医院护理工作标准操作程序2016422剖析

1、选择预约挂号方式预约方式包括：1.电话预约：114、12580、951692.网站预约：就诊医院网站3.现场预约：门诊人工预约挂号台4.诊间预约：在医生工作站实现5.就医助理APP：智能手机扫描二维码或搜索实现即时预约，实现预约挂号和缴费等功能6.电话预约和现场人工预约需至少提前一天预约报到1.预约挂号患者在预约时段前30min以上到门诊预约挂号台取号2.过时未能及时取号者，预约作废，需重新挂号就诊或另行预约患者就诊1.患者凭挂号单到相应科室报到，按序就诊2.年老体弱或病情变化者护士优先安排诊序3.就诊服务详见门诊患者就诊服务操作程序【预约挂号操作流程图】操作流程要点说明【门诊预检分诊操作流程

2、图】接待来诊患者操作流程预检分诊实行首问负责制，主动热情、耐心解答患者询问，为患者提供就医信息1.根据患者主诉、病情，结合流行病学史、职业史等进行初步预检，分别安排至急诊、感染科（发热门诊）或者普通门诊2.快速识别急危重症患者，安排至急诊，使之得到及时救治3.发热体温37.5C以上，伴流感样症状的患者安排至发热门诊，传染病患或高度怀疑传染病的患者，安排至感染科，做好传染病登记及报告4.非传染病、病情相对较轻的患者安排至普通门诊5.根据患者病情安排就诊次序，对于年老体弱或病情发生变化者安排优先就诊1.初诊患者，指导患者填写基本信息，办理就诊卡挂号，复诊患者，凭就诊卡或病历挂号2.根据病情测量生命

3、体征3.指导患者使用预约挂号和自助服务系统4.为患者及家属提供就医信息、相关疾病的健康教育5.指引患者缴费、取药并到相应的辅助科室进行诊治6.根据患者需要协助就诊，提供便利服务7.维持就诊环境安静、清洁、有序指引就诊要点说明【院前急救操作流程图】接听“120”电话，安排出车操作流程 出车途中实行首问负责制，主动热情、耐心解答患者询问，为患者提供就医信息1.上车后，拔打联系电话再次核实患者姓名、年龄、出车地址、发病情况、了解患者病情，知道现场急救措施并交代相关注意事项2.遇到救护车损坏、交通堵塞或事故不能行驶时，向“120指挥中心“汇报3.接到“120指挥中心”催促电话时，告知其位置，再次联系患

4、者或家属说明情况4.若联系不上患者或家属，立即向“120指挥中心”汇报，仍赶往出车地址5.若接到患者或家属“取消派车”的电话，需向“120指挥中心”核实1.到达现场后，评估患者病情，协助医生做出相应的抢救处理2.对于精神病患者，若是单纯精神病发作，向“120指挥中心”报告；若精神病发作，同时合并其他急、危、重症时，按院前急救方式处理；如患者行为可能危及他人安全时则通知公安部门到现场协助处理3.对于流浪乞讨人员，在做好救治工作的同时，了解其相关信息，设法联系其家人或朋友。对身份不明且神志不清者，应向“110指挥中心”报告45,。如遇群体突发时间（3名以上患者），尽快报告“120指挥中心”和科主任

5、、护士长，启动突发时间应急预案；快速初检、分类，按照病情的重、中、轻、死亡分别在患者手腕上绑上红色、黄色、绿色、黑色标志带，并迅速展开现场救治5.如患者死亡，向“110指挥中心、120指挥中心“报告 现场急救要点说明 返回医院1.妥善固定患者，安全转运。对于疑似脊柱损伤的患者，用脊柱固定板转运2.转运途中，密切观察病情变化，加强监护，采取必要的抢救措施3.联系相关科室转送其他医院时，评估患者病情，向“120指挥中心”报告，患者送达医院后做好交接班 转运1.按照院内抢救流程对患者采取进一步抢救措施2.补充一线车消耗物品、药品，仪器充电，清理垃圾，使一线车处于完好备用状态3.回院20min内填写“

6、120”出车信息、1h内填写患者信息，6h内完善院前急救病历【急诊预检分诊操作流程图】接诊操作流程评估患者的病情分级护士接待患者1.3人以上公共事件：启动医院突发公共事件应急预案2.按病情轻重缓急进行分级（1） 级患者：病情可能随时危及生命，需立即抢救生命的患者（2）级患者：病情有可能在短时间内进展至级，或可能导致严重致残患者（3）级患者：患者在短时间内没有危及生命或严重致残的征象（4）级患者：患者目前没有记性发病症状，无或很少不适主诉者3.传染病患者隔离诊治，做好防护措施，做好发热及传染病患者登记及报告1. 级患者：立即送入抢救室（红区）进行抢救，救治后补办挂号等手续2.级患者：将患者送入抢

7、救室（红区），15min内给予患者相应处置及治疗，可安排家人等人办理挂号手续3.级患者：30min内给予救治，指引患者挂号后到相应转科真是优先诊治，安排患者在黄区候诊4.级患者：需等候一段时间，按挂号先后顺序安排患者到相应专科诊室就诊，安排患者在绿区候诊 根据疾病分级安排患者的救治次序要点说明1.分诊护士随时巡视候诊区域，密切观察候诊患者病情变化2.患者病情发生变化，应重新评估定级，优先安排抢救或诊治动态评估患者病情调整救治次序【急诊留观者管理操作流程图】评估患者办理留观操作流程 安排床位1.责任护士对患者进行评估，病情危重患者应先实施抢救2.指导患者/家属办理留观手续1.根据患者病情安排床位

