医院病理室相关工作制度

1、医院病理室相关工作制度目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 病理室活体组织检收、取材工作制度1 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 病理室临床回访制度2 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 病理室三级医师诊断复检制度2 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 病理室医患沟通知情告知制度3 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 病理室医疗质量

2、管理制度3 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 病理诊断报告审核制度4 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 病理室误诊分析制度5 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 病理疑难病例会诊及集体阅片制度5 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 病理室资料管理使用制度6 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 病理标本外检工作制度6 HYPERLINK l bookmar

3、k24 o Current Document 病理切片借阅制度8病理室活体组织检收、取材工作制度1、病理室工作人员检收标本时，必须认真核对送检单上与标本袋上患者的 姓名、科室、送检标本及数量是否一致，同时补足或更换标本袋内固定液，保证 标本充分固定。如核对无误，病理科接收人员应在送检单上填写标本收到时间及 姓名。送收双方人员还应同时在外检标本接收登记本或送检标本登记本上签字; 如不相符，应立即与标本送检医师联系。2、接收的送检单由当天值副班医师进行登记编号，每张送检单上的病理编 号必须与外检登记本上的编号是一致且是唯一的。3、每周一、三、五下午3： 005： 00为标本取材时段。切取组织标本前

4、， 记录人员首先应与取材医师一同核对病人姓名、标本以及病理编号等，无误后方 可取材。同时，记录人员应将送检单上所记载的病史，标本采取的部位、手术范 围和检验要求等临床情况读给取材医师听。取材时，记录人员认真如实地记录取 材医师所描述的标本大体情况以及取材块数。4、新鲜手术标本，因组织较为松软不易切取，可选切成较大组织固定后修切取材。5、在每一标本切取完毕后，取材医师必须认真冲洗刀、剪等取材用具，避 免样本互相污染。当天取材工作完毕后，取材医师必须整理台面，清洁用具，并 将取材用具放入消毒液中浸泡。6、切取完组织后，记录人员、取材医师和主班技师应共同清点组织块数， 并记录在外检工作流程表及外检工

5、作交接表上，共同签字。7、主班技师负责将取材的组织块挂机处理。病理室临床回访制度1、科室质量管理小组负责临床回访工作。旨在不断提高病理诊断的准确率， 确保病理诊断质量。回访的方法包括 回访、书信回访，上门回访。2、对手术中进行冰冻切片检查的患者，应与常规石蜡切片进行对照研究并 进行临床回访。了解患者术式、术后治疗方案及治疗后患者病情的开展及转归。3、对少见、特殊、疑难病例进行临床追踪和回访，与临床医师和患者保持 联系，将反应回来的信息及时与当初的病理诊断进行对照研究，并做好相应记录。4、随时与临床医生进行交流，通过对疑难病例进行讨论分析，及时总结经 验。5、对临床回访病例建立回访档案，详细登记

6、回访资料并应用适当的软件对 数据库资料进行归纳管理，为撰写医学科研论文提供素材。病理室三级医师诊断复检制度1、病理诊断报告签发医师必须具有医师资格证书和执业医师证书及初级以 上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修13 年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有五年以 上病理阅片诊断经历。2、初级医师在日常外检诊断工作中主要是观察常规HE切片，并结合临床病 史、手术所见、大体检查以及其他实验室检查等情况作出疾病初步诊断。所有病 例均需交上级医师复检。3、中级医师对初级医师所提交病例应认真复检，对各系统常见病、多发病 的诊断审核无误后方可签发。对少见

7、病、特殊、疑难病例，应交高级医师再次复 检。4、高级医师对中级医师所提交病例应认真复检，对典型病例的诊断审核无 误后可直接签发，对需要做进一步工作如免疫表型检测等，应在初步报告中注明。5、对极少数特殊、疑难病例，假设经全科讨论或进一步工作后仍不能明确疾 病性质或类型者，需提请临床或患者到上级医院进一步会诊。病理室医患沟通知情告知制度.对所有到病理室进行各种病理检查的患者或家属，病理科工作人员应口头 上如实告之做病理检查的目的、领取报告时间等基本信息。.对需做术中快速冰冻切片的患者，由临床医师与患者及家属进行沟通，讲 明该项检查的目的及可能出现的并发症等情况，在患者及家属同意的情况下，双 方签署

