肾脏替代治疗的护理化.

1、肾脏替代治疗肾脏替代治疗的护理的护理 冯倩倩冯倩倩 2016年年8月月深州市医院深州市医院ICUu定义定义 u原理原理 u适应症适应症 u常用模式常用模式u抗凝方式抗凝方式u置换液置换液 u并发症并发症 u护理监测 u报警处理u英文简译u采血说明u置管的护理uHP操作流程目录目录 通过体外循环血液净化方式，连续，缓慢的清除水、溶质（以替代肾脏功能），综合的清除炎性介质，调节内环境置换组织间隙液的一种血液净化治疗技术。 Continuous 连续性 Renal 肾/ 肾功能 Replacement 替代 Therapy 治疗 连续性肾替代治疗-CRRT 床旁血液滤过Continue blood

2、purification（CBP)是清除体内水分和溶质的技术的总称， 模仿人的肾脏功能，生理性、温和的、维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡，减少脏器的工作压力，为身体机能恢复创做有利条件，保护器官已免受进一步的损害。常用方法包括：肾脏替代治疗、 血液灌流hemoperfusion （HP)、 免疫吸附、血浆置换等。血液净化血液净化Ultrafiltration UF-清除水原理（分子转运机制）原理（分子转运机制）溶质从较溶质从较高高浓浓度度区区域域扩扩散散/ /移移动动到到较较低度低度区区域域小分子物质：尿素氮，肌酐，糖，电解质，小分子物质：

3、尿素氮，肌酐，糖，电解质， 水。水。 Diffusion-主要清除小分子物质原理（分子转运机制）原理（分子转运机制）溶质随溶质随水流移水流移动，清除物质（中分子）：细胞因动，清除物质（中分子）：细胞因子，炎性介质，化学药物，胆红素，维生素，尿子，炎性介质，化学药物，胆红素，维生素，尿素氮，肌酐，糖，电解质，水。素氮，肌酐，糖，电解质，水。Convection-主要清除中分子物质原理（分子转运机制）原理（分子转运机制）血液灌流清除物质：内毒素，细胞因子，血液灌流清除物质：内毒素，细胞因子，炎性介质炎性介质-大分子物质，大分子物质，化学药物，胆红素，维生素及尿素氮，化学药物，胆红素，维生素及尿素氮

4、，肌酐，糖小分子物质。肌酐，糖小分子物质。一、严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，致病性介质危及生命 二、容量负荷过多：维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者， 合并充血性心力衰竭、急性肺水肿，少尿而又需要大量补液， 慢性水肿，如腹水、肾性水肿 三、清除溶质：急性肾衰伴有心血管功能障碍，脑水肿， 高分解代谢 ，合并症 四、酸碱和电解质紊乱：高或低钠血症，高或低钾血症 五、非肾脏疾病：SIRS、ARDS、MODS、 急性坏死性胰腺炎，挤压综合征、心肺旁路、药物或毒物中毒、 肝性脑病 ，降温、复温。CBP无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用慎用。1、无法建立合适的血管通路2、严重的凝血功能障碍。3、严

5、重的活动性出血，特别是颅内出血。 患者出血方面的考虑：近48小时内曾发生 大出血，手术后24小时内， 部分凝血活酶时间（APTT）大于60S 或血小板计数小于60连续性静脉静脉血液滤过 CVVH continuous venovenous hemofiltration连续性静脉静脉血液透析 CVVHDcontinuous venovenous hemodialysis 连续性静脉静脉血液透析滤过CVVHDFcontinuous venovenous hemodiafiltration缓慢连续性超滤SCUFslow continuous ultrafiltrationCBP常用模常用模式式SCU

6、FCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液（超滤液）泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质清除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子抗凝抗凝 常规应用肝素抗凝法首剂量10003000U，经动脉管路，此后 515U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍左右CVVH：2只肝素+0.9%盐水36ml =40ml（负荷量：3.2ml至8ml)维持量（60KG患者）：0.5至1mlHP：0.5支肝素+0.9%盐水49ml以1020ml/h泵入。 置换液2L/h配枸橼酸（青山牌）200ml/h不加SB每2小时滤