8、，病情较重的患者安排在离护士站较近的床位，便于观察和抢救2.介绍留观室环境和留观室规章制度3.佩戴手腕带，做好身份标识1.严格执行查对制度，邀请患者和家属参与核对2.需要做辅助检查的患者，病情危重的由医护人员护送检查3.责任护士及时追踪检查结果，做好危机值的管理 执行医嘱要点说明 健康教育1.责任护士负责所分管患者治疗、护理2.严密观察患者病情变化，及时处理，做好记录3.告知患者不能随意外出4.昏迷及意识不清的患者，必须有专人陪护，躁动不安的患者使用床栏或保护性约束，以防坠床发生，定时翻身防压疮 病情观察、患者管理1.根据病情进行个体化健康教育2.老年、幼儿、昏迷患者、应对家属或照护者进行相关

9、健康教育3.评价健康教育效果 转归1.病情好转的患者，遵医嘱办理留观出院，根据患者并擒故做好出院指导，嘱患者按时服药，交代复诊时间2.需住院治疗者，医生开具住院卡，指导或协助患者办理入院手续，病情危重患者由医护人员护送住院并与病房医护人员交班【急诊绿色通道操作流程图】快速识别操作流程 快速处理1.按分级分诊原则快速识别急危重症患者，对级、级患者，启用绿色通道2.如遇重大突发时间导致3人以上群体患者，要立即报告科主任、护士长，启动突发时间应急预案1.危重患者应就地抢救2.医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路等1.医生下达口头医嘱时，护士应当复

10、述一遍2.暂时保留所有抢救药品安瓿，抢救结束后经两人核对记录方可丢弃3.相关科室接到会诊通知后，应在10min你到达4.详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等5.因抢救患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6h内补记 配合抢救要点说明 检查检验1.观察患者意识、瞳孔及病情变化2.动态测量生命体征3.保持各种管道固定通畅4.观察用药效果及不良反应 病情观察1.处方单、检查单、治疗单、手术通知单、入院通知单等盖“危急重症患者优先”字样印章2.对于急危重症患者，做到床边检查3.对某些无法进行床边检查的项目，由医护人员携带抢救物品及药品护送患者检查，并提前通知相关科室做好准备工作 住院/手术

11、1.需要立即手术的患者，电话通知手术室。急诊室完善术前准备，佩戴手腕标志带，填写术前准备核对单，备齐抢救物品及药品，由医护人员护送患者直接进入手术室2.需要立即住院的患者，电话联系病房，告知患者病情，做好相关准备。医护人员亲自护送至病房，做好交接班 记录、补充物品1.及时、准确记录患者病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救患者未能及时记录者，应在抢救结束后6h内补记2.抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充物品和药品，保证抢救设备和抢救药品的完好率100%【患者转科操作流程图】转出科室操作流程 落实查对制度1.患者的转出遵循病情及双方科室共同协商决定，经接收科室医生会诊同意转科后主管

12、医师开出转科医嘱2.通知家属，解释转科治疗的目的1.核对转科医嘱，了解转科目的和确认将要接收的科室2.正确识别患者身份，核对患者手腕带姓名、性别、诊断、床号转科前协调与沟通，电话通知接收科室做好相应准备工作，告知将要转入患者的信息和临床情况，确认转入科室做好准备接收 通知接收科室要点说明 患者转科交接1.转运前风险评估，包括患者意识、生命体征、管道、用药评估、活动能力、心理状态等2.选择合适转运工具及急救药品、急救物品3.确定患者转运时机：转运前，再次确认患者身份，检查并确认各管道及引流袋/瓶通畅固定合理、标识清晰，伤口敷料干燥清洁以及皮肤情况4.检查并确认患者各种病例资料、医疗护理记录完整，

13、患者私人物品、贵重物品5.转运途中观察，转运人员站床头位正面对患者，随时观察患者病情，及时处理异常情况。确保患者转运安全，防止坠床、跌倒事件发生，危重患者在监护下由医护人员陪同转运安全转运1.与接收科室责任护士交接患者情况2.患者生命体征、心理反应、用药及护理的注意事项、3.管道的情况：引流管名称、位置、作用、固定情况、敷料、标识、引流是否通畅、引流量、引流液性质、管道特殊要求4.如有特殊细菌感染，接收科室做好床边隔离5.皮肤情况：皮肤压伤高危预报、已采取的预防措施6.病历资料的交接 接收科室1.准确获取即将转入患者的病情和有关信息，准备床单位，准备相关的仪器设施及必要的急救设备，通知管床医生

14、和责任护士2.落实查对制度：转入患者手腕带信息确认患者身份3.了解患者病情、生命体征、患者心理、用药情况、管道情况、伤口敷料、皮肤情况4.病历资料交接 5.私人物品交接 6.向患者及家属介绍主管医生、主管护士、病室环境、用餐时间及住院注意事项 7.及时处理转科后医嘱【医院探视管理流程图】入院患者按需要办理门禁卡和探视证操作流程 探视前1.告知患者办理入院手续同时办理门禁卡和探视证2.当日手术患者、临终患者等特殊情况由护士长开具临时探视证3.特殊病房在病区门禁外设专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回1.探视者出示探视证2.工作人员核实在病区门禁处设专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回

15、1.护士根据患者的病情，控制探视时间和探视人数2.因病情不宜探视的情况，医护人员须做好解释工作 评估患者要点说明 返回医院1.按规定时间探视，每次探视不超过2人2.特殊病区按专科制定探视制度实施；如重症监护病房、移植病房等可通过视频探视，其他特殊病房在病区门禁处设有专人管理，每次探视前发放探视证，探视完收回3.病区护士确认探视者身份，告知探视者探视制度及注意事项4.热情接待，耐心解答探视者提出的问题 进入病房探视探视结束或患者出院时收回门禁卡和探视证【医院陪护管理流程图】确认患者是否需要陪护操作流程评估陪护者能力1.据医嘱留陪护，发放陪护证2.向患者和家属讲解留陪护的目的，告知留陪护的类别及方

