再需要机械通气或矫正胎龄36周，疗程不等，最长42天结果：研究显示矫正胎龄36周时BPD的发生率明显下降，撤机早，除1例

18、外均能降低矫正胎龄36周时的死亡率；不能降低住院天数及氧支持的依赖：气胸，严重ROP，NEC，IVH的发生率没有增加：高血压，高血糖，胰岛素应用，胃肠道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的发生率增高晚期全身激素治疗对象：早产儿在生后3周仍有呼吸机或氧依赖给药方法：地塞米松，逐渐减量疗程不等，3-21天，部分试验给予氢考结果：不能改善生存率；不能减少住院天数；改善呼吸系统合并症降低氧需求；大部分患儿出院时均能离开氧：治疗后7-28天可拔管；降低矫正胎龄36周时的BPD发生率；高血压的风险增加；感染，NEC，胃肠道出血的发生率无明显增加，用药期间体重增长不良甚至体重下降吸入激素给药方式的不同可造成吸收量的差异(.02% to 14% )慢的逐渐地改善肺功能药效较全身用药弱全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染Implementing potentially better practices to reduce lung injury in neonates 执行更佳的策略减少肺损伤PEDIATRI