医疗保健-全民健保品质理监委员会报告

1、全民健保品質理監委員會報告臺灣腎臟醫學會臺灣腎臟醫學會2007當前台灣腎臟醫療之現況與問題ESRD人口之持續緩慢增加, 高危險羣 (老年人、 糖尿病等) 缺乏正確的腎臟保健觀念達陣慢性腎病治療目標的積極性不足都會區血液透析過度發展, 腹膜透析比率徧低側重透析醫療, 腎臟移植比率徧低國家主導之腎臟保健和腎病防治經費仍有所不足台灣腎臟醫學會 (2007)96年度門診透析服務品質保證保留款實施方案 （一）達成降低末期腎臟疾病發生率 (25%)（二）達成品質監測指標(35%)（三）推廣腹膜透析推廣獎勵計畫(10%) （四）推動Pre-ESRD及病人衛教方案(30%)台灣腎臟醫學會 (2007)（一）降

2、低末期腎臟疾病發生率 （二）達成品質監測指標（三）推廣腹膜透析推廣獎勵計畫（四）推動Pre-ESRD及病人衛教方案台灣腎臟醫學會 (2007)2005年度台灣地區透析(HD, PD)病患盛行個案數血液透析(HD)38,430人(92.2%)腹膜透析(PD)3,245人(7.8%)2005年底慢性腎衰竭 (ESRD) 病患人數 41,675人Prevalence rate 1,830 per million population台灣腎臟醫學會 (2007)2005年慢性腎衰竭 (ESRD) 新發生病患人數 9,194人血液透析(HD) 8,408人(91.5%)腹膜透析(PD)786人(8.6%

3、)2005年度台灣地區透析(HD, PD)病患新發個案數台灣腎臟醫學會 (2007) Incidence rate 404 per million population2005年每百萬人口末期腎衰竭之病患數2005年底慢性腎衰竭 (ESRD) 盛行病患人數 41,675人2005年慢性腎衰竭 (ESRD) 新發病患人數 9,194人PMP200015001000 500 0Prevalence Incidence台灣腎臟醫學會 (2007)2005年度透析新發個案原發病因台灣腎臟醫學會 (2007)2005年度透析盛行個案原發病因台灣腎臟醫學會 (2007)TSN Renal Registry

4、 19902004新發新發個案原發病因成因臺灣腎臟醫學會2007盛行個案原發病因台灣腎臟醫學會 (2007)2005年透析病患平均年齡盛行個案新發個案台灣腎臟醫學會 (2007)60.850.359.963.751.962.7Taiwan: Incident rates year 2005台灣腎臟醫學會 (2007)發生率和盛行率發生率 (PMP) 2003 407 2004 405 2005 404盛行率 (PMP) 2003 1872 2004 1902 2005 1830 台灣腎臟醫學會 (2007)（一）降低末期腎臟疾病發生率 （二）達成品質監測指標（三）推廣腹膜透析推廣獎勵計畫（四）

5、推動Pre-ESRD及病人衛教方案台灣腎臟醫學會 (2007)95年血液透析病人季報告彙總項目結果血清白蛋白(Albumin3.5g/dl (BCG)或3.0g/dl (BCP) 3.5 (11.83%) 3.0 (11.42%)Kt/V 1.01.28%Hct 244.04%住院率 (100人月)4.29死亡率 (100人月)1y 1.141y 0.64廔管重建率 (100人月)0.43脫離率恢復 1.18%移植 0.61%臺灣腎臟醫學會200795年度門診透析醫療服務品質指標血液透析院所得分率 臺灣腎臟醫學會2007得分家數百分比9019740.6 80-8913327.470-79106

6、21.960-69224.550-59153.1 50122.5485100.0095年血液透析院所品質監測指標結果95年度各透析院所病患監測值達成率第一季 (465家)第二季 (467家)第三季 (471家)第四季 (477家)未達標準家數%未達標準家數%未達標準家數%未達標準家數%Albumin 3.0 g/dl 10% (25%)1741.46%1544.12%1748.57%1542.86%Albumin 3.5 g/dl 10% (25%)21751.18%22952.89%22050.46%19544.12%Hct 24 12% (10%)234.95%183.85%122.55%

7、193.98%Kt/V 1.0 (1.2) 5%367.74%132.78%194.03%275.66%(藍色括號內數字表示 97 年度品質監測指標擬修改之達成率)台灣腎臟醫學會 (2007)95年腹膜透析病人季報告彙總項目結果血清白蛋白(Albumin3.5g/dl (BCG)或3.0g/dl (BCP) 3.5 (22.23%) 3.0 (19.27%)Weekly Kt/V 1.715.13%Hct 2411.09%住院率 (100人月)5.52死亡率 (100人月)1y 0.611y 0.55腹膜炎發生率 (100人月)1.88脫離率恢復 0.35%移植 2.45%臺灣腎臟醫學會200

