急性胰腺炎液体复苏学习教案

1、会计学1急性胰腺炎液体急性胰腺炎液体(yt)复苏复苏第一页，共40页。此处插入(ch r)CT图片第二页，共40页。7/7/2022第三页，共40页。7/7/2022 腹部腹部CT提示：提示：1、胰腺肿胀，实质、胰腺肿胀，实质(shzh)密度稍减低，胰周密度稍减低，胰周明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜明显渗出，周围脂肪间隙模糊，腹盆腔少量积液，双侧肾前筋膜、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。、侧锥筋膜增厚，临近胃十二指肠管壁稍肿，提示急性胰腺炎。2、胆囊内胆汁粘稠。、胆囊内胆汁粘稠。第四页，共40页。 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）病情进展

2、快、并发症多、病死率高，）病情进展快、并发症多、病死率高，早期恰当处理可有效改善其病程进展，减少器官早期恰当处理可有效改善其病程进展，减少器官(qgun)功能障碍功能障碍综合征（综合征（MODS）的发生，发病）的发生，发病72小时内液体复苏直接影响患者的小时内液体复苏直接影响患者的转归。转归。Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:21302134.

3、Ranson JH,Rifkind KM,Rose D,et al.osePrognicrol signs and the role poerative management in acute pancreatitis J.Surg Gynecol Obster.1974,136:68-81.第五页，共40页。7/7/2022 血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏血流动力学变化是重要的生理病理改变，故早期的液体复苏(f (f s)s)对于患者的救治至关重要。对于患者的救治至关重要。急性胰腺炎早期的急性胰腺炎早期的液体丢失液体丢失血容量血容量明显不足明显不足第三第三间隙间隙炎性介

4、质炎性介质释放释放AP毛细血管(mo x xu un) 通透性增加第六页，共40页。7/7/2022第七页，共40页。7/7/2022第八页，共40页。7/7/2022第九页，共40页。7/7/2022第十页，共40页。7/7/2022晶体晶体(jngt)液液胶体胶体(jio t)液液林格氏液林格氏液生理盐水生理盐水白蛋白白蛋白明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体5% GS血及血制品血及血制品全血全血红细胞红细胞血浆血浆第十一页，共40页。第十二页，共40页。7/7/2022第十三页，共40页。7/7/2022 Clinical Gastroentero

5、logy and Hepatology 上的一篇(y pin)关于减少急性胰腺炎患者全身炎症，究竟使用LR还是NS？2 文章设计了一个随机对照试验，把从2009-5至2010-2 新英格兰医院的40名患者，患者接受 评价方法：BECHIEN U. WU,JAMES Q,et.HWANGLactated Ringers Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis，CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 201

6、1;9:710-717.第十四页，共40页。7/7/2022 SIRS相关相关(xinggun)指标（指标（2 of the following criteria within 4 hours）Pulse90 beats/min；Respirations 20/min or PaCO2 32mmHg；Temperature 36 or 38；White blood cell count 4000cells/mm3 or 12000 cells/mm3 or 10% bands；CRP level at 24 hours.第十五页，共40页。7/7/2022第十六页，共40页。7/7/2022

7、急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐急性胰腺炎患者，使用乳酸钠林格氏液比使用生理盐水能更有效减轻全身水能更有效减轻全身(qun shn)炎症。炎症。ICU转移坏死感染器官衰竭 呼吸 休克 肾衰死亡第十七页，共40页。7/7/2022第十八页，共40页。7/7/2022第十九页，共40页。7/7/2022Mao EQ, Fei J, Peng YB et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatiti

8、s. Chin Med J (Engl) 2010; 123:163944. Patients assigned to the aggressive treatment arm received greater fluids compared with the more conservative treatment group (mean 4.8 vs. 3.8 L, respectively, P = 0.005). （分组：（分组：4.8L vs 3.8L） However, patients in the aggressive treatment group experienced gr

9、eater frequency of sepsis（脓毒症）（脓毒症） and higher mortality（死亡率）（死亡率） during hospitalization. Although this study s findings suffers from a lack of generalizability related to variations in standard practice from the United States and European countries, the data reflect growing concerns raised over th

10、e potential hazards of excessive fluid resuscitation. （目前缺乏（目前缺乏(quf)欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。）欧美国家的普遍标准，过度补液的潜在风险高。） Patients who received 4 L of fluid during the first 24 h of hospitalization were noted to have increased frequency of respiratory complications in a retrospective cohort study from Swede

11、n. （瑞典（瑞典1项回顾性队列项回顾性队列(duli)研究：前研究：前24h 液体液体4L，呼吸系统并发症增多。），呼吸系统并发症增多。）Eckerwall G, Olin H, Andersson B et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006;25:497504.第二十页，共40页。7/7/2022Enrique de

12、-Madaria, MD, Gema Soler-Sala, Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis: A Prospective Cohort Study, TheAmerican Journal of GASTROENTEROLOGY,1843-1850. Enrique de-Madaria等做的一项前瞻性队列研究，共等做的一项前瞻性队列研究，共247名名胰腺炎患者，根据起病胰腺炎患者，根据起病24小时小时(xiosh)的总共输液量，分别纳入的总共输液量，分别纳入三个组，三个组，A组组3.1L，B

13、组：组：3.1-4.1L，C组：组：4.1L。器官衰竭第二十一页，共40页。7/7/2022坏死急性胰液积聚 第二十二页，共40页。7/7/2022第二十三页，共40页。7/7/2022第二十四页，共40页。7/7/2022第二十五页，共40页。7/7/2022第二十六页，共40页。7/7/2022胰腺(yxin)出血坏死、大量渗出体液(ty)丢失于第三间隙血容量(rngling)锐减BP，肾滤过压肾脏缺血肾脏衰竭少尿、无尿、肌酐持续上升胰酶蛋白分解物（肾毒性物质）肾脏机能障碍严重感染血液高凝状态肾小管急性受损第二十七页，共40页。7/7/2022 重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电

14、解质紊重症急性胰腺炎肾功能损伤多为肾前性因素，如电解质紊乱、急性循环衰竭、休克等；乱、急性循环衰竭、休克等； 重症急性胰腺炎时重症急性胰腺炎时,由于渗出量很大由于渗出量很大, 对于血浆及人血白蛋对于血浆及人血白蛋白等胶体白等胶体(jio t)需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到需要量大，补充血容量的指标应使尿量达到 50mL/h 。第二十八页，共40页。第二十九页，共40页。第三十页，共40页。7/7/2022第三十一页，共40页。卧床休息；卧床休息； CRRT治疗治疗(zhlio)；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；维持水平衡；处理高钾血症及代谢性酸中毒；预防感染；预防感染；营养支持

15、；营养支持；第三十二页，共40页。7/7/2022第三十三页，共40页。全身炎症（全身炎症（SIRSSIRS）第三十四页，共40页。7/7/2022早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极积极(jj)(jj)补充液体恢复容量，保证组织灌注补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症目标：是指在诊断严重脓毒症( (脓毒症休克脓毒症休克) ) 后最初后最初6 6小时小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡。导向：在血流动力学监测下指导的液体复苏导向：在血流动力学监测

16、下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施。治疗：液体复苏采取的措施。 PS PS：严重脓毒症和：严重脓毒症和( (或或) )脓毒症休克患者经补液脓毒症休克患者经补液202040ml40mlkgkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高酸升高(4mmol/L)(4mmol/L)，即开始进行，即开始进行EGDTEGDT。EGDT (early goal-directed therapy ) 早期目标早期目标(mbio)导向治疗导向治疗第三十五页，共40页。7/7/2022Emanuel Alvers,M.D,et. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic