发热、精神状态改变和围手术期僵直

1、病例讨论之病例讨论之-发热、精神状态改变和围手术期僵直发热、精神状态改变和围手术期僵直u患者男性67岁，98kg，因在接受膝下截肢术(BKA)后出现了手术部位的感染而拟行右下肢的膝上截肢术（AKA）。u高血压病，慢性肾功能不全，外周血管疾病史，近期有肠胃出血史，吸烟史60包/年，近期出现震颤和痴呆。曾因对氯羟去甲安定过敏导致精神失常史。u术前实验室指标；hct；26.6%，scr1.51mg/dl。EKG提示窦性心律偶发室早。uMallampati气道分级为 III,甲亥距离大于4厘米,头颈活动度良好，牙齿不良。他有困难插管病史需要使用光导纤维支气管镜(FOB ), 但是没有其他的术中并发症病

2、人被送往手术室并且予常规监测，患者充分吸氧后静脉给予依托咪酯和顺式阿曲库铵，通过喉罩置入一光纤插管，一氧化二氮,七氟烷和芬太尼复合麻醉维持，术顺，待患者意识清醒肌松恢复并且自主呼吸下拔管。在13:30病人被送往恢复室。在14:50,对其进行右侧股神经和右坐骨神经阻滞以缓解术后疼痛。使用罗哌卡因注射并且在超声引导下放置导管，在接下来的几个小时,他因为恶心而接受了多个剂量的异丙嗪。他也开始逐渐变得越来越烦躁并且严重的寒战。在18:00，两个剂量的氟哌啶醇2.5毫克静脉注射和一个剂量的咪达唑仑2毫克静脉注射并未显著改善烦躁和寒战。在18:30，患者被发现有肌肉强直伴烦躁和寒战,在桡动脉放置动脉导管(

3、血气分析)，监测动脉血压为140/90mmHg，心率为106次每分，呼吸频率是在较高的20 次每分钟，鼻氧管吸氧2L/min下氧饱和度为96%，此时他的体温为99F,给予苯海拉明100毫克静脉注射，安定5毫克静脉注射，对乙酰氨基酚650毫克PR 。安定暂时减轻震颤。19:50 血气分析送检，呼吸急促，pC02提示有上升趋势，此时患者的温度是102.1F, 呼吸频率为36次/分钟，去除被褥，床边放一个冷风扇，开始静脉注射冷盐水。第三个血气分析显示持续的高碳酸血症和酸中毒。22:00左右，一次负荷剂量单曲林1 mg/kg 静脉注射，随之单曲林1 mg/kg/h静脉维持，患者在接受单曲林治疗后变得平

4、静虽然呼吸依然急促30次/分钟，决定给予气管插管以防呼吸衰竭，在静脉给予prop和罗库溴胺后顺利置入气管插管后转移至重症监护室。03:00患者BP210/100mmHg,HR120bpm,体温99.5F。拉贝洛尔10毫克静推，血气分析提示CO2正常，并且之后的血气分析都基本正常，在接受拉贝洛儿治疗后患者保持镇静并且到第二天上午清醒并拔除气管导管。经验总结经验总结恶性高热(MH)的发病机制恶性高热(MH)是一种罕见的药理遗传学疾病，通过一种常染色体显性遗传方式。诱发因素骨骼肌中Ca2+超载ATP消耗增加钾钙逸出肌肉抽搐高热肌细胞膜通透性高代谢状态乳酸堆积酸中毒1诊断诊断原因不明的，意料之外的呼末

5、二氧化碳的升高原因不明的，意料之外的心动过速原因不明的，意料之外的氧耗增加2 2采取措施制止采取措施制止MHMH的过程的过程（a a）避免诱导药物,关掉喷雾器,用高新鲜气体流(氧气),使用一个新的清洁无重复吸入电路,换气过度。与静脉注射制剂如异丙酚维持麻醉,直到手术完成（b b）丹曲林;2 - 3毫克/公斤静脉注射,然后1毫克/公斤按需。（c c）积极进行身体降温,但避免血管收缩。把主动变暖设备主动冷却和静脉输液给冷,冷腹膜灌洗,体外热交换3 3监测监测心电图、Sp02 、etC02、有创动脉血压监测、核心和外围温度, 尿量和pH值,动脉血气,钾、红细胞比容、血小板、凝血指标,肌酸激酶(CK)

6、(峰值在12到24小时)MH急性期治疗1 1通知医生得到帮助。2迅速静脉注射丹曲林钠2.5毫克/公斤 (尽可能通过大静脉注射)3 3重碳酸盐的代谢性酸中毒；过度换气,碳酸氢钠。碱化尿液(目标尿量 3 mL / kg / h,尿液pH 7.0)4 4给病人降温，纯氧吸入。5 5心律失常:普鲁卡因胺、胺碘酮(避免使用钙通道阻滞剂,因为与丹曲林相互作用)6 6高钾血；碳酸氢钠,葡萄糖和胰岛素,氯化钙静推(如果在极端情况下)7 7弥散性血管内凝血:新鲜冷冻血浆、沉淀物、血小板8 8随访；呼末二氧化碳，电解质、血气,CK,血清肌红蛋白,核心温度、尿量和颜色,和凝血的监测。MH发病机制病因和病理临床表现救治原则遗传？基因？吸入麻醉药肌松药等家族史？吸入麻醉药等脱离相关药