16、式责任护士评估陪护者的陪护能力，根据病情留1人陪护责任护士详细告知陪护者医院规章制度，陪护探视和个人财物安全保管制度以及陪护期间的注意事项，根据患者病情对陪护者进行陪护指导陪护过程要点说明1.主管医生停止留陪护医嘱后上交陪护证2.患者办理出院手续时需同时上交陪护证陪护结束【住院患者营养管理流程图】筛查高危患者操作流程 评估1.体重指数1m2.将平皿盖打开扣放于平皿旁，放置妥当后人员迅速离开3.采样过程中禁止人员进入，手术间门保持关闭状态4.暴露30min，采样时间达到后，立即将培养皿盖好采样要点说明1.琼脂培养皿保持倒置状态放置于无菌盘内送检2.检验单上详细注明手术间房间号、净化级别、所属区域

17、及暴露时间3.立即送检送检【手术室物体表面细菌监测流程图】采样前准备操作流程采样1.人员准备：（1）采样人员按手术室规范着装，戴口罩和帽子（2）人数1人2.物品准备：5mL注射器1支，10mL生理盐水1支，棉签1包，试管1支，手套1对，5cmX5cm规格板1个，止血钳1把，治疗巾1包1.采样时间：手术间物体表面进行常规消毒后2.采样面积：被采表面8h，活跃期延长或停滞及时报告医生并处理；严格控制阴道检查的次数；血糖异常者，常规每2h检测血糖。妊娠期高血压疾病者持续心电监护；在子宫颈口未开全时，正确指导产妇使用腹压3.第二产程：指导产妇正确自然用力，协助胎头以最小径线娩出。杜绝不恰当的施加腹压，

18、避免胎儿娩出过快或医源性急产1.正确掌握分娩机制协助胎儿娩出，在胎头拨露时开始保护会阴2.接生时助产者动作轻柔，保护会阴力度适当3.正确操作接产步骤、保护会阴4.正确手法娩出胎盘，胎盘剥离前避免强行牵拉脐带，以免子宫内翻分娩时掌握分娩机制，正确保护会阴要点说明发生阴道分娩产妇产伤的处理1.助产术前必须导尿排空膀胱，调整至有效宫缩，并作双侧会阴神经阻滞麻醉2.在行阴道助产手术时，均应及时行会阴侧切术3.实施助产术前评估胎方位及先露高低，宫口必须以阴道检查宫口开全为准4.熟练掌握各器械助产适应证，遇到胎龄小于34周或可疑胎儿凝血功能障碍需行器械助产者避免行胎头吸引术5.助产手术操作时必须熟悉手术操

19、作流程，根据分娩机制协助医生娩出胎儿正确协助助产1.及时报告医生及护士长，应立即采取相应措施，并详细做好相关记录，重点交接班2.做好产后宣教、跟踪及随访产前充分评估孕妇及胎儿情况操作流程严密产程观察1.评估是否定期产检、体重、生命体征、血糖、是否为高危妊娠2.发现为高危妊娠的孕妇应进行重点监护，及时报告医生，按照医嘱和护理常规处理相关高危因素3.对容易导致新生儿产伤的因素，如脐带异常和胎儿宫内窘迫的孕妇应该进行严密监护4.发现早产征兆，按照早产护理常规进行护理，严格执行宫缩抑制剂使用常规，严密观察药物的作用及副作用，发现异常情况及时报告医生及处理5.孕晚期评估发现胎儿过大时，报告医生及时处理1

20、.第一产程潜伏期：临产后严密进行胎心监测；注意的羊水性状的改变，发现羊水污染及时报告医生及处理；发现潜伏期延长8h，及时报告医生，评估延长的原因；血糖异常者监测血糖。妊娠期高血压疾病者持续心电监护；正确处理胎儿宫内窘迫，必要时进行宫内复苏，及时选择正确的分娩方式尽早结束分娩2.第一产程活跃期：持续胎心监护：严密观察产程进展情况，活跃期延长或停滞及时报告医生并处理；严格控制阴道检查的次数；充分评估头盘关系、查清胎方位3.第二产程：避免过早指导用力及帮助胎头俯屈，尤其对早产儿胎头颅骨发育不良者；避免使用腹部按压，根据分娩机制协助胎儿娩出，及时通知新生儿科医生入产房，做好新生儿复苏准备4.使用器械助

21、产时：快速准备助产器械及相关用物，协助医生摆好体位；排空膀胱，行阴部神经阻滞麻醉及会阴侧切术；协助医生进行操作，把握助产技巧，动作轻柔，严格控制胎头吸引器负压；协助新生儿科医生进行新生儿窒息复苏1.密切观察新生儿情况（生命体征、血氧饱和度、意识和精神、囟门情况、有无惊厥或抽搐情况），做到动态观察2.出现异常立即报告医生，及时处理并积极协助抢救，转运至新生儿科治疗产后密切观察，发生产伤后的处理要点说明1.产房助产士与爱婴区护士或新生儿科护士交接班：交接产妇的产后诊断、产程异常情况、羊水性状、产后2h出血量等；交接新生儿的出生情况：性别、出生时间、阿氏评分、体重、身长、生命体征、血氧饱和度、意识和

22、精神、囟门情况、有无惊厥或抽搐情况2.及时完善相关抢救或转科记录重点交接班【预防新生儿产伤操作流程图】【患者放射防护操作流程图】工作场所的安全防护操作流程评估患者1.放射工作场所及设施、设备符合国家有关标准和放射防护要求，并保证周围环境无辐射污染2.工作场所应按照有关标准的要求分为控制区、监督区，在控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志、警告说明和工作指示灯3.配置放射性药物的操作室与给药室和监察室分开，室内设置存贮废物的铅桶，设有患者专用的休息室和卫生间4.必须配合符合有关标准的个人防护用具和防护检测仪器设备1.核对患者姓名、年龄、性别、科别和检查单上检查项目、了解检查单上描述的病

