急性心肌梗死的介入治疗学习教案

1、会计学1急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗第一页，编辑于星期二：三点 分。症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理延迟开展再灌注治疗心肌细胞死亡增多第1页/共35页第二页，编辑于星期二：三点 分。媒体参与对患者的媒体参与对患者的宣教宣教节约再灌注时节约再灌注时间的方法间的方法 拨打急救电话拨打急救电话后的紧急处理后的紧急处理更为重要更为重要MI 治疗委托同意书治疗委托同意书（选择）再灌注治疗方法（选择）再灌注治疗方法 5 分钟分钟 75次/年) 具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过200 次/年，并至少有36次为直接PCI术） 有心脏外科技术支持第11页/共3

2、5页第十二页，编辑于星期二：三点 分。从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在90分钟内。若发病超过3小时，首选PCI术。发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII第12页/共35页第十三页，编辑于星期二：三点 分。若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形时

3、，可考虑行直接PCI术：a. 严重的充血性心力衰竭b. 血液动力学或心脏电学不稳定c. 持续的（心肌）缺血症状第13页/共35页第十四页，编辑于星期二：三点 分。年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽救性PCI术。第14页/共35页第十五页，编辑于星期二：三点 分。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII IIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaII

4、aIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb IIIIIIIII年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。 若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性PCI术：a.血液动力学或心脏电学不稳定b.持续的（心肌）缺血症状第15页/共35页第十六页，编辑于星期二：三点 分。对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小时内或休克发生18小时内行直接PCI术。对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源

5、性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接PCI术。第16页/共35页第十七页，编辑于星期二：三点 分。心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构主动脉内球囊反搏术第17页/共35页第十八页，编辑于星期二：三点 分。心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍主动脉内球囊反搏术如果以下如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗

6、：条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构第18页/共35页第十九页，编辑于星期二：三点 分。心源性休克冠状动脉冠状动脉1-2 只血管病变只血管病变冠状动脉中度冠状动脉中度 3 只血管病变只血管病变冠状动脉重度冠状动脉重度 3 只血管病变只血管病变冠状动脉左主干病变冠状动脉左主干病变PCI 梗死梗死相关动脉相关动脉PCI 梗死相梗死相关动脉关动脉紧急紧急CABG术术择期多血管择期多血管PCI术术择期择期 CABG术术不能实施手术休克

7、早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍心导管检查和冠状动脉造影主动脉内球囊反搏术如果以下如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3. 没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构第19页/共35页第二十页，编辑于星期二：三点 分。 若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行PCI术: 有反复发生心肌梗死的客观证据ST段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发/可诱发的心肌缺血症状心源性休克或心电活动不稳定第

8、20页/共35页第二十一页，编辑于星期二：三点 分。在左心室射血分数 0.40，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治疗。传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术。第21页/共35页第二十二页，编辑于星期二：三点 分。第22页/共35页第二十三页，编辑于星期二：三点 分。死亡与心肌梗死的发生率死亡与心肌梗死的发生率 (%) + 2.4%Camenzind E, ESC 2006n=870n=878第23页/共35页第二十四页，编

9、辑于星期二：三点 分。ESC 2007第24页/共35页第二十五页，编辑于星期二：三点 分。第25页/共35页第二十六页，编辑于星期二：三点 分。Presented at ACC 2006Y主要研究终点: Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.Y次要研究终点: In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac eventCypher 雷帕霉素药物洗脱支架n=35

10、5裸金属支架裸金属支架n=357入选入选712例急性心肌梗死患者例急性心肌梗死患者 (持续性胸痛合并持续性胸痛合并ST段上抬段上抬) 发作时间发作时间 12h, 罪犯病变适合支架罪犯病变适合支架 随机研究, 22%女性, 平均年龄59岁, 平均随访时间1年71% 患者接受Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 时间=60分钟药物治疗:阿司匹林 (100mg)氯吡格雷 (300mg负荷量，75 mg/天服用六个月)心导管经皮冠脉介入治疗心导管经皮冠脉介入治疗第26页/共35页第二十七页，编辑于星期二：三点 分。Spaulding C,