8、795年度門診透析醫療服務品質指標腹膜透析院所得分率 臺灣腎臟醫學會2007得分家數百分比90912.7 80-891419.770-792332.460-691014.150-5979.9 50811.371100.0095年腹膜透析品質監測指標結果95年度各透析院所病患監測值達成率第一季(63家)第二季(63家)第三季(63家)第四季(67家)未達標準家數%未達標準家數%未達標準家數%未達標準家數%Albumin 3.0 g/dl 15% (30%)660.00%457.14%5 71.43%3 37.50%Albumin 3.5 g/dl 15% (30%)4483.02%3766.07

9、%42 75.00%45 76.27%Weekly Kt/V 1.7 25 % (30%)1930.16%1826.87%Hct 24 20 % 1523.81%914.29%914.29%811.94%(藍色括號內數字表示 97 年度品質監測指標擬修改之達成率)台灣腎臟醫學會 (2007)建議97年度新增之品質監測指標增加 B 及 C 型肝炎轉陽率，達成率分別 10% (以年計算)，達成之院所可各別分 4 分 (年)。 台灣腎臟醫學會 (2007)B型及C型肝炎每年之第四季做一次, 97年度第一季擬加做一次以建立基本資料未來值得努力之方向推動優良透析院所認証訂定誘因方案獎勵急洗脫離, 增加脫

10、離率訂定誘因方案獎勵腎臟移植, 增加脫離率台灣腎臟醫學會 (2007)（一）降低末期腎臟疾病發生率 （二）達成品質監測指標（三）推廣腹膜透析推廣獎勵計畫（四）推動Pre-ESRD及病人衛教方案台灣腎臟醫學會 (2007)推廣腹膜透析腹膜透析獎勵方案: 品質保證保留款; 保障 追蹤處置費等放寬腹膜透析病人使用紅血球生成素，和透析藥水種類及袋數之門檻等台灣腎臟醫學會 (2007)腹膜透析(PD)742人 (8.7%)2004 年度台灣地區透析病患新發個案數台灣腎臟醫學會 (2006)血液透析(HD) 7,783人(91.3%)2005 年台灣門診透析病患盛行個案數血液透析(HD)43,766人(9

11、2.9%)腹膜透析(PD)3,338人 (7.1%)資料來源:94年度季報告資料2006 年台灣門診透析病患盛行個案數血液透析(HD)46,660人(92.2%)腹膜透析(PD)3,929人 (7.8%)資料來源:94年度季報告資料（一）降低末期腎臟疾病發生率 （二）達成品質監測指標（三）推廣腹膜透析推廣獎勵計畫（四）推動Pre-ESRD及病人衛教方案台灣腎臟醫學會 (2007)進行中的腎病防治改善方案推廣與建置慢性腎臟病保健輔導機構網 (國健局)Pre-ESRD 個案管理 (健保局) 慢性腎臟病高危險群篩檢 (健保局)台灣腎臟醫學會 (2007)未來腎病防治之建議廣泛宣導正確的護腎觀念，防堵

12、腎病發生篩檢學童、役男、產婦、成人及老人健檢腎功能異常者，轉介至腎臟科追蹤治療，訂定誘因方案獎勵優質照護加強慢性病 (糖尿病, 高血壓) 患者之療效管控及腎功能監測, 腎功能異常者納入管理, 轉介至腎臟科追蹤治療，訂定誘因方案獎勵優質照護台灣腎臟醫學會 (2007)慢性病人疾病有效管理草案 以照護週期概念，鼓勵早期轉介及提供完整性腎臟病照護，以減少後端透析醫療費用，並訂立整套式品質獎勵措施。台灣腎臟醫學會 (2007)有效管理慢性腎病建議方案-1Stage 3eGFR 30-59 ml/min當 eGFR 60 ml/min，鼓勵會診腎臟科醫 師，並協助病人接受腎臟科追蹤複診， 負責轉介之醫師

13、得申報提升照護品質獎勵。 (2) 每年eGFR下降速度5 ml/min 之患者， 負責轉介之醫師及負責主治之腎臟科醫師 得申報優良醫療品質獎勵。台灣腎臟醫學會 (2007)有效管理慢性腎病建議方案-2Stages 4-5eGFR 30 ml/min(1)當 eGFR 30 ml/min，鼓勵轉診腎臟科 醫師，接受CKD 和 pre-ESRD照護，(2)每年eGFR下降速度8 ml/min，且尚未達重大傷病申請長期透析絕對適應症標準之患者，負責主治之腎臟科醫師得申報優良醫療品質獎勵。台灣腎臟醫學會 (2007)有效管理慢性腎病建議方案-3Stages 5eGFR 15 ml/min第5期慢性腎病