23、情和病史2.评估患者病情、合作能力、放射防护的知晓程度3.确认患者或陪检者是否为重点保护人群，如孕妇、儿童少年或婴儿等1.告知患者在进行放射诊断、治疗或检查前的防护知识、辐射对健康的影响，检查前、中、后的配合和有关注意事项2.注射放射性药物的患者安置在专门的休息室静卧等候，使用专用便器或专用浴室和厕所，告知不能随意离开该区域，尽量减少与其他人的密切接触3.告知有警示灯亮的工作室绝对禁止进入4.不允许孕妇或18岁以下未成年人陪同检查防护知识告知要点说明放射诊断、治疗或检查后的自我与公众防护1.工作人员必须严格执行操作规范，在保证检查质量的前提下，尽量降低照射条件，减少患者或受检者的辐射剂量2.严

24、格控制孕妇及婴幼儿检查，因病情需要或抢救生命等特殊情况必须行放射检查时须经上级批准并征得患者或家属的同意3.对患者或受检者的非检查部位中的敏感部位和组织进行屏蔽防护。因病情需要，必须家属陪同的需要穿防护铅衣4.若其他患者正进行检查时，意外有擅自推门进入者，技术员应立即停止扫描，以免接受不必要的电离辐射，并减少射线外漏放射诊断、治疗或检查中防护放射性废物检查或治疗后处理注射后所用的注射器、针头及其余物品应投放在收集放射性废物的容器（铅罐），容器上贴上放射性标识，以免造成不必要的照射1.在放射影像检查后除增强扫描患者需留观15min外，其他检查患者及家属均应离开放射检查区域2.在进行核医学检查或治

25、疗后，体内注有放射性核素，应严格按照要求限制活动范围（服用131后一定要进行隔离，避免探视），并嘱咐24h内多喝水排尿，如厕后及时冲净排泄物，切勿随地吐痰以免放射物污染环境3.指导24h内避免进入公共场所，特别是不能与孕妇、婴幼儿近距离接触，以保护公众受不必要的电离辐射4.向家属做好宣教，避免因恐惧射线而疏远患者5.如果患者同时接受多种检查项目，尽量减少在对公众辐射的情况下合理安排检查的顺序交接班前准备操作流程集体交接班交班者1.掌握所管患者病情、治疗及护理重点2.重点观察了解危重患者、大手术前后患者和新入院患者3.检查当班医嘱执行情况和危重患者护理记录4.保持病区环境整洁、安全接班者1.阅读

26、当班所管患者的病历记录2.查看患者3.了解患者观察重点及护理要点4.了解病区环境等方面的情况1.病区患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、危重、死亡等人数2.重点对象：新入院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后患者、病情有特殊变化患者、有特殊检查、行为异常、自杀倾向的患者3.患者情况包括：姓名、床号、年龄、性别、诊断、病情变化、所采取的治疗护理措施及效果，目前患者的情况，需下一班关注的重点4.提醒医护人员注意的有关事项1.新入院患者：患者入院的症状体征，对治疗护理的反应及心理状况2.危重抢救患者：患者的生命体征，呼吸管理、循环管理、体液管理、神经系统管理、舒适和皮肤护理、营养和排泄的管理、

27、管道管理等3.大手术前后患者：术前患者重点是术前准备、生命体征、心理状态，术后患者重点是手术部位、名称、手术及麻醉方式、术后天数、切口情况、引流管、引流液、肠鸣音及生命体征等4.行为异常、自杀倾向患者：“三防”护理措施落实情况5.出院患者：出院指导、出院手续办理情况床边交接班要点说明患者的病情变化、处理经过、目前患者的情况及下一班关注的重点，填写在护理记录单上记录【护士交接班操作流程图】查房时间操作流程查房对象责任护士每班对所管的患者进行查房责任护士所管的患者1.询问患者症状，掌握患者病情及生命体征变化，并经常将病情变化向上级护士和医师汇报2.询问患者要饮食、睡眠、大小便情况3.了解患者治疗护

28、理效果，以及患者在治疗、护理及其他方面需求4.了解患者的心理状态，及时报告上级护士和医师5.根据患者病情和自理能力，安排患者的生活护理6.了解患者和家属对医疗、护理、后勤、病房环境及服务等方面的建议和意见7.陪同会诊护士查看患者，陪同上级护士及医师查房并及时汇报患者情况8.向患者和家属做好各种解释、说明查房内容要点说明记录患者的病情及变化、评估的结果、监测的数据、治疗护理措施改变、用药改变、患者对治疗护理的反应等记录和落实措施【一级护理业务查房（责任护士查房）流程图】【二级护理业务查房（护理组长查房）流程图】查房时间操作流程查房对象护理组长对本组患者应每天查房一次本组患者，重点是新入院患者、危

29、重患者、大手术前后患者及疑难复杂患者等责任护士、进修生、实习生参加人员要点说明记录和落实措施1.询问患者相关病史、倾听患者的陈述，完善补充各项护理评估及体格检查，及时发现患者存在和潜在的护理问题2.指导下级护士修订护理计划、落实护理措施3.掌握本组患者的病情及其变化，检查医嘱、护嘱执行情况及患者治疗护理效果，对遇有疑难问题及时报告专科护士/护士长、医师或提出专科护理会诊4.了解患者的治疗、护理需求及心理变化，提醒患者及家属需要特别注意的事项5.根据患者的病情向下级护士提问，下级护士及学生有疑问时也应及时向护理组长请教6.审阅修改下级护士对患者的重点观察项目、护理措施及护理记录，并指导护理措施的

30、落实7.陪同护士长/专科护士和医生查房，并及时汇报患者情况8.加强与患者及家属的沟通，配合医师做好患者及家属的解释工作查房内容1.责任护士将护理组长查房意见记录在护理记录单中2.护理组长对查房记录进行审核、3.责任护士落实护理措施，护理组长督促和检查护理措施落实情况及效果【三级护理业务查房（护士长/专科护士查房）流程图】查房时间操作流程查房对象护士长/专科护士对本病区患者每周至少查房一次新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、高危压疮或压疮患者、诊断不明确、护理效果不佳或潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）或存在医疗纠纷隐