8、“手术中冰冻切片知情同意书”。临床医师在术前一日，告知病理科。.对因病情复杂、疑难需要外出会诊的病例，病理科应与患者或其家属进行 沟通，讲明会诊的目的及意义。.对因病情复杂、疑难需要进行免疫组化、特殊染色或基因检测等检测时, 病理科应与患者及其家属以及该患者的主管医师进行沟通，告之其该项检查的目 的和意义，在取得患方同意后，方可进行以上各项检查。病理室医疗质量管理制度.病理室质量管理工作由科室质量管理小组负责；日常的诊断质量由诊断主 班负责，切片质量由每周技术主班负责。.科室质量管理小组应对病理切片质量和诊断质量进行定期的检查和评估, 并将检查和评估情况及时通知技术组和诊断组，促进病理诊断和切

9、片质量的不断 提高。对于问题持续存在、一直不改进的小组或个人，科室将按照病理科奖惩罚 法的规定处理。.病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规章制度开展工作，对质 量管理小组提出的整改意见应及时采纳、改进工作，确保病理诊断质量和切片质 量。.疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨论后方可发出报告，个 别特殊疑难病例经上级医师复诊或讨论后仍未能明确诊断的建议到上级医院会 诊。.上级医院会诊意见由原诊断医师或负责办理会诊的人员负责及时登记和 录入电脑中，并将会诊意见通报科室全体诊断医师，以利诊断水平的不断提高。.术中快速活检的诊断意见必须由中、高年职称诊断医师签署。病理诊断报告审核制度1

10、、当班诊断医师在进行病理诊断报告打印前，应仔细核对计算机上输入的 患者的病理编号、姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、送检标本、病理报 告诊断内容是否与送检单上记录的内容一致。核对无误后方可用打印。2、当班诊断医师签发病理诊断报告时，应再次仔细核对诊断报告单上患者 的病理编号、姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、送检标本、病理报告诊 断内容（特别是癌、瘤、病三个字）是否与送检单上记录的内容一致。核对无误 后方可在诊断医师签名处签名。3、当班诊断医师签发病理诊断报告后，将当天所有报告及送检单交中级医 师审核。中级医师应仔细核对诊断报告单上患者的病理编号、姓名、性别、年龄、 科室、床号、住院号

11、、送检标本、病理报告诊断内容（特别是癌、瘤、病三个字） 是否与送检单上记录的内容一致。核查无误后方可在审核医师处签章。4、对于特殊疑难病例应当班诊断医师交上级医师复诊或全科医师讨论后方可发出诊断报告。病理室误诊分析制度1、凡涉及在病理科发生的各种病理学检查中漏、误诊病例均应进行漏、误 诊分析。2、发生漏、误诊情况的诊断医师应提前准备好该病例的临床资料、其它辅 助检查资料以及病理切片。3、在诊断小组讨论时，由发生漏、误诊情况的诊断医师首先汇报该病例的 基本临床情况、辅助检查情况以及诊断该病变时自己的诊断思路。全体诊断医师 都应发表自己的诊断意见和建议，最后由科主任或主任医师总结。所用医师的讨 论

12、发言均应如实记录。4、科室对发生漏、误诊情况的诊断医师进行追踪观察，防止该医师在同样 的问题上再次发生错误或事故。病理疑难病例会诊及集体阅片制度1、病理室会诊包括病理科内会诊、临床病理会诊、院外病理会诊。2、病理室定期举行科内病理会诊或读片讨论会。3、接受院内、外病理学会诊的病理医师应由具有副高级职称的医师担 任。4、接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发病理学会诊咨询意见 书，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理诊断 的病理医师参考”。由作出原病理诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨 询意见和采纳的程度。做出原诊断的病理科应将病理会诊咨询意见书的原件 或其复印件