14、(Stage5)：未經臨時導管緊急透析而進入長期透析之患者，負責主治之腎臟科醫師得申報優良醫療品質獎勵。台灣腎臟醫學會 (2007)有效管理慢性腎病建議方案-4【註1】為方便即時瞭解eGFR變動，建議 由健保局行文各醫療機鼓勵 (或強制) 以簡易版MDRD公式計算GFR，並將結果附加於血液 creatinine 報告之後。【註2】簡易版MDRD公式：186 x (血清肌酸酐值, mg/dL)-1.154 x (年齡, years)-0.203 x (若女性 0.742)台灣腎臟醫學會 (2007)總結2003-2005 我國末期腎病(ESRD)的發生率和盛行率的上升趨勢已減緩大部分接受HD和P

15、D治療的ESRD病人均能獲得優質的透析治療照護ESRD病人使用PD的比例緩步上升與國健局合作之慢性腎病保健輔導機構持續推廣建置中與健保局合作之慢性腎病篩檢及個案管理計畫擴大施行中, 研擬中的慢性腎病有效管理方案將可落實達陣治療目標, 進步降低ESRD的發生率台灣腎臟醫學會 (2007) 中央健康保險局96.06.29減少國人腎臟病發生率相關建議事項執行情形 預算編列及費用支出情形 全民健保Pre-ESRD預防性計畫及 執行情形 透析醫療品質相關業務執行狀況 支付標準調整情形 未來展望報告事項預算編列及費用支出情形93-95年預算編列情形單位：百萬93-95年申報醫療費用情形品質保證保留款95及

16、96年度醫療給付費用總額及其分配-門診透析部門95-96年品質保證保留款實施方案-分配情形 95、96年度品質保證保留款執行情形品質監測指標、降低 ESRD發生率、腹膜透析推廣獎勵計畫 95年度於95年2月公告實施96年度於95年11月公告實施之項目95年pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫95年3月與醫界研擬，經多次討論於95年9月底方達成共識，95年10月30日公告實施。96年pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫95年11月公告實施95年12月及96年2月分別修正支付標準規定，於96年3月修訂公告。全民健保pre-ESRD計畫執行情形全民健保pre-ESRD計畫-目標計畫目標：早期

17、發現對慢性腎臟病之高危險群進行健康管理，有效減少末期腎臟病之發生率病患為中心：結合跨專業跨領域的醫療團隊，建立以病患為中心的整體照護模式 提升照護品質降低發生率為最終目的全民健保pre-ESRD計畫-特性計畫特性： 針對慢性腎臟病之高危險群予以健康管理針對Stage 3、 4、 5個案予以整體照護 訂定參與院所之資格及收案、結案條件，提升照護品質訂定照護標準及目標，包括必須提供與教導適切的CKD衛教知識與資料外，並教導飲食營養及衛教 建立照護指標及定期監測，包括每季評估體重、腎功能等，院所對照顧滿1年者，提供年度評估資料，藉以評估照護品質，如有無完成衛教、總膽固醇與三酸甘油脂有無控制在200m

18、g/dl以下等 pre-ESRD計畫-照護對象（1）pre-ESRD計畫-照護對象（2）pre-ESRD計畫-支付規定pre-ESRD計畫-申報規定pre-ESRD計畫-申報情形（1）pre-ESRD計畫-申報情形（2）pre-ESRD計畫-預期效益促使慢性腎臟病患得到合宜之照護與有效利用醫療資源。 減緩慢性腎臟病病患進入尿毒症的時程。慢性腎臟病病患照護品質的資料更趨透明化，以充分掌握或分享，並能成為醫療院所臨床上進行品質改善的工具。於執行年度結束後，提出評估報告。 透析醫療品質相關執行狀況透析醫療品質相關業務執行狀況建立透析專業醫療品質監測機制透析專業醫療品質相關分析專案 修訂透析相關之醫療

19、費用審查注意事項 委託研訂腹膜透析臨床診療指引辦理透析院所別品質資訊公開作業。 與台灣腎臟醫學會合作研訂透析臨時植管及永久造管之適應症 。慢性腎衰竭重大傷病證明相關作業檢討建立透析專業醫療品質監測機制 公告門診透析病人及院所別專業醫療品質資訊檔案格式（95.4.24公告）透析院所每季定期提報病人資料至台灣腎臟醫學會。台灣腎臟醫學會每季定期提報院所別資料至本局。本局定期產製透析專業醫療服務品質季報並上網公布，目前已公布至95年第3季。透析院所別資料轉入DA系統供分局製作院所別報告卡進行資訊回饋及輔導管理。全民健康保險門診透析總額專業醫療服務品質指標血液透析全民健康保險門診透析總額專業醫療服務品質