31、患的高危患者护理组长、责任护士、进修生、实习生参加人员要点说明记录和落实措施1.听取责任护士/护理组长汇报，询问患者的病情变化，解决下级护士提出的疑难问题2.审查新入院患者、危重患者、大手术前后患者及疑难复杂患者等的重点观察项目、护理措施，对患者的护理问题及护理措施进行分析并提出指导性意见3.检查责任护士对患者所采取的护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要4.对疑难护理问题决定是否请本院或院外护理专家会诊5.根据患者的病情向下级护士提问，下级护士及学生有疑问时也应及时向护士长/专科护士请教，护士长/专科护士可将本专科新知识、新动态、新技术在查房时向下级护士及学生进行讲解6.陪同专科主

32、任查房，了解患者最新的治疗方案，听取医师、主任对护理的意见及建议7.检查护理病历书写质量并提出修改意见8.决定是否修改护理工作流程查房内容1.下级护士将护士长/专科护士查房意见记录在护理记录单中2.护士长/专科护士对查房记录进行审核3.下级护士落实护理措施，护士长/专科护士督促和检查护理措施落实情况及效果【护理教学查房操作流程图】查房前准备操作流程管床责任护士/实习护士汇报及体查1.选择查房的病例，确定查房的内容和形式，如操作演示、案例点评、病例讨论等2.与患者或家属做好沟通，说明查房目的，取得配合3.提前告知护士/实习护生所查病历，熟悉病史，复习相关理论知识4.准备查房用物1.一般情况：姓名

33、、年龄、性别、床号、诊断、治疗等2.通过护理评估患者存在的和潜在的护理问题，所采取的护理措施及护理效果3.辅助检查：阳性化验结果及其他4.对患者进行必要的体格检查，重点是专科护理检查带教老师演示如何采集患者的病史，如何对患者进行评估，确定患者存在和潜在的问题，示范专科的护理操作带教老师评估患者要点说明查房指导1.带教老师对实习护生汇报的病史、体格检查，逐项核对，发现错误予以纠正2.结合实习护生汇报的病史、体检等收集的资料进行整理分析3.讨论实习护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当4.对患者的护理计划进行评价并修改病例讨论及计划查房记录1.记录教学查房内容，必要时由带教老师审阅修改2.查

34、房结束，感谢患者的配合1.针对患者的临床问题和治疗护理措施进行提问，增强责任护士/实习护生的临床印象2.带教老师结合病例介绍有关国内外的治疗护理新进展【护理行政查房操作流程图】查房前准备操作流程科室护士长、护理组长汇报1.护理部主任或科护士长按照护理行政查房的计划，了解近期医院护理工作的重点，确定查房的专题内容2.确定查房的时间、查房的科室，并通知查房的科室及参加人员3.参加查房人员根据查房的专题、要求提前做好准备1.有关专题内容的情况及存在的问题2.需要护理部主任或科护士长协助解决的问题1.查看科室相关专题内容的落实情况2.对科室相关专题内容的情况给予评价现场考察要点说明查房小结与记录1.对

35、存在问题提出改进的意见和建议2.协商解决办法查房指导1.将本次查房情况记录在查房记录本上2.指定专人跟进相关工作落实情况【护理会诊流程图】评估患者操作流程提出会诊申请1.责任护士评估患者，遇疑难、复杂、跨科室、专科技术、均可提出申请2.护士长认为符合会诊条件的病例时也可以提出申请（如危重症患者、多种并发症，需进行专科技术操作等）1.科内会诊：责任护士提出申请2.科间会诊：护理组长或专科护士提出会诊，经区护士长同意后，填写护理会诊申请表，并注明会诊目的，将会诊单送至被邀请会诊科室，紧急情况下可以通过电话提出会诊邀请3.全院会诊：区护士长提出，经科护士长同意后，填写护理会诊申请单，并注明会诊目的，

36、把申请单上报到护理部，护理部组织人员进行会诊4.院外会诊：由护士长提出，填写护理会诊申请单，注明会诊目的，护理部负责与有关医院联系1.会诊者接到会诊通知，一般两天内组织会诊，紧急会诊在接到通知后2h内进行会诊，夜间申请的会诊应向值班护士长提出，由值班护士长主持并进行安排2.科内会诊由护士长主持，全科护士参加，责任护士汇报患者病情，全体护士讨论并制定出相应的护理措施。如科内会诊意见不统一或遇跨专科疑难病例，可申请科间会诊3.被邀会诊者到达会诊科室，先收集资料，了解会诊科室要求，了解患者需要解决的问题4.会诊科室做好会诊的准备，包括环境、病历、参加会诊的人员，并将有关材料加以整理，分发给参加会诊的

37、人员5.会诊者与申请会诊者沟通，查看患者，对申请科室的护理措施给予肯定。若会诊提出的护理措施需家属配合时，会诊者与发出申请会诊科室的护理人员共同向家属交代，若认为存在护理缺陷或者护理不到位应避开患者和家属，单独向护士长或护理组长指出组织会诊要点说明落实措施1.会诊者把会诊的意见和建议以及提出的护理措施记录在护理会诊申请单2.责任护士负责把会诊的意见和建议以及提出新的护理措施记录在患者护理记录单记录会诊内容1.责任护士根据会诊意见实施新的护理措施，并进行动态评估2.责任组长、专科护士、护士长负责监督、查实新护理措施的落实情况3.责任护士再次评估新的护理措施的效果并及时反馈患者的情况【书面医嘱执行

38、流程图】接到医嘱操作流程审核医嘱护士接收到电子或书面医嘱，先处理紧急医嘱，后处理常规医嘱1.护士审核医嘱，对于有疑问或不明确的医嘱及时与开医嘱的医生沟通，或请示上一级医生、查看药物说明书和相关资料，确定医嘱的准确性2.医嘱执行单采取分类打印，如服药单、注射单、治疗单、输液单等1.医嘱双人核对后方可执行2.护士长或责任组长参加每天核对未停止的长期和临时医嘱，并登记签名3.P班护士应核对上一班（A班）新开的长期或临时医嘱4.N班护士应核对上一班（P班）新开的长期或临时医嘱5.护士核对医嘱后在医嘱核对本上签名确认核对医嘱要点说明签名确认1.一般先执行临时医嘱，再执行长期医嘱2.临时医嘱应在短时间内执

