(子肿)妊娠期高血压顺产病程记录

1、2018-11-1513:25首次病程记录病例特点：1. 青年女性，停经40周，发现血压高2周，不规律腹痛10+小时。2. 人工流产1次。平素月经规律，末次月经2018年02月08日，预产期2018年11月15日。孕期无早孕反应，有胎动感，定期孕检，2周前门诊查胎，血压140-150/90mmHg左右，尿蛋白（-）,经低盐饮食及休息后血压波动于140-150/90mmHg左右，孕晚期无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，现不规律腹痛，阴道少许流血，无阴道流液，自觉胎动正常。3体格检查：T36.5°CP78次/分R17次/分BP148/91mmHg,一般情况好，心肺未闻及异常，腹部膨隆，肝脾

2、未扪及，浮肿（+），肌腱反射（+）。产科检查：宫高36cm,腹围104cm,头先露，LOA,不规律宫缩，胎心音清，145次/分，律齐。内诊：宫颈管容受100%，质软，居中，S-2胎膜未破。估计胎儿体重3500g土。4. 辅助检查：2018-09-06肝肾功：大致正常；2018-11-02尿常规：尿蛋白（-）；2018-11-08B超：双顶径92mm，腹围350mm，一侧股骨长77mm。脐动脉S/D值为2.5。胎心率137bmp。羊水指数为90mm。5. 中医望、闻、切诊：形态正常，步履平稳，面色红润，语音清晰，气息正常，未初闻步及诊异断常：气味，舌淡红，苔薄白，脉滑。中医诊断：子肿肾虚证西医诊

3、断：1、妊娠期高血压2、40周妊娠G2P0A1L0LOA诊断依据1. 中医辨病辨证依据：患者素体肾虚，孕后精血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，关门不利，膀胱气化失司，水聚而从其类，泛溢而为水肿，舌淡红，苔薄白，脉滑为肾虚之征象2. 西医诊断依据：（1）既往体健。停经40周，发现血压高2周，不规律腹痛10+小时。（2）体格检查：T：36.5C，Bp：148/91mmHg，神志清，一般情况好，心肺未闻及异常，腹部膨隆，肝脾未扪及，浮肿（+），肌腱反射（+）。产科检查：宫高36cm,腹围104cm,头先露，LOA,不规律宫缩，胎心音清，145次/分，律齐。内诊：宫颈管容

4、受100%，质软，居中，S-2,胎膜未破。估计胎儿体重3500g土。（3）辅助检查：2018-09-06肝肾功：大致正常；2018-11-02尿常规：尿蛋白（-）；2018-11-08B超：双顶径92mm，腹围350mm，一侧股骨长77mm。脐动脉S/D值为2.5。胎心率137bmp。羊水指数为90mm。鉴别诊断1. 中医鉴别诊断：（1）子肿之气滞：肢体肿胀，始于两足，渐延至腿，皮色不变，随按随起，胸闷胁胀，头晕胀痛，苔薄腻，脉弦滑。（2）子满：妊娠5-6月后出现腹大异常，胸膈满闷，甚则遍身俱肿，喘息不得卧者。2. 西医鉴别诊断：（1）妊娠合并慢性高血压：孕妇孕前即有高血压病史，而该患者孕早期

5、血压正常，故可排除之。（2）妊娠合并肾炎：孕前有急慢性肾炎病史，孕前浮肿，孕后逐渐加重，浮肿首先发于眼睑，24小时蛋白尿±0.5g,尿中有各种管型或红白细胞，血中尿素氮升高。诊疗计划：1. 产科护理常规，二级护理，低盐饮食,监测血压。2. 监测胎动、胎心。3. 改善胎儿宫内环境：左侧卧位，吸氧30分钟3次/日。4. 中医调护：避风寒，慎起居，畅情志，调饮食，适劳逸。5. 患者现40周妊娠，宫缩不规律，血压控制尚可，向患者及家属交代病情，建议终止妊娠，表示理解，要求经阴分娩。妊娠期高血压经阴试产有可能出现子痫、胎盘早剥、脑血管意外、胎儿窘迫、肾衰及胎死宫内等风险。若有异常则即刻剖宫产终

6、止妊娠。6. 副主任医师查过患者，同意以上诊断及处理。2018-11-1608:39主治医师查房记录患者现40+1周妊娠，不规律下腹坠痛，无阴道流血、流液，自觉胎动正常，纳可，眠差，二便调。查体：BP150/90mmHg,般情况好，心肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，宫缩不规律，胎心音清，140次/分，律齐，肝脾未扪及，浮肿（+）。主治医师查房分析：依据病史、体征及辅助检查，同意目前诊断：中医诊断：子肿（肾虚）；西医诊断：1.妊娠期高血压2.40+1周妊娠G2P0A1L0LOA。患者系妊娠期高血压，已足月，宜尽早终止妊娠，患者及家属要求试产，入院时宫颈评分7分，现宫缩不规律，夜间睡眠差，予地西泮10

7、mg静推以镇静并协调宫缩，再次向患者及家属交待：经阴试产有可能出现子痫、胎盘早剥、脑血管意外、胎儿窘迫、肾衰及胎死宫内等风险，其表示知情理解，注意监测血压，注意胎动及宫缩发动情况，必要时予缩宫素静滴加强宫缩。三级医师审核2018-11-1710:00副主任医师查房记录患者现40+2周妊娠，宫缩规律，无阴道流血、流液，自觉胎动正常，纳可，眠欠，二便调。查体：BP158/95mmHg，一般情况好，心肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，宫缩20/5-6，胎心音清，142次/分，律齐，肝脾未扪及，浮肿（+）。胎心监护：CST（-）。常规消毒内诊：宫颈容受100%，宫口容指松，质软，居中，S-1.5，胎膜未破。副主任医师查房分析：依据病史、体征及辅助检查，同意目前诊断：中医诊断：子