11、et al. ACC 2006, Oral Presentation*主要终点定义为：靶血管血运重建、 再发心梗或靶血管相关心源性死亡死亡、再发心梗或TLR主要终点*P=0.004P0.001P0.001P0.0001第27页/共35页第二十八页，编辑于星期二：三点 分。N=21,019 PCI Patientsin MassachusettsApril 1, 2003 - September 30, 2004Complete 2-year follow-up12,565 non-MI PCI patientsN=8,454 MI Patients (40%) N=7,696 Patients

12、 575 non-residents excluded183 administrative files not linkableN=3,200 BMS Only Patients N=4,016 DES Only Patients 28% PES72% SES480 patients with both stenttypes excludedL. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.第28页/共35页第二十九页，编辑于星期二：三点 分。BMSDESTime after initial procedure (days)累计发生率(%)死亡死亡01803657303

13、02010030BMSDESTime after initial procedure (days)累计发生率(%)再发心梗再发心梗0180365730302010030累计发生率(%)血管形成术血管形成术0180365730302010030Time after initial procedure (days)累计发生率(%)靶血管血运重建靶血管血运重建0180365730302010030Time after initial procedure (days)L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i第29页/共35页第三十页，编辑于星期二：三点 分。BMS组患

14、者L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.第30页/共35页第三十一页，编辑于星期二：三点 分。第31页/共35页第三十二页，编辑于星期二：三点 分。第32页/共35页第三十三页，编辑于星期二：三点 分。药物起始药物治疗PCI治疗期间已接受起始 未接受起始药物治疗 药物治疗 PCI后出院时 阿司匹林阿司匹林162-325mg非肠溶性，口非肠溶性，口服或咀嚼服或咀嚼无添加治疗无添加治疗162-325mg非非肠溶性，口服或肠溶性，口服或咀嚼咀嚼对于对于BMS植入者，植入者，162-325mg每日维持至少一月，每日维持至少一月，对对SES植入者，术后维持植入者，术后

15、维持3月，对月，对pES植入者，维持植入者，维持6月在此之后，阿司匹林应月在此之后，阿司匹林应维持在维持在75-162mg/日日对于对于BMS植入者，植入者，162-325mg每日维持至少一月，每日维持至少一月，对对SES植入者，术后维持植入者，术后维持3月，对月，对pES植入者，维持植入者，维持6月在此之后，阿司匹林应月在此之后，阿司匹林应维持在维持在75-162mg/日日氯吡格雷氯吡格雷 负荷剂量负荷剂量300mg日口服日口服维持剂量维持剂量75mg日口服日口服 对于前期已接受对于前期已接受300mg负荷剂负荷剂量的量的300mg/日口服患者，可日口服患者，可再给予再给予300mg的次级负

16、荷剂量的次级负荷剂量300-600mg/日日口服口服对对BMS患者，患者，75mg/日至少日至少维持一月，最好维持一年维持一月，最好维持一年; 对对DES患者，患者，75mg/日至少日至少维持一年（无出血高危者）维持一年（无出血高危者）对对BMS患者，患者，75mg/日至少日至少维持一月，最好维持一年维持一月，最好维持一年; 对对DES患者，患者，75mg/日至少日至少维持一年（无出血高危者）维持一年（无出血高危者）UFH负荷剂量负荷剂量60u/kg(最大最大4000u)快速推注快速推注维持剂量维持剂量12u/kg/h静注静注（最大剂量（最大剂量1000u/h)以以维持维持APTT为正常为正常1.5-2倍（约为倍（约为50-70s）静注静注GP IIb/IIIa: ACT时间时间200s（使用（使用UFH）未静注）未静注GP IIb/IIIa:ACT时间时间250-300s(HemoTec装置），装置），300-350s(Hemochron装装置）（使用置）（使用UFH）静注静注GP IIb/IIIa:60-70u/kgUFH未静注未静注GP IIb/IIIa:100-140u/kgUFH无添加治疗无添加治疗Tirofiban替罗非班替罗非班负荷剂量负荷剂量0.4mcg/k