39、行，需立即执行的医嘱予优先处理3.新开立的长期医嘱，如每天3次的医嘱，当天至少执行2次；每天2次的医嘱当天必须至少执行1次，如有必要应按医嘱执行2次；每天1次的医嘱则当天必须执行4.临时医嘱不能由当班护士完成时，则应在交班报告中详细记录，并准备好相应的物品，如特殊检查要求（如禁食、术前用药等）等各项准备，向接班护士交代清楚执行医嘱护士执行完医嘱，在医嘱单或医嘱执行单上签全名确认【口头医嘱执行流程图】医生下达口头医嘱操作流程护士复述医嘱1.医生在紧急情况、抢救患者时可下达口头医嘱2.医生下达口头医嘱时必须清晰说出患者姓名、床号、药品（包括商品名）、剂量、用法等，所使用的药物剂量应需要说明克或毫克

40、，注意避免使用片、瓶来表示护士在接获口头医嘱时，应完整复述一遍，得到医生确认后方可执行双人核对姓名、床号、药名、剂量、用法等，执行后保留药物的空安瓿，再次双人核对后丢弃核对及执行医嘱要点说明记录抢救结束后，医生在6h内补记所有下达的口头医嘱补录口头医嘱1.密切观察患者病情变化，随时依据患者病情及生活自理能力的变化动态调整患者护理级别2.护士对护理级别标识作相应调整3.护士长定期检查护理级别准确率与落实情况，规范本科室的分级护理工作4.护理专科小组定期抽查护士对分级护理原则和内容掌握的情况，是否落实级别护理的内容等。对分级护理落实情况有追踪和成效评价，并进行持续改进评估操作流程确定护理级别患者入

41、院后，护士对患者进行首次评估参考临床护理文书规范（专科篇）首次护理记录单内容医生和护士共同判断患者病情严重程度及生活自理能力，依据综合医院分级护理指导原则（试行）分级标准确定患者的护理级别，医生在医嘱单开具护理级别1.护士在一览表和患者床头卡标识护理级别2.红色标签上注明“特”字表示特级护理，红色标签表示一级护理、蓝色标签表示二级护理、黄色标签（或不标签）表示三级护理3.住院期间，护士根据患者病情就护理级别实施正确的护理措施，如病情观察、医嘱执行、管道执行、用药和饮食、健康教育、功能锻炼、护理记录等4.患者外出检查或治疗前，责任护士根据患者的护理级别采取相应的安全措施5.做好级别交接记录及床旁

42、交接，查看交接患者及护理工作延续情况是否落实到位实施护理措施要点说明记录患者的病情及变化、评估的结果、监测的数据、治疗护理措施改变、用药改变、患者对治疗护理的反应等动态评估与调整【分级护理操作流程图】【护理教学查房操作流程图】严密观察病情及其变化操作流程生命体征的监测观察患者意识、瞳孔及专科疾病症状和体征变化1.持续心电监护，监测心率、心律、血压，患者出现心率、血压变化时，分析心率、血压、尿量和CVP的关系，关注是否与容量有关，评估血管活性药物的使用情况，调整液体输入速度2.识别心律失常以及发生的频率、评估心律失常的原因、伴随的症状，观察有无电解质失衡3.评估患者呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱

43、和度、呼吸模式，评估异常情况的相关因素，及时清除呼吸道分泌物，必要时采取开放气道措施4.监测患者体温，观察体温过低或过高的症状和体征，落实危重症患者保温或降温措施1.监测血压、心率、心律和脉搏的变化2.监测中心静脉压、肺毛细血管压3.监测外周血管搏动、毛细血管充盈度及肢体末梢的温度、色泽，肢体末梢的水肿程度4.评估应用血管活性药、液体治疗、抗心律失常药或利尿剂的效果，观察药物的副作用5.监测尿量，关注患者出入量，维持液体平衡血流动力学监测要点说明监测患者皮肤1.监测瞳孔大小、形状、对光反射2.监测意识水平、定向力3.监测GCS评分变化趋势4.监测呼吸深浅度、呼吸模式、节律、动脉血气分析值和血氧

44、饱和度5.监测颅内压和脑灌注压6.监测角膜反射、咳嗽反射、肌张力、呕吐反射7.监测患者对刺激的反应，如语言、触觉、有害物质的刺激神经系统监测镇静镇痛1.运用疼痛评估工具评估患者疼痛程度2.应用镇静镇痛评分表评估镇静镇痛效果3.监测意识、呼吸、心率、血压、血氧饱和度4.监测药物的副作用：重点关注患者是否过度兴奋、呼吸抑制、低血压、低血氧症、心律失常、呼吸暂停等5.执行机械通气患者每日唤醒制度全身皮肤颜色、肢体温度和湿度，判断异常情况病情观察与监测接A评估患者的呼吸开放气道1.评估患者的呼吸、血氧情况，准确判断昏迷的程度，观察瞳孔变化所提示的病情变化等2.取有利于通气的体位，保证气道通畅。适当吸痰

45、，清除呼吸道分泌物。鼓励患者咳嗽、深呼吸的运动，指导有效的咳嗽方法3.发生气道梗阻或突发呼吸停止时，即采取仰头抬颏法或托颌法开放气道，清除呼吸道分泌物，予简易呼吸球囊通气，保证患者的氧合1.确保呼吸机报警阀值设置合理，处于开启状态2.监测吸入气体的温度和湿度，适时吸痰，保持人工气道通畅3.监测呼吸潮气量、气道压力等参数，监测呼吸回路的密闭性、处理呼吸机冷凝水4.监测患者镇静效果，是否出现人机对抗5.监测机械通气的副作用及并发症，重点关注气压伤、感染、胃扩张、心输出量减少等症状和体征6.采取预防VAP措施7.监测动脉血气分析值，动脉氧分压、呼气末二氧化碳分压情况8.定期评估撤机指征，重点关注血流