13、贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。5、加做相关技术检测方能作出诊断的会诊病例，会诊医师应在意见书 中予以说明，并向患方进行适当解释。6、对病理诊断时间较为长久病例的会诊，应考虑到做出原诊断时期的诊断 病理学理论、技术水平、相应病变/疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的 客观条件。7、对凡经我科检测后发现病情疑难、复杂，为了进一步明确诊断的病例， 病理科应建议患者到上级医院会诊。8、有条件的病理科可开展远程病理会诊。病理室资料管理使用制度1、病理室档案资料由专人管理，有单独的资料室，有档案资料出入库登记 记录。2、资料室内应防火、防潮、防虫，保证档案资料的完整性。3、病理室档案资料主

14、要供本科室医疗诊断、科研使用。文字档案资料，只 限在病理科查阅，概不借出科外。4、病理室内的档案资料，未经科主任批准不得擅自提用5、因临床医疗工作需要复查的病理切片，由临床医师提出申请后，报经科 主任同意后，由病理科值班医师协助在科内复查。6、因临床科研协作需要复查的病理切片，由临床科室提出，经科主任同意 后安排病理医师协作完成，并由病理医师负责办理借用手续和负责定期归还。7、本科医师借用资料及切片，应办理相应借用手续，用毕后及时归还。8、院外会诊需要借用病理切片者，应报经科主任或医疗事务部同意后，并 办理相关的借用手续，每张切片收押金100元。限期一月内归还。逾期以及切片 丧失，损坏等现象，

15、按有关规定处理(本院职工借片参照执行)。病理标本外检工作制度1、收标本时要进行查对。(1)、查申请单填写是否符合要求；(2)、查申请单与标本瓶上的名字是否一致；(3)、查标本名称、部位与申请单是否一致；(4)、查瓶中有无组织；(5)、查对中如发现有误，须与临床医生联系并及时纠正，否那么不与接收；(6)、以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。2、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。3、取材时取材者及记录者，严格遵守三查三对。三查：(1)、查申请单；(2)、查手术所见及有无特殊要求；(3)、查诊断。三对：(1)、对病人姓名；(2)、对科室、床号、住院号；(3)、对标本名称及部

16、位。如发现有问题暂时不取材，与临床医生联系，解决后再取材。以防止过失及 丧失标本。4、取材者根据临床医生要求，认真准确取材。5、记录者要对照标本盒准确认真地记录，病理号不能写错，绘图形态尽量 与取材标本一致。6、穿刺活检小标本一律用查镜纸包埋以免丧失，同时滴染伊红以利包埋。7、建立过失登记制度，根据情况给予批评或经科室讨论扣奖。病理标本接收登记制度1、工作人员必须服务热情，态度和蔼，耐心解答病人的疑问。2、本着高度认真负责的态度干好本职工作。接收标本时需进行严格的查对 签收制度。在接收标本时要仔细的查对以下工程：(1)、查申请单填写是否符合要求；(2)、查申请单与标本瓶上的名字是否一致；(3)

17、、查标本名称、部位与申请单上写的是否一致；(4)、查瓶中有无组织；(50、查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否那么不予接收。 以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。3、取材前须将病理申请单按流水号编号，并按要求认真登记方可取材。4、当日之大体标本需保存三天，待报告发出后方可处理。有意义的标本， 须注明后长期妥善保存。5、保持标本室清洁卫生。病理切片借阅制度1、为满足病人转院治疗或确诊的需要，一般同意病人无偿借出病理资料(但 不包括原始病理切片)，但需完善相关手续。2、拟外借的切片须经原签发诊断报告的医师或科主任复核后方可出借。3、病人或家属按科室规定办理出借手续，支付押金。押金在蜡块归还时全 额退还。如切片有破损或遗失借阅资料者，除需支付赔偿