20、指標腹膜透析透析專業醫療品質相關分析專案93年執行血液透析造管及植管情形統計分析台灣透析病患存活率分析各國腎臟移植案例數及移植率比較 93年執行血液透析造管及植管情形分析結果摘要依同一病人歸戶統計：93年執行血液透析造管及植管5次以上者有101人，約佔0.9，最多執行11次，有1人。分局別：5次以上以中區分局最高，佔0.45。層級別：5次以上以區域醫院最高，佔0.35。院所別：20之院所約90家，其照護病患有1年執行血液透析造管及植管達5次以上。醫師別：10之醫師約116人，其照護病患有1年執行血液透析造管及植管達5次以上。93年執行血液透析造管及植管情形分析後續處理方式函送本份分析資料提供本

21、局各分局參考，並請各分局針對有透析病患進行造管及植管5次以上之透析院所及醫師加強輔導。提供資料予台灣腎臟醫學會參考，進行透析院所輔導改善或繼續教育，以保障民眾就醫品質。公布於本局全球資訊網站中，提供民眾參考。台灣透析病患存活率分析資料來源：台灣-健保局醫審小組 美國-USRDS 2005 Annual Data Report 各國腎臟移植案例數及來源比較資料來源： OECD Health data 2005，國外為2002年資料，我國為2003年修訂透析相關之醫療費用審查注意事項 刪除腹膜透析藥水使用袋數限制，以確保病患醫療品質93年腹膜透析病人腹膜透析液(Dianeal)使用量分析刪除審查注

22、意事項中透析適應症之規定，以避免與慢性腎衰竭重大傷病證明之透析適應症產生出入。並已於95年6月29日中央健康保險局醫療服務審查委員會第6屆第5次會議確認通過。93年腹膜透析病人腹膜透析液(Dianeal)使用量分析備註：1.資料來源：93年門住診處方明細及醫令明細檔2.分析定義：(1)腹膜透析液(Dianeal)定義：為藥品之ATC碼為B05D。(2)申報CAPD者為醫令項目申報58011A 、58011B者。若同時申報CAPD及APD則歸為CAPD。(3)申報APD者為醫令項目申報58017B者。(4)天數計算以有申報藥品之月份日數加總計算。委託研訂腹膜透析臨床診療指引委託期間：93年12月

23、27日至94年12月26日委託單位：台灣腎臟醫學會楊五常副教授期末報告中原則上已按原委託研究計畫書所列之章節內容，研訂甚為完整的腹膜透析臨床診療指引。另建議指引完成後之利用，除寄發各腎臟專科醫師參考外，亦請研究者在考量資料收集可行性、臨床實用性及適當性等因素後，提出針對目前門診透析總額中腹膜透析醫療品質監測指標之增修建議內容。辦理透析院所別品質資訊公開作業 95年已公開6項血液透析：血清白蛋白、Hct、瘻管重建率腹膜透析：血清白蛋白、Hct、腹膜炎發生率96年預計公開4項業已於96年4月12日召開之門診透析總額聯合執行委員會第21次委員會議討論。血液透析：Kt/V平均值、脫離率腹膜透析：Kt/

24、V平均值、脫離率本局全球資訊網醫療資訊公開門診透析總額專業醫療服務整體報告http:/.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=818個別院所醫療資訊揭露http:/.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=859全民健康保險門診透析總額專業醫療服務品質指標個別院所訂定透析臨時植管及永久造管之適應症緣起：慢性腎衰竭重大傷病卡核發機制雖有初次可核發3個月之限制，但最終核准率仍為100。由健保資料來看，大部分透析病人皆已先進行透析造管及植管後才申請重大傷病卡，故由申請重大傷病

25、階段進行管控似乎已太晚。目的：請台灣腎臟醫學會協助研議訂定暫時性透析導管及永久性透析導管、初次植管及再次植管等適應症之審查規範由分局交腎臟科審查醫師依審查規範進行審查。結果：業已於96年3月12日健保審字第0960062072號令，修正西醫基層總額與醫院總額審查注意事項，並自中華民國96年4月1日生效。慢性腎衰竭重大傷病證明相關作業檢討檢討修訂核發慢性腎衰竭重大傷病證明之透析適應症95年5月3日以健保醫字第0950059563號函請台灣腎臟醫學會研議95年9月28日修訂慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表。申請慢性腎衰竭重大傷病證明之個案資料建檔管理 96年3月31日於本局資訊系統中新增維護畫面，將重大傷病附表資料建立資料庫，以利管理。後續並將持續於院所