46、动力学状况和自主呼吸能力9.监测拔管后的并发症；重点关注声门肿胀、喉头痉挛、气管狭窄等症状和体征有创机械通气护理无创通气护理1.监测需要无创通气指征，重点关注COPD、哮喘、心源性肺水肿等患者2.监测是否存在无创通气的禁忌证，重点关注血流动力学不稳定、呼吸心跳停止、面部创伤、不配合的患者3.选择合适的面罩和通气参数4.指导患者呼吸时与呼吸机同步5.采取预防局部皮肤压伤措施6.监测管道面罩的密闭性7.监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度气道管理接AA体液管理1.评估患者的基础情况（患者的诊断、年龄、基础疾病、心功能情况）、体液失衡的因素、体液失衡的症状和体征、皮肤/粘膜水肿或脱水征、液体治疗量和尿量

47、2.监测心率、血压、呼吸、血氧和每小时尿量，监测CVP、有创动脉压、平均动脉压和其他的有创血流动力学参数，分析心率、血压、尿量和CVP间的关系3.监测液体负荷情况，评估肺部湿啰音、四肢或全身水肿、颈静脉怒张、液体出入量等情况4.监测患者神志、精神状态、皮肤黏膜、皮肤充盈及口渴情况5.使用静脉输液泵恒速输入，原则上要求液体出入平衡，心功能不良者适当控制液体输入量6.使用利尿剂时，严密监测尿量及电解质，持续监测患者对纠正水电解质失衡治疗措施后的反应及结果1.监测动脉血气分析结果，血、尿电解质变化2.监测血流动力学的改变，包括中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压3.监测H+的流失情况，重点

48、观察患者呕吐、胃肠减压、腹泻和多尿情况4.监测HCO2- 的丢失，重点观察有痿管引流和腹泻的患者5.监测呼吸衰竭的症状，重点关注患者呼吸形态，对动脉氧分压降低、动脉二氧化碳分压上升的患者需引起注意6.监测患者意识状态和意识障碍的程度，及时报告医生7.观察纠正酸碱失衡及电解质紊乱的效果酸碱平衡管理水/电解质管理1.监测血清电解质数值，关注电解质失衡的症状2.监测体液丢失情况，重点观察有胃肠减压、肠造痿、伤口引流、腹泻、呕吐、呼吸急促和出汗的患者3.重点关注使用洋地黄或利尿剂患者的血清钾水平4.监测体液平衡的实验室指标，关注尿比重、血尿素氮、血细胞比容、尿渗透压的体液失衡指标，及时处理5.监测血流

49、动力学指标，重点关注中心静脉压、平均动脉压、肺静脉压和毛细血管楔压，综合分析血流动力学参数6.监测患者皮肤、口腔黏膜情况，重点关注有无水肿或皮肤干燥，发现水钠潴留应限制液体摄入，出现脱水症状及时补充电解质和液体7.准确记录液体出入量8.监测患者对水/电解质失衡治疗的效果内环境管理接AA接B休克管理1.监测患者生命体征、血氧饱和度、精神状态和尿量2.监测血流动力学变化趋势，重点关注中心静脉压、平均动脉压、毛细血管/肺动脉楔压3.监测组织氧供指标，重点观察动脉氧分压、动脉血氧饱和度、血红蛋白水平以及心输出量4.监测呼吸衰竭的症状，重点关注动脉氧分压下降、动脉二氧化碳分压升高、呼吸肌无力的患者5.监

50、测实验室指标，重点关注白细胞分类、凝血情况、动脉血气、血乳酸水平、血培养结果6.监测血流动力学、尿量的同时，快速补液扩容，观察扩容后血压、心率、尿量情况7.监测应用血管活性药、利尿药、抗心律失常药物的反应及效果1.评估患者活动能力，采取舒适、符合病情需要的体位2.实施机械通气、肠内营养的患者抬高床头30 45，预防误吸3.评估治疗体位的有效性，保持肢体的功能位置4.根据患者需要变换体位，观察局部受压皮肤的血运及完整性5.采取治疗体位者，监测改变体位后的生命体征变化体位排泄1.监测实验室检验指标：血清白蛋白、总蛋白、红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、肌酐、尿素氮2.评估患者食欲及影响食欲的因素3.评估

51、营养支持的方法4.监测肠内营养患者肠道耐受症状，重点关注恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘情况，监测胃残留量5.监测实施肠外营养患者的血糖水平、高渗性非酮性昏迷等代谢并发症和管道相关感染并发症，监测体液和电解质水平营养清洁与舒适1.口腔护理A.评估口腔粘膜、湿润度、分泌物、口腔异味及pH值等情况B.选择合适的口腔护理液和合适的口腔护理方法C.对留置人工气道患者，防止口腔护理过程中意外脱管2.皮肤护理A.评估皮肤弹性，水肿/干燥，皮肤颜色、温度、清洁度B.评估皮肤完整性、落实预防压疮护理措施C.存在高危压疮风险的患者，纳入重点交班内容，持续动态评估及调整护理措施D.密切监测患者移动、活动能力、监

52、测皮肤有无、肿、破损，定时翻身拍背。保持皮肤干洁、身体无异味1.监测尿量、颜色和尿比重2.监测液体出入平衡3.监测实验室检查，重点关注血清肌酐、血清尿素氮、血尿酸水平4.监测使用利尿剂、脱水剂治疗的效果，重点关注患者血钾、血钠支持生理功能护理接A内环境管理A排泄清洁与舒适1.评估患者恶性心律失常、电解质失衡，重点关注引起电解质失衡的风险因素，关注实验室危急值报告2.评估患者误吸、气道梗阻的风险因素，关注实施肠内营养的体位、腹部情况、胃残留量。气管插管拔管后喉鸣音、呼吸情况等3.评估患者管道意外脱出、坠床的风险，关注躁动、不合作、镇静效果欠佳的患者，做好保护性预防约束措施4.评估患者深静脉血栓形