7、器静脉端采血一次，检测游离钙离子浓度维持在0.20.4mmol/L概念：滤过液中溶质浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分根据治疗目标作个体化调节：电解质，碱基碱基常用：碳酸氢盐，乳酸盐，醋酸盐碳酸氢钠应单独加入，避免与钙、镁形成沉淀,碳酸氢盐直接提供HCO3-，HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，(两者也不能从同一静脉通路输注) 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 125ml/h125ml/h氯化钾氯化钾 根据体内钾情况根据体内钾情况青山置换液青山置换液 2000ml/h2000ml/hl血流动力学

8、不稳定l电解质紊乱l导管导致的感染l血栓-栓塞事件（凝血）l出血（管路断开、抗凝血剂）l不必要的病人液体清除/增加l生物相容性和过敏反应l低温l营养丢失病情观察抗凝管理血管通路的护理液体管理报警的处理生命体征的监护病情观察病情观察出血的预防和监测预防感染体温的观察理心理护理处基础护理血糖、血气、电解质检测每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握入入量量治疗量饮食总入量4000 04000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000m

9、l1300ml=2700ml 保持合适的静脉壶血液平面避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血固定，防止扭曲、污染、渗血保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会Prisma 系

10、统具有自动的液体系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预并掌握机器常见报警识别、预防和排除对防和排除对CRRTCRRT治疗的持续治疗的持续进行非常重要进行非常重要动脉压动脉压-50 to 150滤器压滤器压+100 to 250废液压废液压 +50 to -150静脉压静脉压+50 to 150动脉压（动脉压（PA）静脉压（静脉压（PV）滤器前压滤器前压（PBF）废液压（废液压（PF）跨膜压（跨膜压（TMP）机器上显示机器上显示的英文表

11、示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义定义血泵前的压血泵前的压力力血液流回体血液流回体内的压力内的压力滤器前体外滤器前体外循环最高处循环最高处的压力的压力超滤液泵所超滤液泵所产生的压力产生的压力滤器完成滤器完成目前设定目前设定超滤率的超滤率的压力压力监测意义监测意义 各监测值不在正常范围内时需要进行干预各监测值不在正常范围内时需要进行干预绿绿灯亮灯亮 机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断体外循环的

12、中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄黄灯亮灯亮常见机器报警有：空气报警空气报警动脉压报警动脉压报警滤器前压报警滤器前压报警静脉压高报警静脉压高报警静脉压低报警静脉压低报警跨膜压报警跨膜压报警漏血报警漏血报警平衡报警平衡报警空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡4、检查血管通路，监测血压动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态 1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压滤器前

13、压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 3、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、血泵速度太慢或压力报警限太高3、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、改变泵速，调整压力报警限3、更换压力传感器跨膜压报警1、滤器凝血 2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量漏血报警1、滤器破膜2、血滤器与管道连接不紧密 3、漏血探测

14、器有脏物沉积4、探测器故障1、更换滤器，更换管路2、正确连接管路，连接紧密3、用酒精擦拭壶表面及探测器4、更换探测器平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜 2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位 3、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2、检查是否触及机器周围部位3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态Blood flow 血流速Substituate 置换液Dialysos 透析液Heparin肝素Bolus 大丸剂（单次给药）Pressure压力Arterial动脉的Venous静脉的Treatment治疗 preparation预

15、备 准备Parameter参数 系数 参量Volume量Key 键Scale天平UF 超滤Arterial动脉的Venae静脉的TMP跨膜压Fil过滤/Filtr过滤液Filter 过滤器Air 空气Balance平衡/结算Change交换Pump泵Anticougulation抗凝剂Low / high 低/高Substituate置换液速度 Blood flow血流量Temperature 置换液温度 Ultratiltration超滤率 UF goal 超滤目标 Cont heparin adm 连续肝素用量Bay change置换液袋 blood flow Heparin administration更换肝素泵 Balance data 平衡数据（天平开关）suringe change更换注射器 Alarm limits menu 报警极限设置pressure graphics压力图表 sub bolus （All pressures ) 图形示压力 Events 事件Balance脱水量substitute