53、成的风险因素，重点关注卧床、被动体位、大手术后、机械通气患者5.预防医院内感染的发生，落实呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、尿管相关性感染预防与控制集束化措施6.制定患者个性化护理计划7.病区建立危重患者风险管理应急预案1.评估留置管道的位置、管道引流的目的、作用及存在的风险2.评估管道体外外露长度、管道置入深度，标识清晰3.评估管道固定的可靠性4.评估患者意识、心理状态、合作程度、是否有镇静镇痛5.保持管道通畅，观察引流量、引流液的性质6.采取预防非计划行拔管措施，必要时联合使用药物和物理约束A【口服给药操作流程图】评估患者操作流程药物准备1.评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及

54、体位2.评估患者的服药能力及给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给药1.检查药品质量，保证药品在有效期内2.双人核对，保证药品与服药单一致，核对内容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量1.护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服药单、温开水等至患者床边2.使用两种以上的身份识别方式，双人核对患者信息，并邀请患者或家属参与核对3.告知患者服药的目的及注意事项4.解答患者或家属有关服药的疑问5.对于因手术、检查等暂时不服药者，待患者返回病房或可疑服药时才发药给患者，并做好交接班发药要点说明记录1.协助患者取舒适体位服药2.自理能力

55、完好的患者，让其自行服用药品，护士确认患者服药后方可离开3.对于危重患者及不能自行服药的患者，护士应喂服；鼻饲的患者将药品碾碎，从胃管注入4.告知患者药品的服用方法（1）健胃药宜饭前服用，助消化药及对胃黏膜有刺激性的药品宜在饭后服用，催眠药在睡前服用，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用（2）缓释片、肠溶片、胶囊应整片吞服，不宜嚼碎服用（3）对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿（4）对呼吸道粘膜起安抚作用的药物，服用后不宜立即饮水（5）服用磺胺类药物的患者，告知患者服药后多饮水（6）服用强心甙类药品，需要监测患者的心率、节律，脉率低于每分钟60次或节律不齐时，应暂停服用，

56、并告知医生5.患者服药后，护士再次核对并在医嘱单或服药单签名确认协助患者服药记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施【静脉输液管理流程图】护士资质要求操作流程输液物品管理必须具备有静脉治疗专业知识和技能的注册护士；执行PICC穿刺者，应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书进行输液治疗时必须使用医院主管部门准入的药品、消毒剂、无菌输液器具，定期检查其质量及有效期，如发现质量有问题、有效期和批号不符合要求、标签不清者，不得使用1.静脉输液医嘱必须是具有资质的医生开具，护士执行医嘱前，须经双人核对，确认医嘱无误后方可执行2.护士发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生

57、提出；必要时向科室负责人报告3.非急救情况下，护士不执行口头医嘱，如危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，医生确认后方可执行，保留安瓿，事后请医生及时补开医嘱核对医嘱要点说明输液操作管理1.药物配置应在静脉药物配置中心配置。如无药物配置中心，配药室环境应整洁、干净、符合无菌操作要求，细胞毒性药物及抗生素应在生物安全柜内配置，配置人员要做好职业防护2.配药者必须掌握常用药物的配伍禁忌，配药时严格执行查对制度，遵循无菌操作原则3.药物配送人员与病房护士交接时，应做好核对工作药物配置1.评估患者病情、药物性质及穿刺部位皮肤、血管2.输液工具的选择：根据患者病情、药物性质、治疗持续时间

58、、可获得护理支持的资源来选择合适的输液工具3.严格执行查对制度和消毒隔离制度，正确执行手卫生，遵循无菌操作原则，仔细查对药物和输液用具的质量、有效期4.护士按技术规范执行穿刺部位的消毒及穿刺技术，穿刺结束后向患者交代注意事项。根据患者的病情和药物性质，合理安排输液顺序5.输液治疗产生的医疗垃圾按照国家医疗废物管理条例要求进行分类处理接A输液过程管理输液结局评价与质量持续改进1.输液结束，护士应评价输液治疗对患者的治疗效果2.收集输液过程中出现的与输液相关不良事件，如静脉炎、药物外渗、输液反应、导管相关性血流感染、用药错误等数据3.护士长定期组织护士讨论、分析输液不良事件发生的原因，制定整改措施

59、进行质量持续改进1.病情观察：护士应定时巡视，观察患者用药疗效及不良反应、患者体位是否舒适、生活上有无特殊需要；重视患者主诉，根据病人症状、体征判断输液反应类型2.穿刺部位观察：穿刺部位有无红、肿、热、痛、液体外渗、细菌感染、静脉炎和药物外渗引起的组织坏死等，发现异常情况应及时处理3.输液滴速监控：根据患者的年龄、病情、治疗要求和药物性质等合理调节滴速。若患者年龄、病情和治疗对输液速度要求较高，应用电子输液设备如输液泵，选择电子设备时，应保证设备的安全性能。加强输液巡视，观察输液滴速、发现异常情况及时处理4.输液液体观察：观察药液的余量、相邻二组液体有无配伍禁忌，更换液体后有无沉淀、浑浊等现象

60、，如出现上述现象应马上更换输液管5.输液通路观察：输注是否通畅，莫非氏滴管内的液面是否适宜，输液管有无受压或扭曲，输液管中有无松动或脱开等，发现问题及时处理6.留置中心静脉导管患者，每天应对导管及穿刺部位进行评估，输液前后应按技术规范要求冲封管、定期维护7.记录特殊药物的剂量及起止时间、药物疗效、输液出现的并发症及处理情况A【静脉输血管理流程图】医嘱查对操作流程配血标本采集医生开具输血医嘱及输血申请单后，护士进行双人核对医嘱、输血申请单、交叉配血单，确认医嘱及患者信息无误后方可执行1.采血前护士确认患者已签署输血治疗知情同意书2.两名护士将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至患者床边，当面核对